4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №06

ют препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента дезогестрел, диеногест и дроспиренон. Комбинация 35 мкг ЭЭ и 2 мг ципротерона ацетата обладает наибольшими антиандрогенными свойствами и используется для терапии угревой болезни.

йМНУОУ„Л˜ВТНЛВ Б‡·УОВ‚‡МЛfl

КГК обладают протективным действием относительно рака яичников, рака эндометрия и колоректального рака. Данный эффект сохраняется в течение 20 лет после окончания использования [15]. Комбинированные контрацептивы за счет антигонадотропного эффекта снижают относительный риск развития доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. При использовании препаратов в течение 2 лет наблюдается уменьшение риска рака яичников на 40%. Применение КГК на протяжении 8 лет и более снижает относительный риск развития рака яичников до 70%. Супрессия функциональной активности яичников зависит от состава препаратов. Монофазные контрацептивы предотвращают образование функциональных кист и в большей степени снижают риск доброкачественных новообразований яичников, чем фазные препараты. Снижение риска развития рака яичника наблюдается и у женщин с генетической предрасположенностью к данной патологии, например, при наличии мутации в гене BRCA 1 [16]. Женщины, применяющие КГК, имеют сниженный относительный риск рака эндометрия (0,5) по сравнению с теми, кто никогда не использовал гормональные контрацептивы [17]. КОК снижают смертность от рака эндометрия. В массивном популяционном исследовании, проведенном в Швеции, показано уменьшение риска рака эндометрия на 70% [19]. Данный протективный эффект сохраняется в течение более 15 лет после прекращения использования КГК. Учитывая, что рак эндометрия чаще развивается в пери- и постменопаузальном периоде, некоторые авторы предлагают с целью профилактики этого заболевания применять комбинированные контрацептивы женщинам в возрасте 40–45 лет (не менее 1 года).

ЗОЛflМЛВ М‡ ПЛМВ ‡О¸МЫ˛ ФОУЪМУТЪ¸ НУТЪМУИ ЪН‡МЛ

Использование КГК женщинами с гипогонадотропной или нормогонадотропной олигоаменореей может привести к повышению плотности костной массы [20]. Тем не менее не отмечено положительного эффекта применения препаратов данной группы у больных с anorexia nervosa [21].

С Ы„ЛВ ‚УБПУКМ˚В Ф ВЛПЫ˘ВТЪ‚‡

Получено небольшое количество данных о защитном действии КГК относительно ревматоидного артрита [22, 23].

кЛТНЛ

Выделяют установленные (доказанные) и возможные (вероятные) риски.

К установленным рискам при применении синтетических стероидных половых стероидов относятся тромбофилический и атерогенный эффекты, предрасполагающие к сосудистым осложнениям [1, 2, 26–28]. Метаболические эффекты КГК являются дозозависимыми, поэтому современные низко- и микродозированные препараты наиболее безопасны. Они практически не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен. Как правило, отсутствуют клинически значимые изменения в системе гемостаза, так как незначительное увеличение коагуляционной активности компенсируется ускорением фибринолиза. Повышение частоты венозного тромбоза и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы встречается в основном у женщин, относящихся к группе риска по развитию данной патологии, страдающих артериальной гипертензией, или с хронической никотиновой интоксикацией.

н УП·У˝П·УОЛ˜ВТНЛВ УТОУКМВМЛfl

Риск венозного тромбоза может увеличиваться в 5 раз при использовании КОК, но в абсолютных цифрах он крайне низок. Риск на 100 000 женщин/лет по сравнению с теми, кто не применяет КОК, принимающими КОК II–III поколения, и беременными составляет 5, 15, 25 и 60 соответственно [26]. Тем не менее крупное постмаркетинговое исследование (EURAS study) показало, что риск венозного тромбоза обычно недооценивается. Он составляет 44 на 100 000 женщин/лет у тех, кто не пользуется КОК, 291 на 100 000 женщин/лет при беременности и 90 в случае применения КОК вне зависимости от гестагена, входящего в состав препарата [25]. Возможно, это связано

сэпидемией ожирения в мире, повышением частоты диагностики венозного тромбоэмболизма (который может протекать бессимптомно), а также

стем, что женщины, применяющие КОК, обычно находятся под более тщательным медицинским контролем, что дает возможность своевременно выявлять осложнения. Наиболее высокий риск венозного тромбоэмболизма наблюдается в течение 1-го года применения КОК. Уже через несколько недель после прекращения приема препарата степень риска возвращается к исходной. В случае курения риск возрастает с увеличением количества сигарет, выкуриваемых за сутки. Если женщина в день употребляет 20 и более сигарет, риск возрастает в 2 раза.

Женщины, у которых в анамнезе уже был случай венозного тромбоэмболизма или имеющие тромбогенные мутации (фактор Лейдена или мутация гена протромбина), не должны

использовать КОК. У женщин с мутациями фактора Лейдена риск венозного тромбоэмболизма повышается в 35 раз [26]. Если у ближайших кровных родственников пациентки были случаи венозного тромбоэмболизма, отрицательные результаты скрининга на наличие тромбофилии не исключают наличие каких-либо тромбогенных мутаций. Степень риска применения КОК должна в данном случае оцениваться совместно с гематологом. Несмотря на все вышесказанное, рутинный скрининг на наличие тромбофилии до назначения КОК не является обязательным.

У женщин с ожирением (индекс массы тела не менее 30 кг/м2) риск венозного тромбоэмболизма в 3 раза выше по сравнению с лицами с нормальной массой тела. КГК недопустимо использовать у пациентов с индексом массы тела не менее 40 кг/м2.

аМТЫО¸Ъ

У женщин, применяющих КГК, в незначительной степени повышается риск ишемического инсульта. Риск геморрагического инсульта не превышает популяционный при условии, что женщина не курит и не страдает артериальной гипертензией. Риск ишемического инсульта у женщин 25–34 лет, не страдающих мигренью, крайне низок (5 на 100 000). Низкодозированные КОК повышают риск в 2 раза. Курение и артериальная гипертензия являются факторами риска как ишемического, так и геморрагического инсульта у женщин, использующих КОК. Наличие артериальной гипертензии повышает риск инсульта в 10–15 раз [27]. В случае курения частота инсульта возрастает в 2, инфаркта миокарда – в 3 раза [28]. Назначение КГК курящим женщинам в возрасте после 35 лет противопоказано.

ЗУБПУКМ˚В ЛТНЛ

До настоящего времени остается открытым вопрос о связи применения КГК и развития рака молочной железы и шейки матки.

к‡Н ПУОУ˜МУИ КВОВБ˚

Данные исследований частоты рака молочной железы среди женщин, применяющих КГК, противоречивы. Метаанализ контролируемых исследований показал, что степень риска рака молочной железы при применении КГК увеличивается на 24% [29]. Тем не менее недавно проведенное популяционное исследование не выявило повышения частоты рака молочной железы среди применяющих КОК. Если и существует связь применения КОК и повышенного риска развития рака молочной железы, то степень риска не зависит от длительности использования препаратов. Более того, степень риска возвращается к исходной через 10 лет после прекра-

щения применения КОК. Также не влияют на степень риска возраст начала применения КГК и тип гестагена [30, 32].

ê‡Í ¯ÂÈÍË Ï‡ÚÍË

Возможно, существует очень незначительное повышение риска заболевания раком шейки матки при использовании КОК, причем риск увеличивается с длительностью применения. В исследовании IARC установлено, что у женщин, применяющих КОК менее 5 лет, риск заболевания раком шейки матки не превышает популяционного [31, 33]. Результаты исследования RCGP, в которое вошли более 1 млн участниц, показали, что у женщин, применяющих КОК в течение 8 лет и более, существует очень небольшое повышение степени риска заболевания раком шейки матки (38 на 100 000 женщин/лет). Тем не менее эти данные могут быть недостоверными, так как исследуемые применяли высокодозированные КОК [34]. Всем применяющим КОК женщинам необходим рутинный скрининг рака шейки матки, но не чаще, чем остальным женщинам.

Ñ Û„ËÂ ËÒÍË

Возможно незначительное повышение риска появления гепатоцеллюлярной карциномы. Эстрогены и гестагены могут также способствовать появлению хлоазмы – пигментации на лице, которая может сохраняться и после прекращения приема препаратов.

ÉÂÒÚ‡„ÂÌÌ˚ ÍÓÌÚ ‡ˆÂÔÚË‚˚

Преимущество данной группы заключается в отсутствие в их составе эстрогенов, что ведет к минимальному влиянию на коагуляцию, липидный обмен и функцию печени. Их применение обосновано при гиперпластических процессах эндометрия, миоме матки.

Гестагенные контрацептивы являются методом выбора:

–при заболеваниях сердечно-сосу- дистой системы;

–при сахарном диабете с длительностью заболевания более 20 лет и/или наличием сосудистых осложнений;

–при курении;

–при мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

–при заболеваниях желчевыводящих путей;

–во время лактации;

–при наличии побочных эффектов, обусловленных эстрогенами.

Эта группа включает таблетированные прогестагенные контрацептивы (мини-пили, Чарозетта®), инъекционные (Депо-Провера®), внутриматочную гормональную рилизинг-систему (Мирена®). Препарат Чарозетта® является единственным в группе прогестагенсодержащих препаратов, содер-

жащим прогестаген III поколения – дезогестрел. Благодаря своей высокой селективности, 75 мкг дезогестрела, входящего в состав препарата Чарозетта®, обеспечивают стойкое подавление овуляции в 99% циклов.

К гестагенным контрацептивам относится также подкожный имплант – Импланон®, содержащий 68 мг этоногестрела, который обеспечивает надежную контрацепцию в течение 3 лет.

Основными побочными эффектами при применении гестагенных контрацептивов являются менструальные изменения – нарушение регулярности и длительности кровянистых выделений и аменорея. Эти проявления обусловлены постоянным воздействием прогестагенов на эндометрий, блокирующим его регенерацию и пролиферацию, а также обусловливающим образование сети новых сосудов эндометрия, повышением их ломкости и частоты разрывов. Однако адекватное консультирование перед назначением прогестагенной контрацепции значительно облегчает ведение этих пациенток, а преимущества прогестагенной контрацепции для женщин старшего репродуктивного и перименопаузального возраста значительно превышают неудобства, связанные с особенностями в первые месяцы приема, во время периода адаптации. Частота менструальных побочных эффектов зависит от применяемого препарата: она минимальна при приеме таблетированных прогестагенов и более значительна при использовании гормоновыделяющей внутриматочной системы (ВМС). Применение левоноргестрелсодержащей ВМС (ЛНГВМС) рекомендуется для женщин перименопаузального возраста, учитывая частоту обильных и нерегулярных менструаций в этом возрасте. Однако следует отметить, что при наличии проявлений гипоэстрогенемии КОК имеют безусловные преимущества в сравнении с прогестагенной контрацепцией.

Когда можно прекратить использование контрацепции:

•Для женщин моложе 50 лет контрацепция необходима в течение 2 лет после последней менструации.

•Для женщин старше 50 лет контрацепция необходима в течение 1 года после последней менструации.

Если пациентка использует гормональные методы контрацепции, могут возникнуть трудности в верификации наступления менопаузы. В такой ситуации можно перейти на использование негормональных методов. При отсутствии менструации в течение 12 мес после отмены гормональной контрацепции контрацепция может быть отменена. В случае использования CuВМС ее удаление производится не ранее чем через 12 мес после последней менструации.

Литература

1.Айламазян Э.К., Тарасова М.А., Ерофеева Л.В., Григорьева В.А. Комбинированные оральные контрацептивы и факторы риска заболеваний сердечнососудистой системы. Пробл. репрод. 1997; 3: 59–62.

2.Тарасова М.А., Кобилянская В.А. Факторы риска тромбофилии и атеросклероза: влияние возраста и приема эстроген-гестагенных контрацептивов. Журн. акуш. и женск. бол. 1999; 48 (3): 39–42.

3.Fraser I, McCarron G. Randomised trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991; 31: 66–70.

4.Flynn AM. Symptothermal and hormonal markers of potenttial fertility in climacteric women. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1987–9.

5.Gray RH. Biological and interactions in determinations of late fertility. J Biosoc Sci 1979; (Suppl). 6: 97–115.

6.Gray RH, Doyle PE. The epidemiology of contraception and fertility. Obstetrical epidemiology. Ed. by S.L.Barron et al. London, 1983; p. 25–60.

7.Guillebaud J. Contraception for women over 35 years of age. Br J Fam Plan 1992; 17: 115–8.

8.Metcalf MG, Donald RA, Livesey JH. Pituitary-ovarian function in normal women during the menopausal transition. Clin Endocrinol 1981; 14 (3): 245–55.

9.O'Reilly-Green C, Cohen WR. Pregnancy in women aged 40 and older. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 313–31.

10.Vessey M, Painter R, Mant J. Oral contraception and other factors in relation to hospital referral for menstrual problems without known underlying cause: findings in a large cohort study. Br J Fam Plann 1996; 22: 166–9.

11.Milman N, Kirchhoff M, Jorgensen T. Iron status markers, serum ferritin and haemoglobin in 1359 Danish women in relation to menstruation, hormonal contraception, parity and postmenopausal hormone treatment. Ann Hematol 1992; 65 (2): 96–102.

12.Lanes SF, Birmann B, Walker AM et al. Oral contraceptive type and functional ovarian cysts. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 956–61.

13.Holt VL, Daling JR, McKnight B et al. Functional ovarian cysts in relation to the use of monophasic and triphasic oral contaceptives. Obstet Gynecol 1992; 79: 529–33.

14.Westhoff C, Britton JA, Gammon MD et al. Oral contraceptive and benign ovarian tumors. Am J Epidemiol 2000; 152: 242–6.

15.Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans combined estrogen-progestogen contraceptives. Int Agency Res Cancer 2005; 91.

16.Whittemore AS, Balise RR, Pharouh PD et al. Oral contraceptive use and ovarian cancer risk among carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. Br J Cancer 2004; 91: 1911–5.

17.International Agency for Research in Cancer (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Hormonal contraception and post menopausal hormonal therapy. 1999; 72. Lyons: WHO IARC, 1999.

18.Weiderpass E, Adami HO, Baron JA et al. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control 1999; 10: 277–84.

19.Castelo-Branco C, Vicente JJ, Pons F et al. Bone mineral density in young, hypothalamic oligomenorrheic women treated with oral contraceptives. J Reprod Med 2001; 46: 875–9.

20.Vercellini P et al. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2009.

21.Munoz MT, Morande G, Garcia-Centerera JA et al. The effects of estrogen administration on bone mineral density in adolescents with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2002; 146: 45–50.

22.Spector TD, Hochberg MC. The protective effect of the oral contraceptive pill on rheumatoid arthritis: an overview of the analytic epidemiological studies using meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990; 43: 1221–30.

23.Drossaers-Bakker KW, Zwinderman AH, van Zeben D et al. Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence outcome in long-term rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61: 405–8.

24.Combined oral contraceptives containing desogestrel or gestodene and the risk of venous thromboembolism. Medicines Commission. Cur Probl Pharmacovigil 1999; 25: 12.

25.Dinger JC, Heinemann LA, Kuhl-Habich K. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance Study on oral contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007; 75: 344–54.

26.Vandenbroucke JP, Koster T, Briet E et al. Increased

risk of venous thrombosis in oral contraceptive users who are carriers of factor V Leiden mutation. Lancet 1994; 344: 1453–7.

27.Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1996; 348: 498–505.

28.Croft P, Hannaford P. Risk factors for acute myocardial infarction in women – evidence from RCGP Oral Contraceptive Study. BMJ 1989; 298: 165–8.

29.Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347: 1713–27.

30.Silvera SAN, Miller AB, Rohan TE. Oral contraceptive use and risk of breast cancer among women with a family history of breast cancer: a prospective cohort study. Cancer Causes Control 2005; 16: 1059–63.

31.Moreno V, Bosch FX, Munoz N et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1085–92.

32.Silvera SAN, Miller AB, Rohan TE. Oral contraceptive use and risk of breast cancer among women with a family history ofbreast cancer: a prospective cohort study. Cancer Causes Control 2005; 16: 1059–63.

33.Moreno V, Bosch FX, Munoz N et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1085–92.

34.Hannaford P, Selvaraja S, Elliot A et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner’s oral contraceptive study. Br Med J 2007; 335: 651.

35.Barreiros F. Bleeding patterns of women using extended regimens of the contraceptive vaginal ring. Contraception 2007; 75 (3): 204–8.

36.Miller L et al. Extended regimens of the contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecology 2005; 106: 473–82.

37.Sulak P. Frequency and Management of Breakthrough Bleeding with Continuous Use of The Transvaginal Contraceptive Ring. Obstet Gynecol 2008; 112: 563–71.

Клиническая картина депрессий, ассоциированных с нейроэндокринными сдвигами, включает широкий спектр психопатологических проявлений – от неглубокой гипотимии до меланхолии. Тяжелые депрессии (ступорозные, ажитированные, бредовые), сопряженные с высоким суицидальным риском, требующие неотложной госпитализации в специализированный стационар, – сфера деятельности психиатров. Врач общемедицинской практики чаще сталкивается со стертыми, субклиническими формами депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, которые могут протекать под маской других психопатологических и соматических расстройств или быть им коморбидными.

и В‰ПВМТЪ Ы‡О¸М˚И ТЛМ‰ УП

В ряду депрессий, связанных с менструальным циклом, принято выделять предменструальный синдром (ПМС) и предменструальное дисфорическое расстройство (ПДР).

Лютеальная фаза менструального цикла нередко сопровождается соматическими, когнитивными симптомами, а также изменениями настроения, раздражительностью, нервозностью, т.е. включает субклинические признаки депрессии. По МКБ-10, ПМС относится не к психической, а к гинекологической патологии («Предменструальное напряжение», N94.3). Степень тяжести этого расстройства различна – от легкой, выявляющейся у 50%, до тяжелой, имеющей место у 10% обследованных. Однако существует мнение, что ПМС не является патологическим состоянием и не требует систематической терапии, хотя психопатологические симптомы, сопровождающие менструальный цикл, выявляются у 75–90% женщин, а распространенность клинически верифицированных проявлений ПМС колеблется в пределах 3–8%.

С клинических позиций в структуре депрессии с картиной ПМС можно выделить следующие проявления:

–собственно гипотимические (напряжение, тревога, лабильность настроения, слезливость, раздражительность, конфликтность);

–когнитивные (трудности концентрации);

–типичные (инсомния, снижение аппетита) и атипичные (гиперсомния, влечение к несъедобному, сходное с «прихотями» беременных; напряженность или боль в молочных железах; чувство разбухания тела или увеличение массы тела; головные, суставные, мышечные боли) соматические симптомы.

èÑê

ПДР отличается от ПМС большей выраженностью и очерченностью собственно депрессивной симптоматики. Характерны печаль, безнадежность, самоосуждение, снижение интереса к привычной деятельности, усталость, недостаток энергии, дневная сонливость.

У 30–97% женщин, перенесших депрессию, ПДР возникает в качестве резидуального аффективного расстройства: большинство менструальных циклов (по крайней мере, в течение 1 года) сопровождается психопатологическими нарушениями. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и не выявляется лишь в течение недели после менструации.

Несмотря на относительно неглубокую по сравнению с классическими депрессиями степень тяжести гипотимической составляющей, ПДР представляет собой дезадаптирующее расстройство: препятствует обучению, профессиональной деятельности, нарушает качество жизни, социальную активность и межличностные отношения. Конфликты, которые возникают в этот период, могут приписать «дурному характеру», семейным обстоятельствам, в то время как раздражительность и конфликтность представляют собой симптомы ПДР.

Распознавание ПДР, в значительной степени перекрывающихся с симптоматикой ПМС, облегчается при использовании следующих критериев:

–подавленности с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями);

–тревоги с внутренним напряжением;

–аффективной лабильности со слезливостью и/или конфликтностью;

–утомляемости, сонливости или инсомнии;

–прихоти аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище);

–расстройствах соматической сферы (головные боли, боли в суставах и мышцах);

–ощущениях: напряжении или боли в молочных железах; чувстве «разбухания» собственного тела (одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают).

Симптомы дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с

обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, инфекции).

Проявления ПДР могут выступать в клинической картине других психических расстройств и прежде всего аффективного (большая депрессия, дистимия) и тревожного (панические атаки, фобии) спектра, а также выявляться при расстройствах личности.

ЕВ ВПВММУТЪ¸

Беременность считается самым счастливым периодом в жизни женщины, однако связанные с этим периодом глубокие нейроэндокринные сдвиги могут оказаться фактором, провоцирующим депрессию. Депрессии беременных (ДБ) нуждаются в активном выявлении: при целенаправленном обследовании их частота достигает 9%. Однако большинство женщин сообщают о своих симптомах неохотно. Период максимальной уязвимости к ДБ – I триместр беременности, что связано с гормональными изменениями в организме женщины в это время.

Типологически ДБ чаще выражаются тревожно-депрессивными состояниями, содержание которых определяется психологически понятным комплексом (тревожные опасения за собственное здоровье и жизнь будущего ребенка, страх выкидыша, осложнений и фатального исхода беременности, появления на свет младенца с врожденными аномалиями и др.), что часто маскирует его истинную природу. Другие признаки – беспредметное беспокойство, внутреннее напряжение, ожидание неопределенной опасности, нарушения концентрации внимания, расстройства сна и аппетита – подтверждают правильность диагноза депрессии.

Важно отметить, что клиническая картина ДБ (как и депрессий пуэрперального периода) соответствует клинической картине большой депрессии по МКБ-10.

При распознавании ДБ целесообразно использовать также признаки «Смешанного тревожно-депрессив- ного расстройства». Эта категория, отсутствующая в МКБ-10, выделяется в Приложении к официальной классификации, озаглавленном «Исследовательские диагностические критерии», и включает:

• персистирующее или периодически возникающее расстройство настроения с чертами дисфории длительностью не менее 1 мес и выявлением 4 или более из следующих 10 симптомов:

–затруднения концентрации внимания;

–нарушения сна (затрудненное засыпание, сонливость или беспокойный, не приносящий отдыха сон);

–чувство слабости или утраты энергии;

–раздражительность;

–беспокойство;

–плаксивость;

–склонность к чрезмерным опасениям;

–ожидание худшего;

–безнадежность (глубокий пессимизм в отношении будущего);

–низкая самооценка или чувство

собственной малоценности;

• расстройство сопровождается значительным клиническим дистрессом и/или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных областях активности.

Появление в период беременности симптомов тревоги и гипотимии – один из достоверных предикторов послеродовой депрессии (ПД). Наряду с фактором повышения риска пуэрперальных депрессий своевременно нераспознанная и нелеченая ДБ может повлечь за собой и другие отрицательные последствия:

–негативное влияние на развитие плода;

–плохие уход и вскармливание;

–неэффективность системы мать – дитя;

–некомплаентность;

–самолечение вплоть до зависимости от психоактивных веществ.

К числу наиболее трагических исходов, связанных с психотическими формами ДБ и ПД, принадлежит детоубийство.

иЫ˝ ФВ ‡О¸М˚И (ФУТОВ У‰У‚˚И) ФВ ЛУ‰

Депрессии пуэрперального периода (синдром грусти рожениц – СГР, ПД) встречаются с частотой 1 случай на 500–1000 родов (их частота в населении составляет 12%, что соответствует популяционной частоте для депрессий в целом). Существуют биологические, психологические и социальные факторы, повышающие риск манифестации первого эпизода эндогенной депрессии в пуэрперальный период. Такие депрессии развиваются обычно в течение 4 нед после родов. Риск таких депрессий значительно повышается у женщин с аффективными заболеваниями, при семейном отягощении аффективными психозами и при депрессии во время беременности в прошлом.

Психопатологическая структура ПД соответствует клиническим проявлениям гипотимических состояний при других аффективных заболеваниях.

В клинической картине преобладают явления негативной аффективности – апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (при доминировании мучительного чувства неспособности испытывать любовь к мужу, желанному ребенку речь идет о депрессии с картиной anaesthesia psychica dolorosa). Иногда присоединяются суицидальные мысли и/или на-

вязчивые представления контрастного содержания – страх нанести повреждения ребенку (ударить ножом, бросить с балкона и т.д.). В картине ПД, нередко как и ДБ, протекающих с преобладанием тревоги, выявляются опасения за жизнь и здоровье новорожденного, страх, что его могут по ошибке подменить. Когда молодая мать боится не справиться с уходом за младенцем, испытывает страх прекращения лактации, жалуется на постоянное беспокойство, необходимо исключить депрессии.

СГР считается транзиторным (чаще непатологическим) синдромом и выявляется более чем у 85% женщин. Однако в структуре этого синдрома выявляются подавленность, тревога, лабильность настроения, несобранность, раздражительность, плаксивость, нарушения сна и аппетита, т.е. содержатся все основные симптомы, позволяющие специалисту диагностировать депрессию.

Необходимо подчеркнуть, что в связи с субклиническим уровнем таких форм, как СГР, ПМС (к ним относятся также легкие проявления депрессий менопаузы – ДМ, например, инволюционная истерия), им уделяется недостаточное внимание. Между тем при отсутствии терапевтических воздействий ПМС сменяется синдромом ПДР, СГР является предиктором ДБ или ПД. Более того, существует вероятность трансформации ПД в шизоаффективный психоз с острой аф- фективно-бредовой симптоматикой.

иВ ЛУ‰ ПВМУФ‡ЫБ˚

ДМ замыкают континуум аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин. Их распространенность, равная 10%, отражает уязвимость женщин 45–50 лет к аффективной патологии. У женщин, не имевших в прошлом ПМС, ПДР, ДБ и ПД, повышаются шансы пережить менопаузу без аффективной патологии.

Картина ДМ определяется большой депрессией разной степени тяжести, а ее содержание может включать возрастной комплекс. В случае развития тревожной депрессии в инволюционном возрасте ее содержанием становятся опасения за собственное здоровье, за здоровье и благополучие близких (идеи разорения, обнищания). В этом возрасте особенно часто развиваются астенические и соматизированные депрессии, протекающие с преобладанием тех или иных симптомов, сходных с жалобами больных с телесными заболеваниями, и развивающиеся на фоне нарушений самочувствия, поведения и нейрогуморальных функций, связанных с эндокринным сдвигом, возрастными изменениями и др. Это хорошо знакомая врачам общемедицинской практики часть стареющих женщин, страдающих климактерическими депрессия-

ми (чаще картина соответствует инволюционной истерии), которые обращаются с жалобами на постоянное недомогание, бессилие, множество мигрирующих болей, брюзжат по поводу неэффективности обследования и лечения, со слезами и обидой перечисляют свои житейские невзгоды.

йТУ·ВММУТЪЛ ЪВ ‡ФВ‚ЪЛ˜ВТНУ„У ФУ‰ıУ‰‡

Прежде чем остановиться на подходах к лечению аффективных расстройств, связанных с репродуктивным циклом женщин, еще раз напомним, что в их спектр при дальнейшем обсуждении не включаются психотические депрессии, протекающие с бредом, выраженными двигательными расстройствами (ступор или ажитация) и суицидальными мыслями. Соответственно, речь пойдет о терапии депрессий, чаще встречающихся в амбулаторной практике, – умеренно выраженных и легких.

Необходимо подчеркнуть, что современные стратегии терапии депрессий опираются на приоритет безопасности. Применение средств, обладающих выраженными побочными эффектами, снижает результативность сотрудничества врача и пациента. Минимальная выраженность побочных эффектов – один из основных аргументов в пользу предпочтительности использования антидепрессантов последних поколений и особенно при сосуществовании депрессии с коморбидной соматической патологией.

Важно учитывать риски нежелательных явлений для беременных и кормящих матерей, сопровождающие антидепрессивную психофармакотерапию. Такие риски (этот аспект проблемы будет рассмотрен ниже) представляют собой угрозу для правильного развития плода и новорожденного.

Поскольку при ДБ (особенно в I триместре) терапия психотропными средствами крайне нежелательна, то их использование обычно связано с выявлением незапланированной беременности.

Мишенью терапевтического воздействия при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом, являются прежде всего стертые гипотимические состояния, ассоциированные с менструальным циклом, менопаузой (включая посткастрационный синдром, расстройства круга инволюционной истерии), а также легкие эндогенные депрессии, формирующиеся в послеродовом периоде.

è ÂÔ‡ ‡Ú˚ ‚˚·Ó ‡

При таких состояниях, согласно концепции А.Б.Смулевича, препаратами первого ряда, предпочтительными для использования в общемедицинской практике, являются антидепрессанты последних генераций и среди

них – первый и пока единственный тимоаналептик из группы селективных стимуляторов обратного захвата серотонина тианептин (Коаксил).

Основной механизм действия этого препарата уникален: усиливая обратный захват серотонина, он оказывает действие, противоположное эффектам основных антидепрессантов, и способствует усилению естественного сберегающего механизма этого нейромедиатора. При этом препарат не действует ни на один из рецепторов постсинаптической мембраны, что исходно обеспечивает его высокую переносимость, подтвержденную в ходе клинических исследований отечественных и зарубежных авторов.

По данным экспериментальных исследований, тианептин в значительной степени увеличивает амплитуду синаптической пластичности и приводит к нормализации мозгового обмена. Длительное введение препарата активирует нейрональную жизнеспособность и функционирование. Показано, что тианептин повышает реактивность гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы в ответ на стресс, увеличивая количество и длину апикальных дендритов пирамидных клеток, повышая объем гиппокампа.

Следует обратить внимание и на выдвинутую некоторыми зарубежными авторами гипотезу еще об одном важном свойстве Коаксила – его воздействии не только на стрессогенные, но и нейроэндокринные механизмы. В плане выбора терапии депрессий, связанных с репродуктивным циклом женщин, такое воздействие может оказаться весьма желательным. Во время беременности, например, наблюдается увеличение содержания эстрогенов, обеспечивающих защиту от стресса, известно также влияние эстрогенов на повышение серотонинового тонуса.

Если исходить из представления о воздействии Коаксила не только на серотонинергическую, но и на нейроэндокринную систему, то при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин, можно ожидать синергичного и, соответственно, более высокого положительного эффекта.

Как показали результаты специального исследования эффективности Коаксила при депрессиях, связанных с репродуктивным циклом женщин, выполненного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и на клинических базах кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, препарат позволяет добиться редукции депрессии у 79% больных, что превосходит не только эффективность эталонных антидепрессантов, но и сертралина.

кокков, клостридий, энтеробактерий, риккетсий, гонококков, трепонем, хламидий, микоплазм и др.

Доксициклин широко применяется для лечения различных инфекционновоспалительных заболеваний, является антибиотиком первой линии при урогенитальных инфекциях, в том числе ассоциированных с уреаплазмами. Следует иметь в виду, что некоторые штаммы уреаплазм могут проявлять высокий уровень устойчивости к тетрациклинам (около 2%, по данным S.Dеgrange с соавт. [7]), обусловленный детерминантой резистентности tetM [8]. Однако распространенность таких штаммов в РФ остается неизученной.

Целью данного исследования было изучение клинической и микробиологической эффективности доксициклина (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами, путем мониторинга эрадикации симптомов заболевания и элиминации данного возбудителя у небеременных женщин в ходе и после лечения данным препаратом.

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

Пациенты и терапия. В исследовании участвовали небеременные пациентки поликлинического отделения НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН, обратившиеся к врачу с симптомами урогенитальной инфекции (зуд, неприятный запах, выделения из половых органов, дизурия). У пациенток был взят материал из цервикального канала, уретры и влагалища для оценки микробиоценоза методом прямого микроскопического исследования, из цервикального

канала для исследования на ДНК

Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium методом полимеразной

цепной реакции (ПЦР) и из влагалища для исследования на ДНК уреаплазм методом количественной ПЦР в реальном времени. Критериями исключения служило выявление у пациентки трихомонад и грамотрицательных внутриклеточных диплококков при

микроскопическом исследовании препаратов. При проведении мониторинга элиминации уреаплазм материалом для исследования служило отделяемое влагалища.

Доксициклин (таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) для лечения пациенток был любезно предоставлен компанией «Астеллас Фарма». Препарат назначали по схеме 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Контрольные обследования пациенток и исследования клинического материала на уреаплазмы проводили на 5- и 10-й дни лечения, а также через 1 и 2 мес после окончания лечения.

Микроскопическое исследование микробиоценоза влагалища.

Окрашенные по Граму и метиленовым синим препараты оценивали при увеличении 1000 по следующим параметрам: 1) отношение количества лейкоцитов к количеству эпителиальных клеток, 2) отношение количества других микроорганизмов к количеству лактобацилл, 3) наличие или отсутствие «ключевых клеток», 4) наличие или отсутствие дрожжевых клеток и/или псевдомицелия дрожжевых грибов, 5) наличие или отсутствие трихомонад, 6) наличие или отсутствие грамотрицательных внутриклеточных диплококков.

Тестирование материалов из цервикального канала на ДНК С. trachomatis и M. genitalium. Выделение ДНК проводили с использованием набора ДНК-сорбА (ЦНИИ эпи-

демиологии, Россия). Для выявления ДНК С. trachomatis и M. genitalium ПЦР

использовали тест-системы АмплиСенс Chlamydia trachomatis-Eph и АмплиСенс Mycoplasma genitalium-Eph с

электрофоретической детекцией продуктов амплификации (ЦНИИ эпидемиологии, Россия). Анализ проводили в соответствии с инструкциями производителя.

Определение количества ДНК уреаплазм в клинических пробах методом ПЦР в реальном времени. Для выделения ДНК использовали набор ДНК-сорбА (ЦНИИ эпидемиологии, Россия). Выявление и количественный анализ ДНК уреаплазм в пробах из влагалища проводили с исполь-

зованием тест-систем АмплиСенс Ureaplasma spp.-Титр-FL в соответствии с

инструкцией производителя. Амплификацию проводили в термоциклере Rotor-Gene («Corbett-Research», Австралия).

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ Л У·ТЫК‰ВМЛВ

Всего в исследование были включены 22 небеременные женщины в возрасте от 19 до 30 лет (средний возраст 24,9 года), имевшие жалобы на выделения из половых органов, зуд, дизурию, неприятный запах. Анализ клинических проявлений урогенитальной инфекции у этих женщин представлен на рис. 1. Лабораторные исследования не выявили ДНК С. tra-

Рис. 1. Динамика эрадикации клинических проявлений урогенитальных инфекций при терапии доксициклином.

Рис. 2. Динамика элиминации уреаплазм при лечении доксициклином.

%

100

80

60

40

20

0