4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №06

На основании полученных нами данных можно заключить, что доксициклин (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) обладает высокой антимикробной активностью в отношении уреаплазм. Однако несмотря на то что у большинства женщин с клиническими проявлениями урогенитальной инфекции мы не обнаружили до лечения общепри-

знанных патогенов урогенитального тракта, таких как хламидии, M. genitali-

um, гонококки, трихомонады, полученные результаты в силу особенностей дизайна (несравнительное исследование) не дают оснований напрямую связывать исчезновение симптомов заболевания с эрадикацией уреаплазм. Тем не менее нам представляется правомерным сделать вывод, что доксицик-

лин (лекарственная форма таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) является высокоэффективным препаратом для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами. Клиническая эффективность препарата составила 100%, микробиологическая – 91%. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность доксициклина (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) в отношении уреаплазм, отсутствие нежелательных явлений позволяют нам рекомендовать этот препарат для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами.

Литература

1. Jensen JS. Mycoplasma genitalium – the aetiologic agent of urethritis and other sexually transmitted dis-

eases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 1–11.

2.Uuskula A, Kohl PK. Genital mycoplasmas, including Mycoplasma genitalium, as sexually transmitted agents. Int J STD AIDS 2002; 13 (2): 79–85.

3.Schwartz MA, Hooton TM. Etiology of nongonococcal nonchlamydial urethritis. Dermatol Clin 1998; 16: 727–33.

4.Alfa MJ, Embree JE, Degagne P et al. Transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to full and preterm infants. Pediat Infect Dis J 1995; 14: 341–5.

5.Andrews WW, Shah SR, Goldenberg RL et al. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum. Obstet Gynecol 1995; 85: 509–14.

6.Waites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 757–89.

7.Bеbеar CM, Kempf I. Antimicrobial therapy and antimicrobial resistance. In: Blanchard A. and Browning G.F. (ed.). Mycoplasmas: pathogenesis, molecular biology, and emerging strategies for control. Horizon Bioscience, Wymondham, United Kingdom. 2005; p. 535–68.

8.Dеgrange S, Renaudin H, Charron A et al. Tetracycline resistance in Ureaplasma spp. and Mycoplasma hominis: prevalence in Bordeaux, France, from 1999 to 2002 and description of two tet(M)-positive isolates of M. hominis susceptible to tetracyclines. Antimicrob. Agents Chemother 2008; 52: 742–4.

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

Работа является аналитическим клиническим одномоментным сплошным исследованием, выполненным с сентября 2003 по июль 2008 г. В ходе обследования 1740 женщин с хронической урогенитальной инфекцией у 331 (19%) из них был выявлен ХРКГ.

Критерии включения больных в исследование: наличие не менее четырех лабораторно подтвержденных рецидивов КГ в течение 1 года.

Диагноз КГ устанавливали на основании клинических и лабораторных признаков [4].

Клинические симптомы включали жалобы (выделения из половых путей различной интенсивности, изнуряющий зуд, жжение в области наружных половых органов, дизурия, диспареуния) и объективные признаки заболевания (отечность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса, беловато-жел- тые выделения с примесью творожистых масс, дерматит перигенитальной и перианальной области).

Диагноз ГК считали подтвержден-

ным при обнаружении вегетирующих форм Candida spp. (почкующиеся

дрожжевые клетки, псевдомицелий и/или мицелий) в окрашенных по Граму мазках из слизистых оболочек вульвы, влагалища, экто- и эндоцервикса.

Микологическое исследование включало выделение культуры Candida spp.

из исследуемого материала, определение вида возбудителей и чувствительности к азольным препаратам (флуко-

назол и вориконазол) in vitro. Идентификацию C. albicans проводили с по-

мощью экспресс-теста на образование ростковых трубок в сыворотке крови.

Биохимические тесты выполняли с культурами Candida spp., не способны-

ми к образованию ростковых трубок. С этой целью использовали тест-систе- мы Auxacolor-2, Fungiscreen-4h (BIO RAD). Определение чувствительности штаммов к флуконазолу и вориконазолу проводили диско-диффузионным методом (CLSI M-44A). Использовали стандартные диски, содержащие 25 мкг флуконазола и 1 мкг вориконазола.

Результаты учитывали после инкубации путем считывания диаметра зон подавлении роста (ЗПР) грибов автоматическим методом с помощью специального прибора BIOMIC Vision.

Чувствительность выделенных возбудителей оценивали на основании эквивалентности диаметра ЗПР Candida spp. и минимальных подавляющих кон-

центраций (МПК) антимикотических препаратов. Штаммы Candida spp. счи-

тали чувствительными, если ЗПР составляла 19 мм для флуконазола и 17 мм для вориконазола (МПК – 8 и 1 мкг/мл соответственно). Штаммы обладали дозозависимой чувствительностью к флуконазолу и вориконазолу, если ЗПР составляли 15–18 и 14–16 мм, а МПК 16–32 и 2–4 мкг/мл соответственно. Резистентными считали штаммы, для

псевдомицелий выявлен лишь в 20% случаев (против 57% случаев у больных 1 группы, р<0,001), отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции – у 66% больных 2 группы (против 49% больных 1 группы). При посеве отделяемого влагалища (см. рис. 4) у больных 2 группы возбудитель выделяли в достоверно большем количестве по сравнению с больными 1 группы (52% против 26%; р<0,05).

Анализ полученных данных позволил выделить группы больных с ХРКГ,

у которых наиболее вероятно выявление не-albicans Candida spp. Это боль-

ные старше 38 лет, в периодах пери- и постменопаузы, со значительной частотой рецидивов (7 и более в течение 1 года), нетипичными клиническими и лабораторными признаками.

Таким образом, ХРКГ, обусловленный не-albicans Candida spp., имеет

следующие клинико-лабораторные особенности:

–возраст женщин старше 38 лет (включая периоды пери- и постменопаузы);

–частые рецидивы (7 случаев и более в течение 1 года);

–нетипичные клинические проявления (отсутствие творожистых выделений, гиперемии и отечности слизистых оболочек вульвы и влагалища у большинства больных), отсутствие или недостаточно выраженная воспалительная реакция вагинального эпителия и редкое обнаружение псевдо-

мицелия гриба при микроскопии – не все виды Candida могут формировать

псевдомицелий.

н‡НЪЛН‡ ОВН‡ ТЪ‚ВММУИ ЪВ ‡ФЛЛ

Определение вида и чувствительности возбудителей к антимикотическим препаратам у данной категории

больных считаем обязательным.

При наличии C. albicans лечение ХРКГ можно начинать флуконазолом или другими препаратами группы азо-

лов, так как чувствительность возбудителей к ним in vitro составляет 99%.

Флуконазол является препаратом выбора для лечения рецидивирующих форм поверхностного кандидоза, в том числе и КГ, в связи с его эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью. В настоящее время имеется большое количество генериков, экономическая сторона применения которых привлекательна как для врачей, так и для больных [7, 16]. Важно помнить о том, что эти препараты должны быть биоэквиваленты брендовым лекарственным средствам, а клинические исследования по изучению их фармакокинетических свойств далеко не всегда проводят и в России, и в других странах. Единственный препарат флуконазола – Микосист («Гедеон Рихтер», Венгрия) – одобрен международной лабораторией по контролю качества лекарственных препаратов. Авторы выполненного исследования имеют позитивный клинический опыт

Micosporum, Epidermaphiton. Бутокона-

зола нитрат эффективен при инфекциях, вызванных грибами Candida, также

активен в отношении некоторых грамположительных бактерий. Бутоконазола нитрат, как и все азолы, воздействует на клеточную мембрану гриба, подавляя преобразование ланостерола в эргостерол, что приводит к изменению липидного состава клеточных мембран грибов. Проницаемость клеточной мембраны нарушается, что и подавляет жизнеспособность клеток грибов [18]. Крем имеет оптимальное соотношение эмульсии воды в масле, что обеспечивает высокие биоадгезивные свойства. В исследованиях установлено, что после введения одной дозы препарата (5 г; вагинальный аппликатор) крем обнаруживают на слизистой оболочке влагалища на протяжении 4,2 дня. После введения во влагалище адсорбируется в среднем 1,7% введенной дозы. Биоадгезивные свойства Гинофорта позволяют быстро купировать симптомы заболевания, использовать лекарственное средство в любое время суток [17, 19]. Возможны нежелательные явления в виде зуда, жжения, отека и болезненности стенок влагалища, что служит показанием к прекращению приема препарата. Крем Гинофорт содержит минеральное масло, повреждающее изделия из латекса или резины (презервативы или внутривлагалищные диафрагмы), в течение 72 ч после приема препарата использовать данные средства контрацепции не следует.

При наличии резистентных к азолам штаммов грибов Candida применяют

600 мг борной кислоты (интравагинально, ежедневно) в течение 14 дней, полиеновые препараты – нистатин 100 000 ЕД, натамицин 100 мг (интравагинально, ежедневно) – 14 дней. Эффективность данных схем лечения, по данным клинических исследований, составляет 78–98% [7, 18, 20]. После успешного купирования рецидива (отсутствие клинических проявлений заболевания и микробиологически подтвержденная эрадикация грибов) следует провести противорецидивное лечение.

è ÓÚË‚Ó ÂˆË‰Ë‚Ì‡fl Ú ‡ÔËfl

Доказательные исследования по эффективности поддерживающей терапии ХРКГ проведены только с флуконазолом. Наиболее эффективным и безопасным режимом такого лечения, по данным многоцентровых исследований, является применение 150 мг флуконазола (Микосист) еженедельно. Эффективность данного лечения составляет 90–92% [18, 19].

Возможно использование итраконазола в дозе 100 мг через день (следует помнить о гепато- и кардиотоксичности препарата), ежедневное применение 100 мг интравагинальных антимикотических средств (клотримазол, миконазол, эконазола нитрат и др.) [18]. Могут быть использованы интравагинальные препараты с более высо-

Важность интимной гигиены для поддержания вагинальной экоси-

стемы в сбалансированном состоянии широко известна и описана. В последнее десятилетие меняется отношение к гигиене в целом и к интимной гигиене в частности. Учитывая мировую тенденцию, в России стали рассматривать применение различных средств интимной гигиены как направление в профилактической медицине с целью предупреждения развития ряда гинекологических заболеваний, особенно микробной этиологии.

Единственным крупным исследованием, подтверждающим значимость правильной интимной гигиены для здоровья женщин, является завершившийся в настоящее время в Италии проект SOPHY (the Study On PH and HYgiene). В проекте оценивали взаимосвязь вагинальной рН и образа жизни женщины различного возраста, влияние адекватной интимной гигиены на нормализацию кислотного показателя.

Первые сравнительные испытания прошли и в России. Так, в московском Центре планирования семьи и репродукции (главный врач – доктор мед. наук, профессор М.А.Курцер) проведено исследование «Влияние средств интимной гигиены на симптомы вагинального дискомфорта у женщин детородного возраста, в том числе у беременных».

Целью данного исследования было изучение и оценка эффективности и переносимости средства для интимной гигиены – жидкого мыла «Саугелла» («Роттафарм», Италия) в отношении симптомов вагинального дискомфорта у пациенток репродуктивного возраста и беременных при 4-недель- ном курсе применения.

В исследовании участвовали женщины детородного возраста (18–45 лет), включая беременных, без противопоказаний к использованию местных средств, содержащих экстракты шалфея и тимьяна. Оценивали эффективность ежедневной интимной гигиены с использованием индивидуально подобранных средств. Продемонстрировано положительное влияние средств интимной гигиены «Саугелла аттива» у беременных, наблюдавших-