4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №05
.pdf
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
течение 7 дней или эритромицина |
на и эритромицина при лечении уро- |
крайне ограничен, а стоимость лече- |
|
|||||
этилсукцинат по 400 мг 4 раза в сутки |
генитального хламидиоза у женщин в |
ния оказалась в несколько раз выше |
|
|||||
внутрь в течение 14 дней). |
III триместре беременности, выпол- |
таковой для традиционно используе- |
|
|||||
По данным метаанализа 8 рандоми- |
ненного российскими авторами [33], |
мых препаратов (эритромицин, амок- |
|
|||||
зированных клинических исследова- |
полностью согласуются с представлен- |
сициллин, азитромицин) [13]. Кроме |
|
|||||
ний (РКИ) [19, 25–31], сравнивавших |
ными выше данными. Так, частота из- |
того, применение клиндамицина во |
|
|||||
эффективность и безопасность при- |
лечения пациенток составила 96 и 90% |
время беременности небезопасно, так |
|
|||||
менения однократной дозы азитроми- |
соответственно, а частота нежелатель- |
как препарат проходит через плацен- |
|
|||||
цина (1 г) с эритромицином или амо- |
ных явлений – 4 и 33% соответственно. |
ту в высоких концентрациях и может |
|
|||||
ксициллином при лечении хламидий- |
Кроме того, нежелательные явления, |
кумулировать в печени плода [35]. |
|
|||||
ной инфекции у беременных женщин |
отмеченные при приеме азитромици- |
Некоторые рекомендации по лече- |
|
|||||
[18], азитромицин по эффективности |
на (чувство тяжести в желудке у 1 паци- |
нию хламидийной инфекции во вре- |
|
|||||
не уступал 7-дневным курсам лечения |
ентки), были незначительными, в то |
мя беременности также включают |
|
|||||
препаратами сравнения (относитель- |
время как при применении эритроми- |
другие макролиды – спирамицин [16] |
|
|||||
ный шанс – OШ=1,45; 95% ДИ |
цина они были гораздо более выра- |
и джозамицин [16, 17, 36]. Доказатель- |
|
|||||
0,82–2,57 в популяции пациенток, |
женными (тошнота, диарея, боли в жи- |
ная база, подтверждающая эффектив- |
|
|||||
пригодных для клинической оценки, |
воте), что привело к отмене препарата |
ность и безопасность данных препа- |
|
|||||
n=344). В то же время в сравнении с |
(1 пациентка) и к изменению схемы |
ратов при лечении хламидийной ин- |
|
|||||
лечением эритромицином примене- |
лечения (1 пациентка). |
фекции во время беременности, пред- |
|
|||||
ние азитромицина сопровождалось |
В ряде исследований также изуча- |
ставлена далее. |
|
|||||
достоверно меньшей частотой неже- |
лось применение клиндамицина для |
Спирамицин не входит ни в один из |
|
|||||
лательных реакций со стороны желу- |
терапии хламидийной инфекции во |
международных стандартов по лече- |
|
|||||
дочно-кишечного тракта – ЖКТ |
время беременности, однако опыт его |
нию хламидийной инфекции [14, 16, |
|
|||||
(ОШ=0,11, 95% ДИ 0,07–0,18), а также |
использования при данной нозологии |
24]. В базе данных Национальной ме- |
|
|||||
достоверно более редким преждевре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
менным прекращением участия паци- |
|
|
|
|
|
|
|
|
енток в исследовании (ОШ=0,12, 95% |
|
|
|
|
|
|
|
|
ДИ 0,04–0,37) и лучшей комплаентно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
стью (ОШ=23,7, 95% ДИ 9,34–60,14). |
|
|
|
|
|
|
|
|
В систематическом Кохрановском |
|
|
|
|
|
|
|
|
обзоре, включавшем 11 РКИ, был про- |
|
|
|
|
|
|
|
|
веден анализ сравнительной эффек- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тивности применения эритромицина, |
|
|
|
|
|
|
|
|
амоксициллина, азитромицина и клин- |
|
|
|
|
|
|
|
|
дамицина у беременных женщин с хла- |
|
|
|
|
|
|
|
|
мидийной инфекцией. На основании |
|
|
|
|
|
|
|
|
его результатов авторы указали, что по- |
|
|
|
|
|
|
|
|
казатель микробиологической эффек- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тивности (эрадикация возбудителя, |
|
|
|
|
|
|
|
|
свидетельствующая об отсутствии рис- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ка заболевания новорожденного или |
|
|
|
|
|
|
|
|
матери) составил «около 90% для всех |
|
|
|
|
|
|
|
|
исследованных антибиотиков» [32]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
В то же время при сравнении ре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
зультатов лечения беременных жен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
щин с хламидийной инфекцией, полу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ченных в отдельных исследованиях, |
|
|
|
|
|
|
|
|
оказалось, что частота излечения при |
|
|
|
|
|
|
|
|
применении эритромицина состави- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ла от 72 до 95% (в среднем 86%), клин- |
|
|
|
|
|
|
|
|
дамицина – от 90 до 95% (в среднем |
|
|
|
|
|
|
|
|
92%), амоксициллина – от 80 до 100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
(в среднем 93%), а азитромицина – от |
|
|
|
|
|
|
|
|
88 до 100% (в среднем 95%) [13]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота нежелательных явлений со |
|
|
|
|
|
|
|
|
стороны ЖКТ при применении ука- |
|
|
|
|
|
|
|
|
занных антибиотиков составила в сре- |
|
|
|
|
|
|
|
|
днем 37% (от 13 до 100%) для эритро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
мицина, 11% (от 6 до 16%) – для амок- |
|
|
|
|
|
|
|
|
сициллина, 10% – для клиндамицина |
|
|
|
|
|
|
|
|
и 11% (от 0 до 17%) – для азитромици- |
|
|
|
|
|
|
|
|
на [13]. Хорошая переносимость азит- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ромицина также была продемонстри- |
|
|
|
|
|
|
|
|
рована в большом проспективном ис- |
|
|
|
|
|
|
|
|
следовании применения его однократ- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ной дозы при хламидийной инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
у 147 беременных женщин. Нежела- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тельные явления в целом были зареги- |
|
|
|
|
|
|
|
|
стрированы у 5% пациенток, в подавля- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ющем большинстве случаев их прояв- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ления были незначительными [34]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты небольшого пилотного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сравнительного исследования эффек- |
|
|
|
|
|
|
|
|
тивности и безопасности азитромици- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
дицинской библиотеки США Medline обнаружено 74 публикации по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [37]. Исследования, выполненные российскими специалистами [7, 38] (за единственным исключением [39]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.
Несмотря на то что джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток практически нет. Исследования, выполненные российскими авторами [40, 41], показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для потомства при лечении хламидийной инфекции во время беременности. В целом клинический опыт применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования данного препарата у беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные перинатальные исходы могут остаться незамеченными.
При проведении поиска в базе данных Medline с использованием терминов «Джозамицин И хламидийная инфекция И беременность» («Josamycin» [Mesh] AND «Chlamydia Infections» [Mesh]) AND «Pregnancy» [Mesh]) были найдены ссылки всего на 2 публикации по данной проблеме. Первая публикация L.Fedele и соавт., датированная 1989 г., не содержит резюме [42], во второй работе российских авторов А.А.Хрянина и О.В.Решетникова, опубликованной в журнале «Антибиотики и химиотерапия» (2007 г.), сделан вывод о том, что «джозамицин уступает азитромицину по ряду фармакологических параметров, комплаентности и безопасности, в связи с чем не должен использоваться у беременных женщин» [43].
Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лечении
хламидийной инфекции у беременных женщин, невозможно оспорить тот факт, что терапия одной дозой или коротким курсом азитромицина гораздо удобнее и дешевле для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7–12 дней.
В «Пособии для врачей по лечению инфекций в акушерстве и гинекологии» (2006 г.), утвержденном директором Департамента фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Н.Н.Володиным, указано, что азитромицин является «наиболее эффективным
иудобным в применении препаратом…,
ив настоящее время накоплено уже достаточно данных для того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин» [44].
Азитромицин включен в проект российских национальных стандартов по терапии хламидийной инфекции (2008 г.) [45], а также в клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (2008 г.) [46] и Российского общества акушеров-гинекологов
иАссоциации медицинских обществ по качеству (2009 г.) [47] для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, что является закономерным выражением признания российскими экспертами высокой эффективности данного антибиотика в лечении хламидийной инфекции и благоприятного профиля безопасности применения препарата во время беременности.
Литература
1. Kovacs L, Nagy E, Berbik I et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62: 47–54.
2. Евсюкова Н.Н., Кошелева Н.Г., Башлякова М.М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. СПб., 1995.
3. Smith JR, Tailor-Robinson D. infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. Bailliers Clin Obstet Gyn 1993; 7 (1): 237–55.
4. Hueston WJ, Lenhart JG. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy. Arch Fam Med 1997; 6: 551–5.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.
6. Martin DH, Koutsky L, Eschenbach DA et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections. JAMA 1982; 247: 1585–8.
7. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. М.: Медицинская книга, 1998; 65–87.
8. Rastogi S, Kapur S, Salhan S et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome. Brit J Biomed Scien 1999; 56: 94–8. 9. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B et al. The Preterm Prediction Study: association of secondtrimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gyn 2000; 183: 662–8.
10. Cohen I, Veille JC, Calkins BM. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection. JAMA 1990; 263: 3160–3.
11. Mullick S, Watson-Jones D, Beksinska M et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries. Sex Trans Infect 2005; 81: 294–302.
12. Fiest A, Sydler Т, Gebbers SS et al. No association of Chlamydia with abortion. J Soc Med 1999; 92 (5): 237–8.
13. Miller JM, Martin DH. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women. Drugs 2000; 60 (3): 597–605.
14. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization, 2003. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 2002; 51 (6): 34.
16. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Ред. А.А.Кубанова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
17. Radcliffe K et al. European STD Guidelines. Int J STD & AIDS 2001; 12 (3): 30–3.
18.Pitsouni E, Iavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Sin gle-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30 (3): 213–21.
19.Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gyn 1994; 84: 61–3.
20.Alary M, Loey JR, Moutquih JM et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy. Lancet 1994; 344: 1461–5.
21.Magat AH, Alger LS, Nagey DA et al. Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gyn 1993; 81: 745–9.
22.Simunic V, Vrcic H, Culig J et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women. In: The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.
23.Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transm Dis 2006; 33: 106–10.
24.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR–11).
25.Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 2001; 9: 197–202.
26.Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS et al. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gyn 2001; 184: 1352–4.
27.Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S et al. Singledose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998; 43: 509–14.
28.Adair CD, Gunter M, Stovall TG et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gyn 1998; 91: 165–8.
29.Edwards MS, Newman RB, Carter SG et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 1997; 4: 333–7.
30.Rosenn MF, Macones GA, Silverman NS. Randomized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gyn 1996; 3: 241–4.
31.Gunter ME, Adair CD, Ernest JM, McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1996; 4: 53.
32.Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
33.Асцатурова О.Р., Остроумов О.А., Гурская Т.Ю., Никонов А.П. Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии урогенитального хламидиоза в III триместре беременности. Cons. Med. Гинекология. 2001; 3 (1).
34.Miller JrJM. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 1995; 3: 189–92.
35.Жаркова Л.П., Ушкалова Е.А., Карпов О.И. Применение антиинфекционных препаратов при беременности и кормлении грудью. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Ред. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., Смоленск: МАКМАХ, 2007; 423–34.
36.Клинические рекомендации «Дерматовенероло- гия-2007» (под ред. А.А.Кубановой). М.: ДЭКС-Пресс, 2007.
37.Dylewski J, Clecner B, Dubois J et al. Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37 (6): 1373–4.
38.Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Терешина Л.П. Опыт клинического применения ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией. Вестн. дерматол. и венерол. 1997; 5: 75–6.
39.Качалина Т.С., Каткова Н.Ю. Выбор препарата для антибактериальной терапии хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных. Вестн. Рос. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76–80.
40.Юцковский А.Д., Юцковская Я.А., Ивашков Е.А. К проблеме урогенитальных инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном. Рос. журн. кож. вен. бол. 2002; 6: 67–70.
41.Берлев И.В., Тестова Г.В. Лечение урогенитального хламидиоза у беременных. Инфекции в хир. 2003; 1: 4.
42.Fedele L, Acaia B, Marchini M et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin. J Chemother 1989; 1 (4 Suppl.): 911–2.
43.Khrianin AA, Reshetnikov OV. Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? Antibiot Khimioter 2007; 52 (7–8): 32–6.
44.Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Чилова Р.А. и др. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М.: 2006.
45.Национальный стандарт «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» (проект). Врач, 2008; Спец. выпуск: 5–26.
46.Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКСПресс, 2008; с. 349–66.
47.Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703–10.
52 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
Гипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием беременности
О.Н.Аржанова, Е.А.Алябьева, Т.Н.Шляхтенко ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН, Центр профилактики
и лечения невынашивания беременности ГУЗ (дир. – акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазян), Санкт-Петербург
ǂ‰ÂÌËÂ
Невынашивание беременности остается одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота этой патологии составляет 10–20% от числа диагностированных беременностей. Причин данной патологии женской репродуктивной системы много, и значимую роль в ней играют нарушения гемостаза и иммунитета [1]. Гиперкоагуляционные изменения в кровотоке могут возникать вследствие гипергомоцистеинемии (ГГЦ) [2]. Известно, что ГГЦ во время беременности приводит к таким осложнениям, как привычная потеря плода, гестозы, плацентарная недостаточность, задержка развития плода.
ГГЦ – это нарушение обмена серосодержащих аминокислот (АК). Гомоцистеин (ГЦ) является небелковой сульфгидрильной АК и синтезируется из незаменимой аминокислоты метионин, которая поступает в организм человека с пищей в форме животных белков. В норме метаболизм ГЦ осуществляется двумя путями – реметилированием и транссульфурацией. Реметилирование происходит за счет удаления одноуглеродного фрагмента из АК серина с образованием метионина, катализатором является фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). В результате транссульфурации ГЦ превращается в нетоксичную АК цистеин с помощью циста- тион-β-синтетазы. Для осуществления перечисленных превращений ГЦ в качестве катализаторов необходимы цианкобаламин, пиридоксин, фолиевая кислота [3].
Присутствие в крови ГЦ более 8–10 мкмоль/л в современной литературе называют независимыми факторами риска тромбоваскулярной болезни. При достижении 12–18–20 мкмоль/л уровня ГЦ в плазме крови оценивают как умеренную ГГЦ, представляющую опасность нежелательного взаимодействия с клетками крови и сосудистой стенкой [4]. Причины нарушения обмена ГЦ бывают генетически детерминированные и приобретенные. К первым относят генетические дефекты, которые приводят к неполноценности ферментов, ответственных за метаболизм этой АК. На практике специалисты основываются на частоте встречаемости дефектов гена MTHFR. Гомозиготная недостаточность этого фермента встречается в 9,3% среди популяции, а гетерозиготная форма генетического дефекта – в 40% случаев [5]. При гомозиготном дефекте MTHFR отмечается преждевременное поражение сосудистой стенки, развитие тромбозов и разные поражения нервной системы, при этом риск преждевременного развития сердечно-сосуди- стых заболеваний увеличивается в 3 раза.
К приобретенным причинам ГГЦ относят недостаток поступления с пищей витаминов – кофакторов ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ (витамин В12 – цианкобаламин, витамин В6 – пиридоксин, витамин В2 – флавин), и фолиевой кислоты, которая является субстратом для лабильных метильных групп метионинового цикла. Именно недостаток фолатов сильнее всего повышает уровень ГЦ в плазме крови. ГГЦ способствуют такие заболевания, как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз, В12-де- фицитная анемия, сахарный диабет типов 1 и 2. Биохимический обмен ГЦ нарушается при употреблении многих лекар-
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
Структура невынашивания беременности у обследованных небеременных пациенток
Показатель |
Небеременные с нормальным уровнем ГЦ |
Небеременные с ГГЦ |
p |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее число неразвивающихся беременностей |
35 |
64,8±6,5 |
67 |
85,9±3,9 |
<0,01 |
|
Неразвивающиеся беременности раннего срока |
12 |
22,6±5,75 |
10 |
12,8±3,8 |
– |
|
Неразвивающиеся беременности на сроке 9–12 нед |
3 |
5,7±3,25 |
19 |
24,4±4,9 |
<0,01 |
|
Самопроизвольный выкидыш на сроке 5–8 нед |
10 |
18,9±5,4 |
35 |
44,8±5,6 |
<0,01 |
|
Самопроизвольный выкидыш на сроке 9–12 нед |
2 |
3,8±2,6 |
15 |
19,2±4,5 |
<0,01 |
|
Преждевременные роды |
|
0 |
0 |
3 |
3,8±2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ственных препаратов, которые изменя- |
браны 55 беременных женщин с нор- |
в 1-й группе у 21 (39,6±6,7%) пациент- |
||
ют метаболизм витаминов, гормональ- |
мальным уровнем ГЦ, в 4-ю – 34 бере- |
ки и достоверно (p<0,01) чаще во 2-й |
||
ный статус, а также влияют на продук- |
менные с повышенным уровнем ГЦ. |
группе у 50 (64,0±5,4%) женщин. Вне |
||
цию ГЦ [6]. |
В составе комплексной подготовки |
беременности гиперагрегация тром- |
||
Курение, употребление большого |
к беременности у 60 женщин с ГГЦ |
боцитов в 3-й группе встречалась у 11 |
||
количества кофе, физические нагруз- |
использовали специализированный |
(20,0±5,4%) женщин, а в 4-й – у 18 |
||
ки, хронический алкоголизм также |
витаминно-минеральный комплекс |
(53,0±8,5%) пациенток (данные досто- |
||
способствуют повышению уровня ГЦ. |
для беременных Элевит Пронаталь |
верны; p<0,01). У беременных из 3-й |
||
Эндотелий играет ведущую роль в |
(1 таблетка), который содержит в сво- |
группы в I триместре гиперагрегация |
||
регуляции тромбоцитарно-сосуди- |
ем составе 12 витаминов (включая 800 |
тромбоцитов встречалась в |
13 |
|
стого гемостаза посредством активно- |
мкг фолиевой кислоты) и 7 минера- |
(21,8±5,6%) случаях, в 4-й – достовер- |
||
го взаимодействия с тромбоцитами, |
лов.. Элевит Пронаталь назначали за 3 |
но (p<0,01) чаще (в 18 случаях; |
||
лейкоцитами и гуморальными компо- |
месяца до предполагаемой беремен- |
53,0±8,5%). Во II триместре гиперагре- |
||
нентами систем свертывания крови и |
ности и в течение ее. |
гация тромбоцитов в 3-й группе встре- |
||
фибринолиза [4, 7]. Показано, что по- |
Обследование беременных включа- |
чалась у 7 (12,7±4,5%) беременных и |
||
вышенный уровень ГЦ оказывает пря- |
ло выявление генитальных инфекций, |
достоверно (p<0,01) чаще в группе бе- |
||
мое токсическое воздействие на эндо- |
определение половых стероидов. Им- |
ременных с ГГЦ у 14 пациенток |
||
телий сосудов. Вследствие этого уси- |
мунологическое обследование заклю- |
(41,0±8,4% случаев). В III триместре у |
||
ливаются тромбоцитарная адгезия, от- |
чалось в выявлении антифосфолипид- |
беременных с нормальным уровнем |
||
ложение липопротеинов низкой плот- |
ных, антиспермальных антител, анти- |
ГЦ гиперагрегация тромбоцитов |
||
ности в стенке артерии, активируется |
тел к анексину V, антител к эндометри- |
встречалась в 11 (20,0±5,4%) случаях, а |
||
коагуляционный каскад, нарушается |
альному антигену, антифосфолипид- |
у беременных с ГГЦ – у 18 (53,0±8,6%) |
||
нормальный баланс окислительно- |
ных антител волчаночного типа в |
пациенток (p<0,01). Остальные пока- |
||
восстановительных реакций [6, 8]. |
плазме крови. При исследовании сис- |
затели коагулограммы не имели дос- |
||
Во время беременности физиологи- |
темы гемостаза анализировали пара- |
товерных различий между группами. |
||
чески уровень ГЦ снижается более чем |
метры расширенных коагулограмм и |
При беременности повышение пока- |
||
на 50% ко II триместру, в дальнейшем |
внутрисосудистой активации тромбо- |
зателей ВАТ было достоверно (p<0,01) |
||
концентрация ГЦ остается неизмен- |
цитов (ВАТ), определяли уровень ГЦ в |
реже у беременных с нормальным |
||
ной в течение всей беременности. |
плазме крови и выявляли полимор- |
уровнем ГЦ (у 7 женщин, 12,7±4,5% |
||
Последствия развития ГГЦ во время |
физм C 677→T в гене МТHFR. Прово- |
случаев); у женщин из 4-й группы ги- |
||
беременности – привычная потеря |
дилась ультразвуковая диагностика со- |
перагрегация тромбоцитов отмечена |
||
плода, инфаркты и отслойка материн- |
стояния органов малого таза. Крите- |
в 15 (44,0±8,5%) случаев. |
|
|
ской части плаценты, гестозы, пороки |
рием статистической достоверности |
Мутация в гене MTHFR выявлена у 31 |
||
внутриутробного развития плода |
результатов считали общепринятую в |
(58,5±6,8%) небеременной женщины с |
||
(анэнцефалия, врожденные пороки |
медицине величину p<0,05. |
нормальным уровнем ГЦ и у 46 |
||
сердца, незаращение спинно-мозго- |
кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ Л У·ТЫК‰ВМЛВ |
(59,0±5,6%) небеременных пациенток |
||
вого канала – spina bifida), хрониче- |
с ГГЦ. У 21 (38,2±6,6%) беременной с |
|||
ская плацентарная недостаточность, |
Неразвивающаяся беременность в |
нормальным уровнем ГЦ данная мута- |
||
исходом которой являются внутрима- |
анамнезе достоверно чаще (p<0,01) |
ция встречалась достоверно (p<0,05) |
||
точная задержка развития плода, хро- |
встречалась у небеременных женщин |
реже, чем у 21 (61,8±8,3%) беременной |
||
ническая гипоксия и возможная ги- |
с ГГЦ (85,9±3,9%), чем у женщин с нор- |
с повышенным уровнем ГЦ. |
|
|
бель плода [2, 9]. |
мальным уровнем ГЦ (64,8±6,5%). При |
Среди иммунологических показате- |
||
Цель нашей работы – оценить |
анализе в зависимости от срока само- |
лей антитела к эндометрию в 1-й груп- |
||
влияние ГГЦ на течение и исход бере- |
произвольного прерывания беремен- |
пе были обнаружены у 10 (6,6±5,3%) |
||
менности. |
ности самопроизвольный выкидыш на |
пациенток, во 2-й – у 34 женщин, что |
||
å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ |
5–8-й неделе беременности в 2–3 раза |
составило 43,6±5,6% случаев. |
|
|
чаще встречался у женщин 2-й группы |
Анализ течения |
беременности |
у |
|
Исследование проводилось на базе |
(44,8±5,6%), чем у женщин 1-й группы |
женщин из 3-й и 4-й групп показал, |
||
отделения патологии беременности |
(18,9±5,4%, p<0,01; см. таблицу). |
что угроза прерывания беременности |
||
НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН и Центра |
Среди соматической патологии ва- |
встречалась достоверно (p<0,01) реже |
||
профилактики и лечения невынаши- |
рикозная болезнь выявлялась у небере- |
у пациенток с нормальным уровнем |
||
вания беременности ГУЗ (Санкт-Пе- |
менных женщин с ГГЦ (2-я группа) в |
ГЦ, что составило 25 (45,5±6,7%) слу- |
||
тербург). |
2,5 раза чаще, чем в 1-й группе (p<0,01). |
чаев, чем у беременных с ГГЦ (26 слу- |
||
Обследованы 220 женщин с при- |
У беременных с ГГЦ частота варикоз- |
чаев; 76,5±7,3%). Хроническая плацен- |
||
вычным невынашиванием беремен- |
ной болезни была в 4,4 раза выше |
тарная недостаточность развивалась |
||
ности. В процессе работы были сфор- |
(32,4±8,0%), чем у пациенток с нор- |
достоверно (p<0,01) чаще у беремен- |
||
мированы 4 группы пациенток. Пер- |
мальным уровнем ГЦ (7,3±3,5; p<0,01). |
ных с ГГЦ (11 случаев, 32,4±8,0%), чем |
||
вую группу составили 53 неберемен- |
Анализ расширенных коагулограмм |
у беременных с нормальным уровнем |
||
ные женщины с нормальным уровнем |
у небеременных показал, что тормо- |
ГЦ (6 случаев; 10,9±4,2%). |
|
|
ГЦ в крови. Во 2-ю группу вошли 78 не- |
жение фибринолиза было только во 2- |
Плацентарная |
недостаточность |
|
беременных женщин с повышенным |
й группе у 4 (5,1±7,8%) женщин. Гипе- |
формируется вследствие недостаточ- |
||
уровнем ГЦ. В 3-ю группу были ото- |
рагрегация тромбоцитов встречалась |
ной инвазии трофобласта в спираль- |
||
54 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
ные артерии матки и нарушения про- |
снижения уровня ГЦ в крови после кур- |
дукции факторов, которые обеспечи- |
са приема Элевита Пронаталь. |
вают адекватную дилатацию сосудов |
Исходы настоящей беременности по- |
плаценты. В условиях ГГЦ происходит |
казали, что частота родов увеличилась в |
снижение биосинтеза простациклина |
2,5 раза, а срочных родов – в 4 раза по |
в маточном и плодово-плацентарном |
сравнению с анамнезом. Частота преж- |
кровотоке, что сопровождается спаз- |
девременных родов при настоящей бе- |
мом сосудов в этом регионе и «отгра- |
ременности уменьшилась в 6,6 раза |
ничением» между материнским кро- |
(5,8±3,2%) по сравнению с предшеству- |
вотоком и фетальным [9]. |
ющими беременностями (40,0±11,0%). |
Имеется ряд данных о том, что ГГЦ |
Частота самопроизвольных абортов и |
влечет за собой формирование гесто- |
неразвивающейся беременности сни- |
за, в том числе и тяжелых его форм |
зилась в 6 и 10 раз соответственно. |
вплоть до развития преэклампсии и |
Ç˚‚Ó‰˚ |
эклампсии. Специфичным признаком |
|
для позднего гестоза является дефи- |
1. Частота привычной потери бере- |
цит синтеза простациклина, одна из |
менности у пациенток с ГГЦ встреча- |
причин которого – ГГЦ. ГГЦ уменьша- |
ется достоверно чаще (85,9±3,9%), чем |
ет эластичность сосудистой выстилки, |
у женщин с нормальным уровнем ГЦ в |
при этом снижается синтез простаци- |
крови (64,8±6,5%). |
клина и усиливается рост артериаль- |
2. Нарушение в тромбоцитарном |
ных клеток (сосудистый компонент |
звене гемостаза у небеременных жен- |
тромбоваскулярной болезни) [6]. Пос- |
щин с ГГЦ встречается достоверно ча- |
кольку простациклин обладает высо- |
ще, чем у пациенток с нормальным |
кой антиагрегационной активностью |
уровнем ГЦ (64,0±5,4 и 39,6±6,7% соот- |
и физиологически защищает сосуды |
ветственно). |
от формирования тромбов, то влия- |
3. Течение беременности у женщин |
ние ГГЦ на изменение его уровня нега- |
с ГГЦ осложняется гиперагрегацией |
тивно и вызывает нарушения в тром- |
тромбоцитов, угрозой прерывания бе- |
боцитарном звене гемостаза, которые |
ременности на разных сроках и раз- |
выражаются в адгезии и агрегации |
витием хронической плацентарной |
тромбоцитов. |
недостаточности. |
У 60 женщин с ГГЦ , которым назна- |
4. У беременных женщин с ГГЦ мута- |
чали в составе комплексной подготов- |
ция в гене MTHFR встречается досто- |
кеи к беременности Элевит Пронаталь |
верно чаще, чем у беременных с нор- |
в результате лечения произошла норма- |
мальным уровнем ГЦ |
лизация уровня гомоцистеина в крови с |
5. Применение Элевита Пронаталь |
12,8±1,5 мкмоль/л до 7,8±0,95 мкмоль/л |
привело к нормализации уровня ГЦ у |
(p<0,05). Побочных явлений не было. |
женщин с привычным невынашива- |
Отмечена положительная динамика |
нием беременности. |
Таким образом, ГГЦ является одним из факторов риска привычной потери плода и нарушения тромбоцитарного звена гемостаза. Определение уровня ГЦ должно быть включено в прегравидарную подготовку всем женщинам с привычным невынашиванием беременности. Для снижения уровня ГЦ до оптимальных значений у женщин с ГГЦ целесообразно применять специализированные витамино-минераль- ные комплексы, содержащие оптимальные дозы фолиевой кислоты за 3 мес до планируемой беременности и в течение ее I триместра. Контроль уровня ГЦ необходимо осуществлять пациенткам с ГГЦ однократно в каждом триместре беременности.
Литература
1.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., 2005.
2.Савельева Г.М., Ефимов В.С. Осложнения течения беременности и гипергомоцистеинемия. Акуш. и гин. 2000; 3.
3.Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов и возможность ее коррекции лекарственным препаратом «Ангиовит». Terra medica nova 2005; 4.
4.Зайнулина М.С., Ниаури Д.А., Мозговая Е.В. Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике. Учебное пособие. 1999.
5.Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз. Тромбоз, гемостаз, реология. 2000; 4.
6.Ефимов В.С., Цакалоф А.К. Гомоцистеин в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза. Лаб. мед. 1994; 2: 44–8.
7.Айламазян Э.К., Зайнулина М.С., Петрищев Н.Н.
К вопросу о маркерах повреждения сосудистой стенки при позднем гестозе. Акуш. и женск. бол. 1998; 1: 19–23.
8.Патофизиология микроциркуляции и гемостаза. Под ред. проф. Н.Н.Петрищева. СПб., 1998.
9.Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. Этиопатогенез, диагностика и лечение плацентарной недостаточности. Учебное пособие. 2000.
Анальная инконтиненция у женщин c послеродовыми разрывами промежности
В.Л.Ривкин, В.А.Устинов, Г.А.Султанов, С.Г.Султанова Центр эндохирургии и литотрипсии (дир. – акад. РАЕН, проф. А.С.Бронштейн), Москва;
Кафедра хирургических болезней 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку
Разрывы промежности в родах с последующей анальной инконтиненцией до сих пор составляют акушерскую проблему. Объективизация степени нарушений запирательной функции прямой кишки у этих больных проводится рудиментарным, малоинформативным пальцевым ректальным исследованием. Разработана конструкция для видеокомпьютерной бесконтактной сфинктерометрии, с помощью которой определяется степень тяжести анальной инконтиненции в разные сроки после разрывов промежности в родах.
Ключевые слова: послеродовые разрывы промежности, анальная инконтиненция, сфинктерометрия.
Частота разрывов промежности в (массаж промежности и т.п.) эти травродах даже в родильных домах, а мы нередки, и после обычного по-
особенно в отдаленных сельских рай- |
слойного ушивания образовавшихся |
онах, где роды зачастую проводятся |
ран промежности почти у половины |
без врача и акушерки, не снижается. |
женщин остаются те или иные нару- |
При всех профилактических мерах |
шения анальной континенции. D.Gor- |
don и соавт. [1] пишут, что независимо от родов такие нарушения, вообще имеют место почти у 30% хронических гинекологических больных, но многие женщины их скрывают. По другим данным [2, 3], спонтанная или
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5 55
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цы), снимается центральный меха- |
||
|
|
|
Рис. 1. Форма и состояние анального сфинктера в покое (а) и при волевом сокра- |
|
||||||||||||
|
|
|
|
низм возбуждения мышц наружного |
||||||||||||
|
|
|
щении (б). |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сфинктера [4–7]. После дефекации эти |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
механизмы восстанавливаются. Путем |
||||
|
|
|
а |
б |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
различных методов (анальная мано- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метрия, сфинктерометрия и др.) мож- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но измерить основные параметры ра- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
боты запирательного механизма пря- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мой кишки, а именно тонус (Т) и воле- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вое сокращения (V) ректального |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сфинктера. Эти измерения основыва- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ются на динамометрических методах |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с введением в прямую кишку различ- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ных измерительных или сенсорных |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
устройств – сфинктерометров, балло- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нов с воздухом или жидкостью, элект- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рических датчиков [5–8], что искажает |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
истинные значения измеряемых вели- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чин, так как усилия мышц сфинктера |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
постэпизитомическая послеродовая |
ного аппарата прямой кишки. |
частично уходят на удержание ино- |
||||||||||||
|
|
анальная недостаточность развивает- |
Сложный механизм анальной кон- |
родного тела, т.е. самого датчика, в зад- |
||||||||||||
|
|
ся почти в 85% при вагинальных родах |
тиненции осуществляется содружест- |
нем проходе. При выраженных степе- |
||||||||||||
|
|
и является одной из причин резкого |
венным действием мышц прямой |
нях анальной недостаточности датчик |
||||||||||||
|
|
увеличения в цивилизованных стра- |
кишки и тазового дна. Внутренний |
просто не удерживается в кишке. Раз- |
||||||||||||
|
|
нах родов путем кесарева сечения. Оп- |
гладкомышечный анальный сфинктер |
ные конфигурации датчиков, различ- |
||||||||||||
|
|
ределение степени тяжести наруше- |
находится в постоянном тонусе и за- |
ные методы измерения (в граммах, |
||||||||||||
|
|
ний функции запирательного аппара- |
мыкает задний проход в покое, а воле- |
миллиметрах ртутного или водного |
||||||||||||
|
|
та прямой кишки после разрывов про- |
вое сокращение мышц наружного жо- |
столба и т.п.) не позволяют унифици- |
||||||||||||
|
|
межности до сих пор проводится |
ма (mm.levatoraes, m. puborectalis) уси- |
ровать получаемые данные. Внедре- |
||||||||||||
|
|
только пальцевым ректальным иссле- |
ливает замыкательную функцию при |
ние в медицину высоких технологий, |
||||||||||||
|
|
дованием, что в наше время является |
отсутствии адекватных условий для |
в частности видеокомпьютерных эн- |
||||||||||||
|
|
архаизмом. Известно также, что при |
дефекации. При появлении этих усло- |
доскопических методов, позволило |
||||||||||||
|
|
разных социальных условиях и раз- |
вий и с принятием правильного поло- |
изучать визуально и фиксировать на |
||||||||||||
|
|
ном уровне интеллекта (IQ) у этих |
жения для дефекации диафрагма тазо- |
видеокадрах изменения, в том числе |
||||||||||||
|
|
женщин их субъективные ощущения и |
вого дна опускается, снижается остро- |
движения, внутренних органов при |
||||||||||||
|
|
жалобы часто не соответствуют функ- |
та аноректального угла (ослабевает |
разных функциональных состояниях. |
||||||||||||
|
|
циональному состоянию запиратель- |
петля лобково-прямокишечной мыш- |
Такого изучения функции заднепро- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
ходного сфинктера, насколько нам из- |
ходом исследования на экране пере- |
сфинктера и перемещение этого коль- |
||
вестно, пока не проводилось. |
носного ноутбука. После отработки не- |
ца вверх при втяжении «анальной во- |
||
å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚ |
|
обходимых деталей процесса исследо- |
ронки» во время волевого сокращения. |
|
|
вания, таких как правильное усажива- |
Проанализированы основные количе- |
||
В 2004–2008 гг. мы наблюдали 60 |
ние пациента на сиденье унитаза, опти- |
ственные параметры – расстояние от |
||
женщин в возрасте от 17 до 55 лет, об- |
мальное расположение объектива ка- |
кожи ягодиц (линия сиденья для унита- |
||
ратившихся с жалобами на недержа- |
меры под определенным углом к задне- |
за) до контуров анального кольца в по- |
||
ние газов или жидкого кала вне дефе- |
му проходу, подбор фильтров для цвет- |
кое (2-я секунда съемки). Это расстоя- |
||
кации, патологические выделения из |
ной съемки, специальное освещение и |
ние (YO) составило (при 10 измерени- |
||
влагалища, зуд в области промежно- |
др. (на все это уходит не больше 10 |
ях у практически здоровых мужчин и |
||
сти и иногда недержание мочи. Эти яв- |
мин), тонус сфинктера и его волевые |
женщин в возрасте от 20 до 50 лет) в |
||
ления возникли у них в разные сроки |
сокращения по секундам фиксируются |
среднем 15 мм (14–16 мм), а внутрен- |
||
после вагинальных родов, осложнив- |
на видеокадрах и получаемые изобра- |
ний диаметр анального кольца в покое |
||
шихся разрывами промежности. У 39 |
жения печатаются на принтере. С по- |
(DR) – 10 мм (9–11 мм). Высота (глуби- |
||
женщин роды проходили дома, в том |
мощью названной выше компьютер- |
на) концентрического сужения (В) при |
||
числе у 25 без врача и(или) акушерки. |
ной программы контуры движений |
сокращении сфинктера на 5-й секунде |
||
В этих случаях восстановления цело- |
анального сфинктера усиливаются и |
съемки была в среднем 45 мм (35–52 |
||
сти тканей промежности не произво- |
отчетливо изображаются на бумажных |
мм), а диаметр переместившегося |
||
дилось или выполнялось ушивание ра- |
носителях. На рис. 1 показано нату- |
вверх анального кольца (DV) составил |
||
ны через все слои. В большинстве слу- |
ральное изображение (в масштабе 1:1) |
7 мм (6–9 мм) с незначимой (недосто- |
||
чаев это были первые роды. У 18 жен- |
и графическая реконструкция формы |
верной) разницей у мужчин и женщин. |
||
щин анальное недержание наступило |
и состояния анального сфинктера в |
После отработки нормальных пара- |
||
не сразу после родов, а в разные сроки, |
норме, покое (а) и при волевом сокра- |
метров тонуса и силы заднепроходного |
||
установить которые по расспросу уда- |
щении (б). Четко видно изменение – |
сфинктера мы исследовали эти показа- |
||
валось редко, но понятно, что при бо- |
уменьшение диаметра анального коль- |
тели у женщин в разные сроки после |
||
лее тяжелых травмах не только с раз- |
ца при произвольном сокращении |
разрывов промежности. Как уже указы- |
||
рывом задней комиссуры влагалища, |
|
|
||
но и с повреждением мышечных эле- |
|
|
||
ментов анального сфинктера или, тем |
|
|
||
более, при разрывах передней стенки |
|
|
||
прямой кишки, недержание начина- |
|
|
||
лось по заживлению ран грубыми руб- |
|
|
||
цами, деформировавшими промеж- |
|
|
||
ность и переднюю полуокружность |
|
|
||
заднего прохода. При наружном осмо- |
|
|
||
тре у больных можно было отметить |
|
|
||
отсутствие или резкое |
ослабление |
|
|
|
анального рефлекса, иногда зияние |
|
|
||
ануса, а при ректальном пальцевом ис- |
|
|
||
следовании отмечалось только слабое |
|
|
||
сжимание пальца врача, и дифферен- |
|
|
||
цировать тонус и волевое сокращение |
|
|
||
жома почти не удавалось. Попытки |
|
|
||
сфинктерометрии разными динами- |
|
|
||
ческими приборами были неадекват- |
|
|
||
ны, так как у большинства больных |
|
|
||
датчик (олива прибора или сам |
|
|
||
сфинктерометр разной конструкции) |
|
|
||
в кишке не удерживался. |
|
|
|
|
Идея |
бесконтактной |
анальной |
|
|
сфинктерометрии возникла при на- |
|
|
||
блюдениях за успехами видеокомпью- |
|
|
||
терных изображений различных био- |
|
|
||
логических процессов в динамике. Раз- |
|
|
||
работана конструкция [9] на основе |
|
|
||
цифровой фотокамеры Digital 8 с соб- |
|
|
||
ственным |
встроенным |
источником |
|
|
импульсного освещения, работающая в |
|
|
||
автоматическом режиме под управле- |
|
|
||
нием компьютерной программы типа |
|
|
||
Studio Pinnacle Systems. Камера крепит- |
|
|
||
ся к нижней поверхности пластмассо- |
|
|
||
вой пластины, покрывающей часть зад- |
|
|
||
него пространства стандартного сиде- |
|
|
||
нья для унитаза. Камера соединена |
|
|
||
длинным (до 10 м) кабелем с компью- |
|
|
||
тером. Исследование проводится в фи- |
|
|
||
зиологическом для дефекации положе- |
|
|
||
нии, сидя на унитазе, пациент находит- |
|
|
||
ся в отдельной туалетной комнате, на- |
|
|
||
едине с собой, а врач располагается в |
|
|
||
другой комнате и дает больному ко- |
|
|
||
манды расслабиться или сократить |
|
|
||
мышцы заднего прохода и следит за |
|
|
||
П А Т О Л О Г И Я Б Е Р Е М Е Н Н О С Т И
валось, при разных индивидуальных |
и необъективным пальцевым ректаль- |
|
адаптивных способностях и в разных |
ным исследованием. Современные |
|
социальных условиях степень аналь- |
способы изучения функции запира- |
|
ной инконтиненции у наших больных |
тельного аппарата прямой кишки, ос- |
|
субъективно определялась в довольно |
нованные на введении измерительно- |
|
широких границах. Иногда при пальце- |
го инструмента в задний проход, не |
|
вом ректальном исследовании было яв- |
дают унифицированных данных о то- |
|
ное снижение тонуса и волевого сокра- |
нусе и волевом сокращении мышеч- |
|
щения жома и даже определялся дефект |
ных структур заднепроходного сфин- |
|
передней полуокружности сфинктера, |
ктера из-за разных конструкций дат- |
|
а больная почти не предъявляла жалоб, |
чиков, которые при |
выраженной |
и наоборот. Тем не менее уже при паль- |
анальной инконтиненции не удержи- |
|
цевом исследовании можно предста- |
ваются в прямой кишке. Принято |
|
вить превалирование первичного пора- |
[8–10] измерять основные параметры |
|
жения наружного или внутреннего |
работы заднепроходного сфинктера в |
|
сфинктера. В первом случае определя- |
граммах. Тонус сфинктера у мужчин |
|
лось расхождение ножек поднимателей |
составляет в среднем 427 г, а у женщин |
|
заднего прохода и истончение самих |
– 387 г, а волевое сокращение – 196 и |
|
леваторов, а во втором – дефект внут- |
176 г соответственно. Суммарное мак- |
|
реннего сфинктера по передней полу- |
симальное усилие, таким образом, |
|
окружности ануса. Мы условно обозна- |
равняется 623 г для мужчин и 563 г для |
|
чили это как превалирование леватор- |
женщин. Это усилие частично тратит- |
|
ного (L) или сфинктерного (S) генеза |
ся на удержание инородного тела |
|
анальной инконтиненции. Измеряя |
(браншей сфинктерометра, оливы, |
|
скорость сокращения диаметра аналь- |
баллонов и др.). Кроме того, внутрире- |
|
ного кольца при волевом сокращении |
ктальные датчики, изготовленные из |
|
сфинктера (dS/dT) и скорость углубле- |
разных материалов и имеющие раз- |
|
ния анальной воронки (dL/dT), можно |
ную конфигурацию, |
не позволяют |
виртуально представить не только каче- |
унифицировать получаемые данные. |
|
ственные, но и количественные изме- |
Совершенно иначе, без введения в |
|
нения при разной степени анального |
прямую кишку инородных тел, опре- |
|
недержания, показатели скорости |
деляются и подсчитываются количест- |
|
уменьшения высоты анальной (dL/dT), |
венно основные параметры работы |
|
а по оси ординат уменьшение диаметра |
сфинктера заднего прохода при ви- |
|
анального кольца (dS/dT). Можно сопо- |
деокомпьютерной сфинктерометрии. |
|
ставить эти изменения, начиная от нор- |
Мы «видим», наблюдаем эту работу во |
|
мы (N), и обозначить степени анальной |
времени, получаем ее изображение и |
|
инконтиненции. |
по рисунку (по кадру) определяем |
|
кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ Л У·ТЫК‰ВМЛВ |
нужные величины. Эти показатели, по- |
|
лученные при исследовании сфинкте- |
||
Определение акушерами-гинеколо- |
ра в физиологическом для дефекации |
|
гами степени тяжести анальной ин- |
положении тела пациента (сидя на |
|
континенции после разрывов про- |
унитазе), могут, на наш взгляд, быть |
|
межности проводится элементарным |
приняты для более точного и нагляд- |
|
ного изучения тонуса и волевого сокращения анального жома, в частности при определении степени тяжести анальной инконтиненции у женщин после разрывов промежности в родах. Несмотря на разницу в субъективной оценке своего состояния самими больными и объективной видеокомпьютерной регистрацией параметров работы запирательного аппарата прямой кишки, предлагаемый неинвазивный метод бесконтактной анальной сфинктерометрии может улучшить диагностику степени тяжести послеродовых разрывов промежности и более точно отработать показания к консервативному или оперативному лечению этой патологии.
Литература
1.Gordon D. Anal incontinence. Neurourol Urodynecol 1999; 3: 199–204.
2.Jonahson P. Perineal massage. Lancet 2000; 9200: 250–5.
3.Malouf AJ et al. Long-term results of overlapping anterior anal sphincter repairr for obstetrics trauma. Lancet 2000; 9200: 260–7.
4.Swash M, Henry M. Coloproctology and Pelvic floor. London, 1985; Ch. 1, 2.
5.Аминев А.М. Руководство по колопроктологии. Т. 1. Куйбышев, 1965.
6.Назаров Л.У. Свищи прямой кишки. М.: Медицина, 1966; 12–7.
7.Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медицина, 1956; 3–21.
8.Тимербулатов В.М. и др. Парапроктит. Уфа, 1998; с. 39–45.
9.Устинов В.А., Ривкин В.Л., Бронштейн А.С. Способ исследования функции запирательного аппарата прямой кишки человека. Патентная заявка 2003105263 от 25 февраля 2003 г.
10.Гельфенбейн Л.С. Исследование функции сфинктера заднего прохода. Новейшие достижения проктологии. М., 1966; с. 334–8.
