4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №06

стаза, цитолитический синдром (повышение АСТ/АЛТ) может быть резко выраженным.

Развитие холестатической желтухи во время беременности (даже при отсутствии типичной клинической картины желчной колики) всегда требует исключения механической природы холестаза с помощью немедленного применения УЗИ.

Ферментопатические гипербилирубинемии редко представляют собой проблему во время беременности. При наиболее частой форме ферментопатических гипербилирубинемий – болезни Жильбера, характеризующейся повышением уровня неконъюгированного билирубина, – во время беременности наблюдается снижение уровня билирубинемии. Это объясняют индукцией печеночной глюкоронилтрансферазы эстрогенами. В редких случаях, когда неконъюгированная гипербилирубинемия впервые выявляется во время беременности, дифференциальный диагноз должен проводиться с неактивным хроническим гепатитом, стертой формой гемолитической анемии. Другие формы семейных негемолитических билирубинемий крайне редки у беременных. Из них только при синдроме Даби- на–Джонсона, характеризующемся повышением уровня конъюгирован-

ного и неконъюгированного билирубина, билирубинемия повышается к концу беременности, а латентные формы могут впервые проявиться желтухой во время беременности. Диагноз достоверен только при подтверждении данными биопсии печени (структура долек сохранена, в гепатоцитах – отложения пигмента темнокирпичного цвета).

燉ФВ˜ВМУ˜М˚В КВОЪЫıЛ

Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко встречаются во время беременности. Отличить их от других форм желтухи, как правило, не сложно. Дифференциальный диагноз основывается на наличии анемии разной степени выраженности, признаках раздражения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гипербилирубинемией за счет повышения уровня неконъюгированного билирубина (уровень конъюгированного билирубина может быть слабо повышен), темной окраски кала за счет стеркобилиногена, неизмененных уровнях показателей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоиммунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, развития гемолитических кризов при болезни Вильсона–Коновалова.

Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обусловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода. Дифференциальный диагноз желтухи у беременных чрезвычайно важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успешный для матери и плода исход беременности, при разных заболеваниях, протекающих с желтухой, различна.

Литература 1. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Варианты кли-

нического течения, диагностика и лечебная тактика острого жирового гепатоза беременных. Акуш. и гинекол. 2009; 1: 25–9. 2. Кузьмин В.Н., Серобян А.Г. Острый жировой гепатоз беременных. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2008; 7 (1): 83–7.

3. Шерлок Ш., Дули Дж. Печень при беременности. В кн.: Заболевания печени и желчных путей. М., 1999; 540–9.

4. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М.: Медицина, 1987.

5. Aggarwal R, Ranjan P. Preventing and treating hepatitis В infection. BMJ 2004; 329: 1080–6. 6. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007; 11 (4): 945–63.

7. Riely CA. Liver disease in pregnant patient. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1728–32.

8. Steven MM. Pregnancy and liver disease. Gut 1981; 22: 592–614.

9. Lorente S, Montoro MA. Cholestasis of pregnancy. Gastroenterol Hepatol 2007; 30 (9): 541–8.

10. Pusi T, Beuers U. Intrahepatic cholestasis in pregnancy. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 26.

Важнейшими причинами кровотечений из органов пищеварения

являются язвы двенадцатиперстной кишки (30–35%), желудка (20–22%), варикозно-расширенные вены пищевода при циррозе печени (19–27%), геморрагические гастриты и дуодениты (16–18%), злокачественные опухоли желудка (13–15%) и синдром Мэ- ллори–Вейса. Геморрагические гастриты и злокачественные опухоли у беременных встречаются достаточно редко.

Клиническая картина желудочнокишечных кровотечений вначале носит скрытый характер. Скрытый период характеризуется общими признаками кровопотери: слабостью, холодным потом, головокружением, шумом в ушах, сухостью во рту. Возможны обморочные состояния, озноб, появление «мушек» и «кругов» перед глазами. Снижается АД, уменьшается наполнение пульса, нарастает тахикардия. При любом

немотивированном безболевом коллапсе, приступообразной слабости с бледностью кожных покровов врачу следует подумать о внутреннем, прежде всего желудочно-кишечном, кровотечении [1], если, конечно, исключена возможность отслойки плаценты. Скрытый период короток при массивных кровотечениях и более продолжителен при умеренном темпе кровотечения.

Кровотечения из органов пищеварения нетрудно диагностировать, когда у женщин возникают кровавая рвота или дегтеобразный стул. Такие яркие диагностические симптомы появляются иногда только на 2–3-й день болезни. Объясняется это задержкой крови в просвете кишок. Отсутствие кровавой рвоты или дегтеобразного стула не исключает желу- дочно-кишечного кровотечения, поэтому рекомендуется производить аспирацию желудочного содержимого через тонкий зонд. Наличие в ас-

пирационном содержимом крови в 99% случаев обусловлено кровотечением из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Мелена наблюдается при всех острых желудочных и кишечных кровотечениях. В кишечнике кровь разлагается с образованием сернистого железа, имеющего черный цвет. Дегтеобразный стул свидетельствует о длительном пребывании значительного количества крови в высоких отделах кишечника. Темно-вишневая окраска стула – результат либо быстрого пассажа крови по кишечнику, либо признак кровотечения из нижних отделов кишечника. Наличие в кале массы типа «малинового желе» с большим количеством слизи нередко бывает признаком неспецифического язвенного колита. При поносе испражнения всегда окрашены в яр- ко-красный цвет, независимо от высоты расположения источника кровотечения.

лЪВФВМ¸ Н У‚УФУЪВ Л

Большое значение имеет определение степени кровопотери, так как от этого зависит способ лечения. Можно пользоваться «индексом шока» и показателем гематокрита. «Индекс шока» равен отношению частоты пульса к систолическому АД (САД). В норме это отношение равно 0,5; его повышение до 1 соответствует потере 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) с развитием состояния «угрожающего шока», а возрастание до 1,5 – потере 40% ОЦК и развитию выраженного шока.

Различают три степени кровопотери. Легкая (I) степень кровопотери: некоторая бледность, но кожа теплая. Дефицит ОЦК не превышает 15% (500–750 мл), частота пульса от 90 до 110 уд/мин, САД не ниже 100 мм рт. ст., содержание гемоглобина выше 80 г/л, эритроцитов более 3×106/л, гематок-

рит 30%.

Средняя (II) степень кровопотери: дефицит ОЦК до 30% (в среднем 1500 мл), частота пульса 110 уд/мин и более, САД 80–100 мм рт. ст., содержание гемоглобина до 65 г/л, эритроцитов 2,5×106/л, гематокрит 25–30%.

Тяжелая (III) степень кровопотери – геморрагический шок, характеризуется дефицитом ОЦК более чем на 30% (1500 мл). Резкая слабость, кожа холодная, бледная, влажная. Пульс нитевидный, 110 уд/мин и более, САД ниже 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина до 65 г/л, число эритроцитов менее 2,5×106/л, гематокрит ниже 25%. Отмечается олигурия или анурия. Если шок длится несколько часов, возникают необратимые изменения мозга, сердца, печени, почек.

При однократном кровотечении анемия быстро нарастает в течение 1 сут, а затем постепенно уменьшается. Если этого уменьшения через 1 сут не наблюдается, возникает подозрение на продолжающееся кровотечение. В дни, следующие за кровотечением, температура тела повышается до 38°С, выявляется лейкоцитоз. Из-за всасывания разложившейся крови повышается уровень мочевины крови, может появиться небольшая гипербилирубинемия. После массивного кровотечения развивается гипоальбуминемия.

йТУ·ВММУТЪЛ ОВ˜В·МУ„У ФУ‰ıУ‰‡

Лечение желудочно-кишечных кровотечений должно проводиться в хирургическом стационаре. Прежде всего назначаются холод, голод и покой. Основными средствами лечения являются трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей для компенсации ОЦК и ее компонентов. Объем трансфузионной терапии зависит от степени кровопотери. Если показаний для оперативного вмешательства нет, не стоит стремиться к быстрому полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения. Ус-

пешно применяется местное воздействие на очаг кровотечения во время лечебной эндоскопии.

З‡ ЛНУБМУВ ‡Т¯Л ВМЛВ ‚ВМ ФЛ˘В‚У‰‡

Серьезное гемодинамическое расстройство оттока крови из вен пищевода встречается у беременных женщин с сопутствующим циррозом печени, осложненным портальной гипертензией. Расширение вен пищевода может существовать бессимптомно или сопровождается незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием.

Наиболее серьезное осложнение – кровотечение, от незначительного, практически сложно диагностируемого, до массивного, сразу ставящего жизнь женщины под угрозу. Кроме того, наличие или отсутствие варикоз- но-расширенных вен пищевода определяет и акушерскую тактику. Поэтому у беременных с подозрением на наличие этой патологии целесообразно

как можно раньше проводить эндоскопическое исследование.

При эзофагоскопии отмечается синеватый оттенок слизистой оболочки

сизвитостью, постепенным уменьшением калибра складок в продольном направлении, иногда гиперемией, эрозиями под выбухающими венами, переходом варикоза в область кардии и даже субкардии. Эндоскопическим методом можно определить не только наличие варикозного расширения вен пищевода, но и степень его выраженности: I степень – расширение вен до 2–3 мм, II степень – до 3–5 мм, III степень – более 5 мм. Одновременно выявляют катаральный, эрозивный и язвенный эзофагит. По данным эндоскопии можно определить риск пище- водно-желудочных кровотечений у беременных с портальной гипертензией. При сочетании варикозного расширения вен пищевода II–III степени

сэрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода риск кровотечения на протяжении 1 года составля-

ет 43–54%, при II степени расширения вен – 15–25%, при I степени – около 10% [2]. Авторы считают противопоказанной для беременности только III степень варикозного расширения вен пищевода с эрозивно-язвенным эзофагитом и дилатацией пищевода. При I и II степенях без явлений эзофагита они полагают возможным сохранение беременности, но больные нуждаются

вэндоскопическом контроле на протяжении всей беременности. Поскольку такой контроль даже однократно невыполним в большинстве родовспомогательных учреждений, риск пролонгирования беременности у больных с варикозным расширением вен пищевода слишком велик.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, соблюдение режима дня и питания, медикаментозные средства (вяжущие, антацидные, слабительные).

Беременность при циррозе печени

всочетании с варикозным расширением вен пищевода противопоказана. Однако если женщина категорически отказывается от прерывания беременности, следует помнить о необходимости в таких случаях бережного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Вслучае развития тяжелых желудоч- но-кишечных кровотечений требуется экстренно остановить кровотечение с помощью введения зонда-обту- ратора, быстро родоразрешить женщину и при необходимости произвести хирургическую операцию на пищеводе и желудке.

Экстренными мерами при пищеводном кровотечении является введение в

вену 500 мл полиглюкина в течение 50–60 мин и при необходимости повторение инфузии, если пульс превышает 100 уд/мин, переливание крови при отсутствии гемодинамической стабильности. Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина до 10 г на 100 мл крови. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко (1997 г.) считают, что более шести гемотрансфузий производить не нужно, следует прибегнуть к оперативным методам лечения [3]. Ликвидация кровотечения (склеротерапия вен пищевода или диатермокоагуляция) производится эндоскопическим методом, вводится пищеводный зонд Блэкмора. Воздух из пищеводного зонда выпускают через каждые 5–6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными, то в вену вводят соматостатин: 250 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 250 мкг/ч в течение нескольких часов. Вследствие недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов и антидотов.

ëË̉ ÓÏ å˝ÎÎÓ Ë–ÇÂÈÒ‡

Характерны внезапные сильные пи- щеводно-желудочные кровотечения, возникающие в результате образования продольных надрывов слизистой оболочки кардиального отдела пищевода и желудка на фоне упорной рвоты (у беременных, чаще неукротимой), повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. В 50% случаев наблюдается острый анемический синдром вплоть до геморрагического шока.

Нам в первые 24 ч кровотечения удалось диагностировать заболевание у 4 беременных. В таких случаях эндоскопически выявляются единичные, двойные или множественные линейные фиссуры, параллельные длинной оси пищевода с поражением желудочной, кардиальной или эзофагеальной слизистой оболочки. Часто фиссура бывает покрыта сгустком крови.

Дифференцировать синдром Мэл- лори–Вейса нужно от кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рака желудка. При язвенной болезни имеются «язвенный» анамнез, боль в надчревной области разной интенсивности, желудочная диспепсия, кровавая рвота появляется внезапно, выражены характерные данные гастроскопии. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы с изъязвлением стенки желудка боль возникает после физической нагрузки, обильного приема пищи, в горизонтальном положении больной, проходит после приема нитроглицерина или в вертикальном положении, имеется желудочная диспепсия, может быть анемия и характерны данные гастроскопии. У больных раком желудка имеются болевые ощущения в надчревной области, желудочная диспепсия, анорексия, похудание, появляются кровавая рвота, характерные данные гастроскопии.

На основании собственного опыта и данных литературы можно выделитъ следующие принципы лечения синдрома Мэллори–Вейса у беременных: строгий постельный режим в условиях стационара, голод, кровоостанавливающая и кровезаместительная терапия, прием антацидных, обволакивающих и вяжущих препаратов. При неэффективности консервативного лечения должен быть решен вопрос о прерывании беременности и оперативном лечении.

Осложненное течение синдрома Мэллори–Вейса наиболее вероятно у следующих категорий больных: 1) с клиническими признаками массивного кровотечения – нестабильной гемодинамикой и/или наличием неизмененной крови в кале (наблюдается при кровопотере из верхних отделов желудочно-кишечного тракта объемом не менее 1000 мл); 2) с нарушением свертываемости крови или с тяжелой патологией внутренних органов;

3) с эндоскопически выявляемым активным кровотечением. При отсутствии этих признаков врачебная тактика может быть ограничена коротким (приблизительно 48 ч) периодом наблюдения. Выявление активного кровотечения служит показанием к эндоскопическому лечению – термокоагуляции или инъекции адреналина.

Рецидивы заболевания развиваются редко (в 6% случаев).

ьБ‚ВММУВ Н У‚УЪВ˜ВМЛВ

Осложнения пептической язвы желудка, такие как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери

ибудущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. При хирургических осложнениях язвенной болезни во время беременности материнская смертность достигает 16%, а перинатальная

– 100%.

Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки связывали с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом. Длительные роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпадение гормональной функции фетоплацентарного комплекса могут способствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные кровотечения, прободение язвы и др.

Обычно язвенное кровотечение возникает во время обострения язвенной болезни, но может быть и первым проявлением такого обострения. Небольшое кровотечение (скрытое) бывает при каждом обострении, диагностируется реакцией Грегерсена и не дает клинической симптоматики. Кровотечение как осложнение язвы бывает более обильным. В патогенезе язвенных кровотечений имеют значение изменения системы гемостаза и антикоагулирующих свойств желудочного сока, обладающего способностью удлинять время рекальцификации плазмы, протромбиновое время. Желудочный сок с повышенной кислотностью оказывает влияние на концентрацию фибринстабилизирующего фактора, снижая его, тормозит превращение фибриногена в фибрин. В двенадцатиперстной кишке инактивируются такие факторы свертывающей системы, как V, VIII, IX, и активируется плазмин. Существует зависимость гипокоагуляции от уровня кислотности

иактивности пепсина: чем выше эти показатели, тем больше выражена гипокоагуляция [4].

При язвенной болезни желудка кровавая рвота и мелена появляются одновременно. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

жимым. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапаротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости.

При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение под тщательным обезболиванием путем наложения акушерских щипцов с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом.

Литература

1.Мартынов А.А., Березаева Е.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. Петрозаводск: Интел Тек, 2004.

2.Шерцигер А.Г., Шипкова Т.И., Киценко Е.А., Минасян С.А. Тактика ведения беременности у больной портальной гипертензией. Актуальные вопросы помощи больным портальной гипертензией. Ал- ма-Ата, 1991; с. 126–7.

3.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии. М.: МИА, 1997.

4.Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Болезни органов пищеварения. СПб., 2006.

–беременные, занимающиеся физическим трудом;

–многоплодная беременность;

–беременные повторно с интервалом между родами менее 2-х лет;

–беременные старше 35 лет;

–беременные, соблюдающие вегетарианскую диету;

–беременные, употребляющие алкоголь, курящие и принимающие наркотики;

–беременные, проживающие в условиях жаркого климата, повышенной инсоляции, в условиях Крайнего Севера;

–беременные, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, связанных с промышленным загрязнением окружающей среды [1].

иУТОВ‰ТЪ‚Лfl „ЛФУ‚ЛЪ‡ПЛМУБ‡

‚ФВ ЛУ‰ ·В ВПВММУТЪЛ

ВI триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явных аномалий внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосуди- стой, нервной, эндокринной, пищеварительной).

Установлено, что недостаток в период беременности рибофлавина (вита-

мина B2) вызывает аномалии развития конечностей у плода, расщепление твердого неба; недостаток ретинола (витамина А) – расщепление твердого неба и/или анэнцефалию; недостаток фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмию, катаракту); недостаток витамина С может привести к преждевременному прерыванию беременности, при недостатке пиридоксина возникает высокая вероятность развития судорожного синдрома.

При осложненном течении беременности еще больше повышается потребность в микронутриентах. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, а также незаменимых жирных кислот позволяет снизить тяжесть течения осложнений при беременности и улучшить постнатальное здоровье детей [2].

êÓθ ÓÚ‰ÂθÌ˚ı ‚ËÚ‡ÏËÌÓ‚

‚ФВ ЛУ‰ ·В ВПВММУТЪЛ

Полноценное поступление необхо-

димых миронутриентов обеспечивает нормальное течение беременности, напрямую влияет на процесс формирования плода и рождение здорового ребенка. В табл. 1 представлены рекомендуемые нормы потребления микронутриентов для женщин в период беременности.

Таблица 1. Рекомендуемые нормы потребления микронутриентов для женщин в период беременности*

Примечание. *Минздрав (М., 1991); МЕ – международные единицы.

тов комплекса рекомендуемой суточной норме потребления для женщин в период беременности и безопасность.

Бесконтрольное применение комплексных витаминно-минеральных препаратов не может решить проблему полигиповитаминоза у беременных. Для обеспечения благоприятного течения беременности необходимо проводить контроль вита- минно-минерального статуса и корректировать назначения, возможно, с избирательным применением того или иного монопрепарата витамина.

Литература 1. Громова О.А. Перспективы витаминной и мине-

ральной коррекции у беременных. Лекции для практикующих врачей. XII Национальный конгресс «Человек и лекарство», 2004. 2. Ших Е.В., Ильенко Л.И. Клинико-фармакологические аспекты применения витаминно-минеральных комплексов у женщин в период беременности – М: Медпрактика, 2007; 80.

3.Semenchuk MR. Avinza Elan. Curr Opin Investig Drugs 2002; 3: 1369–72.

4.Rampersaud GC, Kauwell GPA, Bailey LB. Folate: a key to optimizing health and reducing disease risk in the elderly. J Am Col Nut 2003; 22 (1): 1–8.

5.Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD004393.

6.Szumska A, Mazur J. Evaluation of knowledge, attitudes and practice in healthy women of childbearing age concerning prophylactic folic acid-preiiminary report. Med Wieku Rozwoj 1999; 5: 509–20.

7.Тутельян В.А., Кукес В.Г., Фисенко В.П. и др. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии. М., 2002.

8.Irles Rocamora JA, Iglesias Bravo EM, Aviles Mejias S et al. Nutritional value of the diet in healthy pregnant women. Results of a nutrition survey of pregnant women. Nutr Hosp 2004; 19: 121–2.

9.Department of Health, Scottish Office, Home and Health Department, Welsh Office, Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Folic acid and the prevention of neural tube defects: report from an expert advisory group. London: Department of Health, 1992.