4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №05
.pdf
бочных эффектов [9, 31, 32, 35, 36, 38]. Данные свидетельствуют о появлении некоторых жалоб, касающихся раздражения органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожных симптомов в виде сыпи и сухости, недомогания, а также повышения концентрации трансаминаз печени и мочевой кислоты (табл. 6). В большинстве случаев эти симптомы были незначительными, проходили самостоятельно и лечение не отменяли.
СЛТНЫТТЛfl
Выбор метода лечения при ВПЧ-ассоциированных патологиях слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации зависит от ряда факторов, включая морфологию, размеры, количество и локализацию кондилом, возраста больных и наличия беременности. В этом процессе немаловажную роль также играют собственный опыт врача и метод лечения, который он предпочитает. Основной целью терапии является элиминация кондилом, которые вызывают симптомы, сопряженные с физическим и психологическим дискомфортом. Тяжесть клинической манифестации ВПЧ-ассоциированных патологий слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации широко варьирует, что требует тщательного выбора использования того или иного метода в каждом конкретном случае.
Доказательства об исключительном преимуществе какоголибо определенного метода над остальными в плане полной эрадикации кондилом отсутствуют. Лечебное средство должно выбираться индивидуально исходя из принципа, что лечебное воздействие не должно сопровождаться осложнениями, вызывающими более тяжелые страдания по сравнению с основной болезнью. При этом следует также учитывать выбор пациенток исходя из стоимости и комфортности того или иного метода лечения для конкретного больного. Однако в большинстве случаев врачи выбирают тактику лечения согласно рекомендациям разных экспертов, сообществ и организаций. Следует отметить все еще недостаточное количество работ, основанных на принципах доказательной медицины, свидетельствующих об эффективности какого-либо метода в отношении элиминации ВПЧ и регрессии ВПЧ-ас- социированных поражений, поэтому пациентки должны быть информированы об отсутствии в настоящее время патогенетически обоснованного метода лечения ВПЧ [1–7].
Согласно данным литературы, практически на всех этапах развития ВПЧ-ассоциированной патологии тактика лечения основана на выборе врача и пациентки (рис. 8).
Для выбора тактики ведения необходимо уточнить количество, размеры и точную локализацию кондилом. Лечение гигантских или множественных кондилом состоит из первичной хирургической эксцизии или удаления кондилом. В случае если консервативное лечение гигантской или множественной кондиломы оказалось успешным с элиминацией более 50% объема кондиломы, считается предпочтительным продолжение консервативной терапии этим же препаратом до окончания полного курса. Если уменьшение составляет менее 50% объема, то рекомендуется абляция или эксцизия кондилом. Считается, что химическая деструкция тканей является более эффективной во влажных, мягких и некератинизированных бородавках и кондиломах, а физическая деструкция – в кератинизированных папилломах [2–7].
В зависимости от локализации кондилом хирургическое лечение кондилом шейки матки рекомендуется после предварительной кольпоскопической оценки и исключения тяжелой формы дисплазии (CIN III) и РШМ in situ. Для деструкции кондилом влагалища и прямой кишки рекомендуют применять криохирургию или трихлоруксусную кислоту, уретральных кондилом – криотерапию или подофиллин. Однако подофиллин не рекомендуется для кондилом, локализованных на внутренних поверхностях урогенитальной и перианальной локализации.
Ситуация, когда отсутствует наружный рост кондилом, но манифестация ВПЧ-инфекции может быть установлена с помощью ацетоуксусной пробы, кольпоскопии, биопсии и других инструментальных методов, считается субклинической формой, а при положительных результатах лабораторных
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Рис. 9. Механизмы извращения клеточного цикла и подавления клеточного звена иммунной системы при ВПЧ для защиты трансформированных клеток (О.А.Мынбаев и соавт., 45).
анализов (ПЦР и ДНК-типирование, серология и др.) – латентной формой. По поводу тактики ведения таких больных имеются много разных противоположных мнений. Так, по рекомендациям центров контроля болезней (CDC), не следует применять ацетоуксусную пробу, кольпоскопию и другие методы для скрининга субклинической формы ВПЧ в общей популяции или у больных с уже установленным диагнозом ВПЧ-инфекции [2]. Долгосрочный скрининг и мониторинг являются основой тактики ведения таких пациенток. При этом рекомендуется проведение разъяснительной беседы с такими больными о важности и необходимости скрининга путем периодического взятия цитологических мазков из цервикального канала шейки матки.
Существуют данные о синергизме комбинированного применения различных методов в повышении эффективности результатов лечения при ВПЧ-ассоциированных патологиях слизистых оболочек и кожи [40–43]. Результаты данного МЕТА-анализа также подтверждают эффективность комбинации хирургической деструкции генитальных кондилом с назначением ИП в качестве вспомогательной иммуномодулирующей терапии [9, 29–35, 37].
ИП является длительно используемым в медицинской практике иммуностимулятором, который считается эффективным при различных вирусных инфекциях. ИП, по своей природе являясь производным пуринов и жизненно важным компонентом клеточного ядра, не обладает выраженным токсическим эффектом даже при назначении в больших дозах. Обычно природные аналоги ИП поступают в организм из разнообразных пищевых продуктов. Поэтому при правильном назначении ИП с учетом его противопоказаний в качестве иммуностимулятора частота побочных эффектов минимальна. Об
этом свидетельствуют данные более 35-летнего использования ИП в медицинской практике во всем мире. Назначение средней курсовой дозы ИП 6 таблеток в течение 10 дней превысило многомиллионный рубеж (18×106) еще в преддверии нынешнего столетия. В предыдущих обзорах нами были проанализированы результаты применения ИП при различных вирусных, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, изложены особенности применения ИП у такого контингента больных, как «трудные» или проблемные пациенты [44–46].
В настоящем систематическом обзоре продемонстрирована высокая эффективность комбинированного способа применения ИП при ВПЧ-ас- социированных патологиях слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации [9, 29–35, 37]. Разнообразие дизайна источников не имело существенного влияния на результаты данного систематического анализа. Так, выводы, полученные в результате МЕТА-анализа обобщенных данных 14 работ (см. рис. 5), подтверждались аналогичными выводами сравнительного анализа результатов русскоязычных и иностранных авторов (см. рис. 6), а также сравнением обобщенных результатов 14 источников с аналогичными данными, полученными при реализации программы «Астра» (см. рис. 7).
Известно, что ВПЧ имеет специальные механизмы (рис. 9), подавляющие как клеточный, так и гуморальный иммунитет, в частности интерфероновое звено иммунной системы [45].
Обоснованием назначения вспомогательной иммуностимулирующей терапии можно считать данные об успешности лечения генитальных кондилом в зависимости от потенциальной способности клеточного звена иммунной системы элиминировать ВПЧ [47–49]. В свою очередь ИП обладает многосторонними взаимоотно-
шениями с иммунной системой, активируя ее клеточное звено и, с одной стороны, усиливает секрецию интерферонов и ряда других цитокинов, с другой – подавляет продукцию других провоспалительных цитокинов. Это приводит к наступлению равновесия клеточного и гуморального звена иммунной системы, что сопровождается восстановлением адекватной противовирусной защиты организма.
Результаты применения ИП в качестве системной иммуномодулирующей монотерапии при ВПЧ-ассоции- рованных патологиях слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации были неоднозначными. При этом результаты одних авторов свидетельствуют об удовлетворительном лечебном эффекте монотерапии ИП [32–34, 36, 38], а данные других авторов – о низком результате [30, 37]. Такая вариабельность лечебного эффекта ИП, по-видимому, связана с широким диапазоном режима его применения. Так, за 1 курс ИП назначали от 5 дней до 12 нед. При этом краткосрочные, 5-дневные курсы лечения повторяли от 3 до 6 раз.
На наш взгляд, представляет интерес «флюктирующий» режим назначения ИП, рекомендуемый группой ученых из Канады [50], при синдроме хронической усталости. Мы имеем опыт лечения небольшого контингента больных с генитальными кондиломами, оролабиальным и генитальным герпесом, а также рецидивирующей угревой болезнью (акне вульгарис). Курс лечения состоит в приеме ИП по 3–4 г в день в 2 приема с промежутком 2–3 ч в утреннее время суток в течение 5 дней. Затем, после 2-дневного перерыва, пациентки принимали ИП по 1–2 г в день по аналогичной схеме. Дозу корректировали индивидуально в зависимости от показаний и массы тела пациенток. Результаты вполне обнадеживающие и заключаются в исчезновении генитальных кондилом и акне вульгарис, а при рецидивирующем герпесе – в ускорении сроков заживления герпетической язвы без применения противогерпетических таблеток, только обработкой кремом Зовиракс на фоне приема ИП. Более того, отмечено удлинение периода ремиссии герпетической инфекции. Причем после приема ИП по указанному режиму приступы рецидивов оролабиального герпеса проходили без образования язв после применения крема Зовиракс. Данный лечебный эффект сохраняется в течение 6 мес, пациентка находится под наблюдением.
Настоящий систематический обзор включает МЕТА-анализ 2369 случаев применения ИП в моно- и 3369 – в комбинированном режиме, которые сравнивались с показателями 71 наблюдения плацебо-контроля и 575 – ТМ из 15 источников литературы. Несмотря на разнообразие дизайна, методологического подхода и контингента
32 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
больных, с точки зрения доказательной медицины систематический обзор литературы и МЕТА-анализ в целом свидетельствует о наличии обнадеживающего эффекта вспомогательной иммунотерапии ИП на фоне традиционных методов при ВПЧ-ассоци- ированных патологиях слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации. Из этого следует, что для элиминации как ВПЧ, так и зараженных ВПЧ клеток, гуморальным и клеточным компонентам иммунной системы на фоне вспомогательной иммунотерапии необходим пусковой механизм, которым является хирургическая деструкция, фокусирующая, по-видимому, разносторонние механизмы иммунного ответа в очаг ВПЧ-инфекции. Исходя из этой ситуации, целесообразно дальнейшее изучение эффективности этого способа применения ИП в зависимости от тяжести клинической манифестации ВПЧ-ассоциированной патологии слизистых оболочек и кожи.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Обнадеживающие результаты комбинированного применения ИП в проанализированных нами источниках литературы позволяют сделать вывод о целесообразности вспомогательной иммунотерапии на фоне традиционных методов лечения ВПЧ-ас- социированных патологий слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальной локализации.
Литература
1.Гомберг М.А., Соловьев М.А. Рекомендации пациентам с папилломавирусной инфекцией при отсутствии ее клинических проявлений. Мед. Совет.
2009; 3: 12–8.
2.CDC reports 2006-2008, включительно «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006». MMWR 2006, 55; RR-11: 62–7 http://www.cdc.gov/std.
3.Fox PA, Tung MY. Human papillomavirus: burden of illness and treatment cost considerations. Am J Clin Dermatol 2005; 6 (6): 365–81.
4.Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004; 70 (12): 2335–42.
5.New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the Management of Genital HPV in Australia and New Zealand: 2007.
6.WHO reports 2004-2008, включительно «Human papillomavirus infection and cervical cancer, 2004». http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojections2030/ en/index.html
7.Wiley DJ, Douglas J, Beutner K et al. External genital warts: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2002; 35(suppl. 2): S210–24.
8.Рубрика «Школа клинициста»: Изопринозин – практический опыт применения и обмен знаниями. Мед. вестн. 2009; 29: 414.
9.Костава М.Н., Прилепская В.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции. Рус. мед. журн. 2009; 17 (1): 16–9.
10.Прилепская В.Н. Вирус папилломы человека: современный взгляд на проблему. Мед. вестн. 2007; 29: 414.
11.Прилепская В.Н., Костава М.Н., Назарова Н.М., Фофанова И.Ю. Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно–воспалительными процессами. Рус. мед. журн. 2009; 17 (16): 1046–8.
12.Роговская С.И., Прилепская В.Н. Оптимизация лечения хронических цервицитов с помощью Изопринозина. Гинекология. 2006; 8 (1): 2–4.
13.Amadio E, Beauchamp GP, Berget-Pauquet Brendel MC et al. Treatment of condylomatous lesions with isoprinosine compared to a nontreated control group.
Multicenter study. Rev Fr Gynecol Obstet 1986; 81 (11): 643–50.
14.Benton EC, Nolan MW, Kemmett D, Cubie HA. Trial of inosine pranobex in the management of cutaneous viral warts. J Dermatol Treat 1991; l (6): 295–7.
15.Berth-Jones J, Hutchinson PE. Modern treatment of warts: cure rates at 3 and 6 months. Br J Dermatol 1992; 127 (3): 262–5.
16.Bilhaut JP, Dusard L-F. Colposcopical study of uterine neck condyloma latum and treatment with Isoprinosine. Gynecologie 1986; 37: 91–7.
17.Chan WP, Lin H-N, Chiang HH, Chiu AW. Efficacy of Isoprinosine oral drug treatment for condyloma accumulata. http://www.tua.org.tw/thesis/file/dw2006329120_C18.pdf
18.Elo J, Mate Z. Combined therapy with Isoprinosine and C02 laser microsurgery for the treatment of laryngeal papiilomatosis. Arch Otorhinolaryngol 1988; 244: 342–5.
19.Femiano F, Gombos F, Scully C. Oral proliferative verrucous leukoplakia (PVL); open trial of surgery compared with combined therapy using surgery and methisoprinol in papillomavirus-related PVL. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30 (4): 318–22.
20.Hicks D. Re: oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebocontrolled trial. BJOG 2007; 114 (4): 509.
21.O’Neill BB, Robins DS. Isoprinosine in the treatment of genital warts. Cancer Detect Prev 1988; 12 (1–6): 497–501.
22.Penna C, Fallani MG, Cariti G et al. Use of topical methisoprinol (Viruxan) in female genital condylomatosis. Min Ginecol 1989; 41 (1): 27–32.
23.Sadoul G, Beuret T. Treatment of cervical and vulvar condylomata by СО2 laser also with a immunostimulant. Rev Fr Gynec Obst 1984; 79 (11): 681–4.
24.Thomas L, Thivolet J. Treatment of genital warts and condyloma. Ann Dermatol Venereol 1988; 115 (2): 239–46.
25.Aynaud O, Buffet M, Roman P et al. Study of persistence and recurrence rates in 106 patients with condyloma and intraepithelial neoplasia after CO2 laser treatment. Eur J Dermatol 2008; 18 (2): 153–8.
26.Rasi A, Soltani-Arabshahi R, Khatami A. Cryotherapy for anogenital warts: factors affecting therapeutic response. Dermatol Online J 2007; l 13 (4): 2.
27.Yang C-J, Liu S-X, Liu L-B et al. Holmium Laser Treatment of Genital Warts: an Observational Study of 1500 Cases. Acta Derm Venereol 2008; 88: 136–8.
28.Yliskoski M, Saarikoski S, Syrj?nen K et al. Cryotherapy and CO2-laser vaporization in the treatment of cervical and vaginal human papillomavirus (HPV) infections. Acta Obst Et Gynec Scand 1989; 68 (7): 619–25.
29.Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Беренда М.А. Эффективность изопринозина в лечении хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Фарматека. 2009; 14: 73–6.
30.Забелев А.В., Долматова О.К., Сивоконева Е.Н. и др. Результаты кольпоскопического скрининга и опыт применения Изопринозина в лечении папилломавирусных поражений шейки матки. Фарматека. 2005; 3: 72–5.
31.Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В. и др. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки. Гинекология. 2005; 7: 170–4.
32.Линаск Л.И., Григорьева Е.Е. Опыт применения Изопринозина при заболеваниях шейки матки на
фоне папилломавирусной инфекции у подростков
имолодых женщин. Рус. мед. журн. 2008; 16 (19): 1221–5.
33. Потапов В.А., Демченко Т.В., Стрельцова Т.Р. и др. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Репродуктив. здоровье женщ. 2006; 25 (1): 134–5.
34. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Возможности Изопринозина в лечении хронических цервицитов
ивагинитов. Рус. мед. журн. 2008; 16 (1): 5–9.
35.Davidson-Parker J, Dinsmore W, Khan MH et al. Immunotherapy of genital warts with inosine pranobex and conventional treatment: double blind placebo controlled study. Genitourin Med 1988; 64 (6): 383–6.
36.Georgala S, Katoulis AC, Befon A et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2006; 113 (9): 1088–91 (a).
37.Mohanty KC, Scott CS. Immunotherapy of genital warts with inosine pranobex (Imunovir): preliminary study. Genitourin Med 1986; 62 (5): 352–5.
38.Tay SK. Efficacy of inosine pranobex oral therapy in subclinical human papillomavirus infection of vulva: a randomized double-blinded placebo controlled study.
Int J STD AIDS 1996; 7 (4): 276–80.
39.Серов В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А. и др. Изопринозин при лечении папилломавиусной инфекции. Гинекология: Руководство для врачей. Под ред. В.Н.Серова, Е.Ф.Кира. М.: Литтера, 2008; с. 500–2.
40.CICSG. Condylomata International Collaborative Study Group. Randomized placebo-controlled doubleblind combined therapy with laser surgery and systemic interferon-alpha 2a in the treatment of anogenital condylomata acuminatum. J Infect Dis 1993; 167: 824–9.
41.Handley JM, Maw RD, Horner T et al. A placebo controlled observer blind immunocytochemical and histologic study of epithelium adjacent to anogenital warts in patients treated with systemic interferon alpha in combination with cryotherapy or cryotherapy alone. Genitourin Med 1992; 68: 100–5.
42.Ho GY et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338 (7): 423–8.
43.Gross G, Rogozinski T, Schofer H et al. Recombinant interferon beta gel as an adjuvant in the treatment of recurrent genital warts: results of a placebo-controlled double-blind study in 120 patients. Dermatology 1998; 196: 330–4.
44.Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А., Мaсихи К.Н. и др. Современные взгляды на герпетическую инфекцию. Пробл. репродукции. 2009; 1: 25–35.
45.Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Доорбар Дж., Манухин И.Б. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирусной инфекции. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2009; 8 (3): 69–79.
46.Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Масихи К.Н. и др. Гроприносин – высокоэффективный иммуностимулятор для «трудных» пациентов с нарушениями в иммунной системе. Трудн. пациент. 2009; 7 (8): 27–34.
47.Cao Y, Zhao J, Lei Z et al. Local accumulation of FOXP3+ regulatory T cells: evidence for an immuneevasion mechanism in patients with large condylomata acuminata. J Immunol 2008; 180 (11): 7681–6.
48.Resta L, Troia M, Russo S et al. Variations of lymphocyte sub-populations in vulvar condylomata during therapy with beta-interferon. Eur J Gynaecol Oncol 1992; 13 (5): 440.
49.Todd RW, Roberts S, Mann CH et al. Human papillomavirus (HPV) type 16-specific CD8+ T cell responses in women with high grade vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2004; 108 (6): 857–62.
50.Diaz–Mitoma F, Turgonyi E, Kumar A et al. Clinical improvement in chronic fatigue syndrome is associated with enhanced natural killer cell-mediated cytotoxicity: the results of a pilot study with Isoprinosine. J Chron Fatig Syn 2003; 11 (2): 1–17.
*
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5 33
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Тактика выбора антибиотика
для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза
А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. И.Б.Манухин) лечебного факультета МГМСУ
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
Термин «ВЗОМТ» объединяет весь спектр воспалительных процессов в верхних отделах репродуктивного тракта женщин.
Эндометрит
Острый
Возникновению эндометрита способствуют: осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Некоторую предрасполагающую роль в развитии эндометрита могут играть внутриматочные контрацептивы. Клиническая картина: повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), к гнойным выделениям могут присоединяться кровянистые. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи. При влагалищном исследовании определяется слегка увеличенная болезненная матка мягкой консистенции.
Наиболее часто воспалительный процесс по лимфатическим капиллярам и сосудам распространяется на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку.
Хронический
Клиническая картина: матка становится более плотной, увеличенной. Бели носят слизи- сто-гнойный характер. Отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице, часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже – ациклические кровотечения. Ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей ее брюшины и сращений с соседними органами (периметрит).
Сальпингоофорит
Острый
Клиническая картина: характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры тела, дизурические и диспептические явления, изменения в крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей.
В современных условиях острый сальпингоофорит чаще, чем ранее, имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
Хронический
Клиническая картина: характерны уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердеч- но-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями.
Пельвиоперитонит
В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитонит.
Для серозно-фибринозной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении. Клиническая картина: заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 38–39°С, учащается пульс, появляются сильные боли внизу живота, симптом Щеткина–Блюмберга положительный. Часто бывает тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.
При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат.
Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности.
Клиническая картина: начало заболевания типично для пельвиоперитонита. При ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза. Консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация.
34 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
гВ˜ВМЛВ Збйен |
|
|
ленный диагноз может приводить к |
критериев ВЗОМТ, до постановки бак- |
|||
Доказательные |
критерии |
ВЗОМТ |
серьезным последствиям, подчас ли- |
териологического диагноза инфек- |
|||
удается выявить лишь в развернутых |
шающим женщину |
специфических |
ций, вызванных гонококками, хлами- |
||||
стадиях заболевания, угрожающих по- |
функций ее организма. |
диями, трихомонадами, |
что может |
||||
терей репродуктивного здоровья или |
Следующие дополнительные крите- |
лишь подчеркивать необходимость |
|||||
жизни женщины. Вот почему при при- |
рии ВЗОМТ могут использоваться для |
лечения половых партнеров, и тем бо- |
|||||
нятии решения о начале антибиоти- |
повышения специфичности диагно- |
лее до появления следующих доказа- |
|||||
котерапии следует использовать «низ- |
стики, не способствуя потере времени: |
тельных критериев ВЗОМТ: |
|||||
кий диагностический порог» ВЗОМТ. |
• температура тела выше 38,3°С; |
• гистопатологическое |
обнаруже- |
||||
Терапия должна быть назначена при |
• патологические |
выделения из |
ние эндометрита при биопсии эн- |
||||
наличии «минимальных критериев» и |
шейки матки или влагалища; |
дометрия; |
|
||||
отсутствии других причин, способных |
• повышение СОЭ; |
|
• ультразвуковые данные с исполь- |
||||
вызвать наблюдаемую симптоматику. |
• повышение уровня С-реактивного |
зованием трансвагинального ска- |
|||||
Эмпирическое |
лечение |
ВЗОМТ |
белка; |
|
|
нирования, демонстрирующие |
|
должно проводиться у сексуально-ак- |
• лабораторное подтверждение цер- |
утолщенные, наполненные жидко- |
|||||
тивных молодых женщин и других, |
викальной инфекции, вызванной |
стным содержимым |
маточные |
||||
подверженных риску инфекций, пере- |
гонококками, трихомонадами, хла- |
трубы с или без свободной жидко- |
|||||
дающихся половым путем (ИППП), |
мидиями. |
|
|
сти в брюшной полости; наличие |
|||
при наличии изложенных ниже кри- |
Решение о |
немедленном начале |
тубоовариального образования; |
||||
териев и при отсутствии какой-либо |
противовоспалительного лечения со- |
• отклонения, обнаруженные при |
|||||
другой причины заболевания паци- |
временными |
антибактериальными |
лапароскопии, соответствующие |
||||
ентки: |
|
|
препаратами широкого спектра дей- |
ВЗОМТ. |
|
||
• болезненность при пальпации в |
ствия должно приниматься до появле- |
Необходимо подчеркнуть, что схема |
|||||
нижней части живота; |
|
ния перечисленных дополнительных |
лечения должна быть эффективна про- |
||||
•болезненность в области придатков матки;
• болезненные тракции шейки матки.
Это соответствует минимальным критериям ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ.
Завышенная диагностическая оценка является оправданной, поскольку неправильно или запоздало постав-
Этиология ВЗОМТ
В 60–70% случаев причиной ВЗОМТ, по данным ВОЗ, являются ИППП:
•C. trachomatis – 30%;
•N. gonorrheaе – 40–50%;
•Trichomonas vaginalis. Частота выявления трихомониаза значительно варьирует в связи с особенностями диагностики в разных странах;
•микоуреаплазменная инфекция – 12–20%.
Этиологическими факторами развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора нижних отделов полового тракта и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии.
В 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.
Современные особенности ИППП в гинекологии:
• Увеличивают риск заражения и способствуют распространению ВИЧ/СПИД.
• Молодой возраст.
• Асимптомное течение.
• Атипические формы возбудителей (трудности диагностики).
• Персистенция, рецидивы.
• Резистентность к проводимой терапии.
• Тяжелые осложнения.
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Клинические
особенности ВЗОМТ
на современном этапе:
•периодические боли внизу живота с усилением перед либо в конце менструации;
•иррадиация боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы;
•часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах;
•зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов;
•чувство распирания, жара в области промежности, в области малого таза;
•нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения;
•психоэмоциональные расстройства;
•изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния;
•бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые;
•повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость;
•частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями;
•может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки);
•периаппендицит (у женщин моложе 20 лет с хламидиозом);
•негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.
тив трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробы.
Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза.
Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного или в дневном стационаре перорального лечения, обеспечивающего комплаенс и предотвращающего полипрагмазию.
ДМЪЛПЛН У·М‡fl ЪВ ‡ФЛfl Збйен: ФУ˜ВПЫ ЩЪУ ıЛМУОУМ˚?
1.Фторхинолоны характеризуются широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью против основных возбудителей, встречающихся в акушерско-гинекологиче- ской практике: грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, микоплазмы, хламидии и др.
2.Фторхинолоны обладают высокой биодоступностью при приеме
внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в органах малого таза.
3.Фторхинолоны хорошо проникают в различные клетки (полиморфноядерные нейтрофилы, макрофаги, альвеолярные макрофаги), где их концентрации в 2–12 раз превышают внеклеточные концентрации.
4.Важной особенностью фторхинолонов является медленное развитие устойчивости по сравнению с другими классами антибиотиков.
5.Фторхинолоны часто активны в отношении штаммов, устойчивых к другим классам антимикробных препаратов, в том числе и к традиционно применяющимся в гинекологической практике.
6.Фторхинолоны обладают выраженным постантибиотическим эффектом.
7.Отмечена хорошая переносимость фторхинолонов.
оЪУ ıЛМУОУМ˚ ‚ ЪВ ‡ФЛЛ Збйен: ФУ˜ВПЫ ПУНТЛЩОУНТ‡ˆЛМ (Д‚ВОУНТ)?
По химической структуре моксифлоксацин (Авелокс) отличается от других представителей группы фторхинолонов. За счет введения в хинолиновое кольцо метоксигруппы и циклопропильного радикала резко возрастает активность этого соединения в отношении грамположительных бактерий и достигается максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии и уреаплазмы). При этом моксифлоксацин сохраняет характерную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий. Большое клиническое значение имеет антианаэробная активность препарата.
Считается, что такие фторхинолоны, как моксифлоксацин, в наименьшей степени способствуют селекции устойчивости микроорганизмов.
ДНЪЛ‚МУТЪ¸ ПУНТЛЩОУНТ‡ˆЛМ‡ (Д‚ВОУНТ‡) ‚ УЪМУ¯ВМЛЛ УТМУ‚М˚ı ‚УБ·Ы‰ЛЪВОВИ Збйен:
1.Активность Авелокса в отношении анаэробных микроорганизмов сопоставима с таковой метронидазола. При этом активность Авелокса против анаэробов выше, чем у таких широко применяемых фторхинолонов, как ципрофлоксацин, офлоксацин и цефокситин.
2.Активность моксифлоксацина в отношении различных штаммов микоплазм достигает 100% .
3.Авелокс оказался наиболее актив-
ным in vitro в отношении 44 изученных штаммов C. trachomatis по сравне-
нию с другими представителями группы фторхинолонов. Показано, что по активности в отношении хламидий моксифлоксацин превосходит такие макролиды, как эритромицин и азитромицин.
Показания к госпитализации
•Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
•Пациентка беременна.
•Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами.
•Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим.
•Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота или высокая температура.
•Тубоовариальный абсцесс.
•Наличие иммунодефицита (ВИЧинфекция с низким количеством
CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).
•Возраст пациентки моложе 20 лет.
•Возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций.
Авелокс на 40% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 ч, период полувыведения составляет 12–14 ч, что обусловливает прием Авелокса 1 раз в сутки. Такой режим приема определяет высокий комплаенс. По обобщенным данным литературы, охватывающим более 5000 пациентов, отмечена хорошая переносимость препарата.
Благодаря широкому спектру активности моксифлоксацина, действующего на большинство возбудителей заболеваний мочеполовой сферы, он может быть хорошей альтернативой традиционным двух-трехкомпонент- ным схемам лечения.
Отсутствие гепатотоксического действия и клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными средствами делает возможным при необходимости использование Авелокса в комбинированных схемах лечения.
В своей практике для терапии неосложненных ВЗОМТ как препарат выбора мы успешно использовали Авелокс 400 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней.
При диагностированной моноинфекции:
•Хламидиоз – Авелокс 400 мг 1 раз
всутки в течение 10 дней.
•Уреамикоплазменная инфекция – Авелокс 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней.
36 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
При сочетании с кандидозом в схе- |
Женщинам контрольные исследова- |
ния лечения и получения отрицатель- |
му лечения целесообразно включать |
ния проводят во время трех ближай- |
ных результатов. |
флуконазол 150 мг однократно или |
ших менструальных циклов. Также 3 |
Через несколько месяцев после |
50 мг 1 раз в день в течение 7 дней. |
мес на клинико-лабораторном конт- |
окончания терапии во избежание слу- |
йˆВМН‡ ˝ЩЩВНЪЛ‚МУТЪЛ ОВ˜ВМЛfl |
роле находятся их половые партнеры. |
чаев реинфекции целесообразно по- |
Иммунологические методы диагно- |
вторное исследование лиц группы ри- |
|
Збйен |
стики проводят через 4 нед после |
ска (подростки, молодые женщины). |
Первый контроль проводят сразу |
окончания лечения, далее – по показа- |
При наличии полового контакта с |
после завершения лечения (исключая |
ниям. |
больным с хламидийной инфекцией в |
иммунологические методы диагно- |
Следует рекомендовать воздержа- |
течение предшествующих 60 сут сле- |
стики возбудителей). |
ние от половых контактов до заверше- |
дует провести обследование и лечение. |
Применение Нео-Пенотрана
в комплексе антимикробной профилактики септических осложнений при операциях гистерэктомии
Р.Г.Левченко Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – доктор мед. наук И.Б.Манухин)
лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
роблема воспалительных ослож- |
что основным этиологическим факто- |
бенности и возможности предопера- |
Пнений после операций гистерэк- |
ром возникающих септических ос- |
ционной профилактики. Учитывая, |
томии не теряет своей актуальности. |
ложнений после операций гистер- |
что основной резервуар потенциально |
Частота инфекционных осложнений |
эктомии является аутогенная флора |
опасной аутохонной микрофлоры на- |
после операции гистерэктомии, по |
влагалища и цервикального канала [3]. |
ходится во влагалище [7], мы решили |
данным разных авторов, составляет от |
Причем состав микрофлоры влагали- |
провести клиническое исследование |
2,7 до 10%. National Research Counsil’s |
ща составляет биоценоз разных анаэ- |
путем местного применения препара- |
Ad HocCommittee of the Committee on |
робных и аэробных штаммов бакте- |
та Нео-Пенотран женщинам, подвер- |
Trauma опубликовал классификацию |
рий, часто в сочетании с грибковой |
гавшимся операции гистерэктомии. |
хирургических ран и данные о часто- |
флорой [4]. |
Препарат Нео-Пенотран содержит |
те раневых инфекций. Согласно этой |
Исследования по предоперацион- |
500 мг метронидазола и 100 мг мико- |
классификации гистерэктомии отно- |
ной антимикробной профилактике |
назола нитрата. Препарат широко ис- |
сят к 2-й группе (условно инфициро- |
проводятся с 1938 г. Однако существу- |
пользуется в поликлинической прак- |
ванных). |
ет ряд методологических сложностей |
тике для лечения вагинальных инфек- |
При операциях на влагалище, моче- |
при стандартизации исследований, |
ций [5, 6]. Помимо местного действия, |
половых и желчевыводящих путях, не |
которые влияют на значимость полу- |
он может оказывать и общее воздейст- |
сопровождающихся воспалением, ча- |
ченных результатов. Критерии оценки |
вие вследствие всасывания через сли- |
стота риска развития инфекции соста- |
результатов должны быть более объек- |
зистые оболочки. Следует полагать, |
вляет около 10%. Обычно рекоменду- |
тивными: длительность и степень вы- |
что имеется градиент концентрации |
ется антибиотикопрофилактика. К 3-й |
раженности лихорадки в послеопера- |
препарата при резорбции и в близле- |
группе относят операции, когда име- |
ционном периоде, степень изменений |
жащих тканях содержание препарата |
ется сообщение раневого канала с ин- |
и динамика восстановления нормаль- |
будет более высоким. Он быстро и эф- |
фицированным фокусом. Частота ин- |
ной лейкоцитарной формулы крови, |
фективно действует на слизистую |
фекционных осложнений в этой груп- |
снижение длительности пребывания |
оболочку влагалища, цервикального |
пе приближается к 20% [1]. В данной |
больных в стационаре. Мы, как и боль- |
канала. Препарат оказывает ре- |
группе показано антибактериальное |
шинство исследователей, ориентиро- |
зорбтивное действие. Уровень резорб- |
лечение. Необходимость антимикроб- |
вались на эти показатели. |
ции метронидазола составляет около |
ной профилактики с целью миними- |
Большинство авторов рекомендуют |
20% [4, 7], резорбция миконазола – |
зации послеоперационных инфекци- |
проводить предоперационную про- |
около 1%. |
онных осложнений перестала быть |
филактику септических осложнений |
еВЪУ‰˚ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl |
предметом спора и является обяза- |
путем парентерального введения дозы |
|
тельным условием периоперацион- |
антибиотика или метронидазола [5, 6]. |
В ходе клинических исследований |
ных мероприятий. |
Данная система профилактики, безус- |
создано 3 группы больных, которым |
По данным некоторых авторов, вла- |
ловно, является эффективной в меди- |
предстояло плановое оперативное ле- |
галище перед операцией должно быть |
цинском плане и широко используется |
чение в объеме гистерэктомии. Опе- |
санировано метронидазолом или 2% |
оперирующими гинекологами. Опера- |
рации проводились по поводу миомы |
кремом клиндамицина [2]. Известно, |
тивная гинекология имеет свои осо- |
матки и аденомиоза. |
ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5 37
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Клинико-лабораторные данные
Показатель |
1-я группа (20 больных) |
2-я группа (20 больных) |
3-я группа (20 больных) |
|
|
|
|
|
Нео-Пенотран + |
контрольная |
контрольная |
|
антибиотикопрофилактика |
антибиотикопрофилактика |
лечение антибиотиками |
|
|
|
|
Количество лейкоцитов, еД |
6,8 |
8,4 |
8,7 |
Содержание палочкоядерных лейкоцитов, % |
3,6 |
4,0 |
2,9 |
Содержание сегментоядерных лейкоцитов, % |
61,5 |
72,2 |
66,7 |
Содержание гемоглобина при выписке, еД |
107,5 |
107 |
107 |
Нормализация лейкоцитарной формулы крови, день |
6,8 |
7,5 |
7,5 |
|
|
|
|
Все больные поступали на плановое оперативное лечение, были полностью подготовленными и, по данным бактериоскопии мазков, не имели патологических отклонений. Несмотря на нормальные показатели бактериоскопии, мы решили дополнить исследования посевом из влагалища накануне операции до проведения антимикробной профилактики. Мы решили не отказываться от стандартной антибиотикопрофилактики цефазолином, а дополнить ее местным применением Нео-Пенотрана.
Пациенты 1-й опытной группы получали препарат Нео-Пенотран в стандартной дозе (1 свечу интравагинально накануне операции за 9–10 ч) и антибиотикопрофилактику (за 1 ч до операции вводился внутримышечно антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения цефазолин в дозе 1 г). В течение двух последующих дней продолжалось введение антибиотика в суточной дозе 2 г.
Во 2-й группе пациенты получали только антибиотикопрофилактику по указанной выше схеме.
В3-й (контрольной) группе пациенты антибиотикопрофилактику не получали: здесь проводилась рутинная антибиотикотерапия препаратом цефазолином в течение 5–7 дней до восстановления нормальной формулы крови.
Впервых 2-х группах накануне производили микробиологическое исследование, посев содержимого влагалища на флору и определение чувствительности к антибиотикам. По данным микробиологического исследования, чаще всего высевались стафилококки. Что касается анаэробной флоры, то в большинстве случаев она не была обнаружена, что, по-видимо- му, связано с особенностями забора и обработки биологического материала. Грибки были обнаружены в одной пробе. Микробиологические результаты мы получали на 3-и сутки, т.е. уже в послеоперационном периоде. Среди больных 1-й группы в 50% случаев ми-
крофлора не высевалась. У 3 больных высевался Staphilococcus aureus, в 3 случаях – Staphilococcus epidermidis, по
одному случаю пришлось на Proteus, Escherihia colli, Staphilococcus sciuri и Candida albicans. У больных 2-й группы в 3 случаях высевался Staphilococcus sciuri, в 2 – Staphilococcus epidermidis и в 1 – Escherihia colli.
Таким образом, можно утверждать, что, несмотря на нормальные показатели бактериоскопии, у части больных во влагалище высевается патологическая микрофлора, что делает необходимым санацию влагалища перед операцией гистерэктомии обязательной процедурой. Санацию влагалища у плановых больных целесообразно проводить перед самой операцией, чтобы не вызвать изменения микрофлоры, способствующей колонизации госпитальными штаммами.
кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl
Эффективность профилактики оценивали клинически, лабораторно по данным общих анализов крови, лейкоцитарной формуле крови, количеству лейкоцитов, процентному содержанию палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, по длительности или отсутствии температурной реакции, по эффективности заживления послеоперационной раны, по длительности пребывания больного в стационаре. Данные приведены в таблице.
Ç˚‚Ó‰˚
При оценке результатов использования трех методов профилактики мы исходили из приоритета медицинской, экономической и социальной эффективности лечения.
По медицинской эффективности существенных различий между 1-й и 2-й группой больных не было, однако имелась тенденция к более раннему восстановлению лейкоцитарной формулы крови, что косвенно может свидетельствовать о более быстром выздоровлении. С точки зрения экономической эффективности, учитывая уменьшение числа койкодней, приоритет был за 1-й группой: введение одной свечи Нео-Пенотрана обходится в 35 руб., во 2-й группе стоимость антибиотикопрофилактики составила 45 руб. (1 г цефазолина стоит 9 руб.).
Самая низкая экономическая эффективность была в 3-й группе: стоимость антибиотикотерапии составила 126 руб.
Конечный результат предоперационной профилактики Нео-Пенотра- ном заключается в сокращении длительности пребывания больного в стационаре. Стоимость одного койкодня
внашем стационаре составляет 890 руб.
Социальная эффективность определялась качеством (комфортом) жизни
вближайшем послеоперационном периоде, возвращением к привычным домашним условиям и окончательным излечением.
Исходя из изложенного, следует отметить, что местное применение НеоПенотрана в качестве предоперационной профилактики хорошо зарекомендовало себя и может использоваться в широкой гинекологической практике. Удобная лекарственная форма не требует парентерального применения, метронидазол в достаточной степени резорбируется в окружающих тканях, что еще раз позволяет более экономно подойти к процессу лечения и уменьшить экономические затраты. Использование Нео-Пе- нотрана в качестве предоперационной подготовки является хорошей альтернативой внутривенному введению метронидазола и других лекарственных средств.
Литература
1.National Research Coucil, Division of Medical Sciences? Ad Hoc Committee of the Committee on Trauma, Post-operative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operation room and various other factors. Ann Surg 1964; 70: 1.
2.Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and anerobes in obstetric-gynecologic infection. Clin Infect Dis 1993; 16 (4): 282.
3.Grossman III JH, Adams RL Vaginal flora in women undergoing hysterectomy with antibiotic profilaxis. Obstet Gynec 1979; 53: 23.
4.Кира К.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001.
5.Polk BF, Shapiro M, Goldstein P et al. Randomized clinical trial of perioperative cefazolin in preventing infection after hysterectomy. Lancet 1980; 52: 83.
6.Vincellete J, Finkelstein F, Aoky FY et al. Double-blind trial of perioperative intravenous metronidazole prophylaxis for abdominal and vaginal hysterectomy.
Surgery 1983; 93: 185.
7.Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Применение влагалищных свечей Нео-Пенотран для проведения деконтаминации влагалища перед беременностью. Гинекология. 2003; 5 (2): 5–8.
*
38 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5
И Н Ф Е К Ц И О Н Н О - В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я
Неосложненная инфекция мочевых путей
П.Л.Хазан, Т.С.Перепанова ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (дир. – проф. О.И.Аполихин), Москва
нфекции мочевых путей (ИМП) – |
нальными нарушениями, приводящи- |
точную форму, |
менять количество |
Итермин, охватывающий широкий |
ми к дисбактериозу влагалища и раз- |
«ресничек» в соответствии с генетиче- |
|
круг заболеваний, при которых имеет- |
множению в нем патогенной микро- |
ски контролируемым явлением. Со |
|
ся микробная колонизация в моче – |
флоры; |
стороны макроорганизма существуют |
|
свыше 104 колоний микроорганизмов |
• генетической предрасположенно- |
генетические факторы, обусловлива- |
|
в 1 мл мочи и/или микробная инвазия |
стью. |
ющие предрасположенность к реци- |
|
с развитием инфекционного процес- |
Адгезия бактерий к уроэпителиаль- |
дивирующей инфекции мочевых пу- |
|
са в какой-либо части мочеполового |
ным клеткам является одним из важ- |
тей, наличие специфических рецепто- |
|
тракта от наружного отверстия урет- |
ных патогенных факторов в развитии |
ров на слизистых оболочках для раз- |
|
ры до коркового вещества почек. В за- |
инфекций мочевых путей. Адгезия ми- |
личных микроорганизмов. Одновре- |
|
висимости от преимущественного ин- |
кроорганизмов реализуется в 2 вари- |
менная инокуляция фимбриального |
|
фекционного поражения какого-либо |
антах: а) сосуществование с клеткой- |
штамма Р кишечной палочки и его |
|
органа выделяют пиелонефрит, цис- |
хозяина объединенным гликокалик- |
специфического рецептора блокиру- |
|
тит, простатит, уретрит и т.д. [1]. Одна- |
сом (персистенция). Этот феномен ле- |
ет инфекционный процесс [5]. |
|
ко если какая-либо часть или участок |
жит в основе периодически возникаю- |
В патогенезе рецидивирующей мо- |
|
мочеполовой системы инфицирова- |
щей агрессии микроорганизмов про- |
чевой инфекции также имеет значе- |
|
ны, всегда есть риск инвазии бактерий |
тив клеток-хозяина; б) повреждение |
ние рефлюкс мочи, как мочепузырно- |
|
для всей мочеполовой системы. Разли- |
гликокаликса и контакт с клеточной |
мочеточниковый, так и эпизодиче- |
|
чают неосложненные и осложненные |
мембраной – инициальный этап раз- |
ский мочеточниковый, вызванный ба- |
|
инфекции верхних или нижних моче- |
вития воспалительной реакции. Адге- |
ктериальными эндотоксинами, кото- |
|
вых путей. |
зированные микроорганизмы трудно |
рые, воздействуя на клетки гладкой |
|
К неосложненным инфекциям мо- |
диагностируются, так как не создают |
мускулатуры мочевых путей, могут вы- |
|
чевых путей относят острые циститы, |
колоний на питательных микробио- |
звать их частичный спазм и рефлюкс |
|
пиелонефриты и уретриты у больных, |
логических средах, в связи с чем про- |
мочи. У молодых женщин с «вагинали- |
|
чаще женщин, при отсутствии каких- |
исходит недооценка в диагностике ре- |
зацией уретры», у которых наружное |
|
либо нарушений к оттоку мочи из по- |
цидивов инфекции [5]. Уропатоген- |
отверстие мочеиспускательного кана- |
|
чек или мочевого пузыря и структур- |
ные штаммы кишечной палочки со- |
ла открывается |
непосредственно |
ных изменений в почках или мочевы- |
держат белковые структуры (адгези- |
вблизи к преддверию влагалища, в хо- |
|
водящих путях, а также у пациентов |
ны, пилины), ответственные за адге- |
де полового акта возможно наруше- |
|
без серьезных сопутствующих заболе- |
зивную способность бактерий. Пос- |
ние эпителиального слоя уретры, что |
|
ваний. Это обычный острый восходя- |
редством фимбрий (длинные и тон- |
создает условия для колонизации фе- |
|
щий цистит или пиелонефрит без на- |
кие экстрафлексии тела бактерии) ми- |
кальными бактериями из влагалища и |
|
рушения оттока мочи у относительно |
кроорганизмы связываются друг с |
преддверия влагалища [3]. |
|
здоровых женщин с нарушениями мо- |
другом и передают плазмиды, экстра- |
При выборе антимикробного лече- |
|
чеиспускания, наличием примесей, |
хромосомный генетический матери- |
ния неосложненных инфекционных |
|
гноя в моче, иногда сопровождаю- |
ал. Они способны кодировать и затем |
поражений нижних мочевых путей у |
|
щийся примесью крови в моче, субфе- |
передавать другим бактериям различ- |
женщин необходимо определить при- |
|
брильной температурой тела и боля- |
ные факторы вирулентности: устой- |
чину так называемого синдрома ост- |
|
ми в боку [2]. Этот вид инфекции хоро- |
чивость к антибиотикам, выработку |
рой дизурии, маскирующего различ- |
|
шо поддается химиотерапии, и эти па- |
фактора колонизации, выработку ток- |
ные заболевания мочевого пузыря, |
|
циенты первично, как правило, обра- |
синов, мембранных белков и др. Меж- |
уретры и влагалища. |
|
щаются к врачу-терапевту. Острый не- |
бактериальное скопление (коагрега- |
Возбудителями уретрита, клиниче- |
|
осложненный бактериальный цистит |
ция) может образовать плотный слой |
ская симптоматика которых схожа с |
|
в 80% случаев вызывается E. coli и в 15% |
на поверхности клетки или искусст- |
острым циститом, в настоящее время |
|
– другими возбудителями: St. sapro- |
венных материалах (катетеры). Уро- |
в большинстве случаев, кроме уропа- |
|
phyticus, Klebsiella spp., Proteus spp. [3]. |
патогенные штаммы кишечной палоч- |
тогенов, являются хламидии, мико- |
|
Сравнительно высокая частота цис- |
ки различаются адгезинами (фимбри- |
плазмы, уреаплазмы, гонококковая ин- |
|
титов у женщин объясняется следую- |
альные и нефимбриальные). Различ- |
фекция и вирус простого генитально- |
|
щими факторами [4]: |
ные типы адгезинов 1, Р, S, AFA имеют |
го герпеса, т.е. заболевания, переда- |
|
• анатомо-физиологическими осо- |
на уровне почек и мочевых путей свои |
ющиеся половым путем. Причиной |
|
бенностями уретры – мочеиспуска- |
места прилипания. Штаммы кишеч- |
острой дизурии у женщин также могут |
|
тельного канала (короткая и широкая |
ной палочки-носителя адгезина Р |
быть заболевания, при которых нару- |
|
уретра, близость к естественным ре- |
прочно срастаются с переходным и |
шается колонизационная резистент- |
|
зервуарам инфекции – заднепроход- |
плоским эпителием уретры и проявля- |
ность и микроценоз влагалища: бакте- |
|
ное отверстие, влагалище); |
ют тропность к паренхиме почки [5]. |
риальный вагиноз (БВ), урогениталь- |
|
• способностью микроорганизмов, |
Один штамм уропатогенной E. coli мо- |
ный кандидоз и вагиниты. |
|
вызывающих инфекционный процесс |
жет произвести на свет генетически |
При бактериальном вагинозе появ- |
|
в уретре и мочевом пузыре, к адгезии к |
разные адгезины. Многообразие за- |
ляются так называемые БВ-ассоции- |
|
клеткам эпителия; |
щитных свойств бактерий обусловли- |
рованные микроорганизмы [6]. При |
|
• частыми сопутствующими гинеко- |
вает возможность персистенции мик- |
урогенитальном кандидозе уменьше- |
|
логическими заболеваниями – воспа- |
роорганизмов в мочеполовой системе |
ние (исчезновение) эндогенной мик- |
|
лительными процессами во влагали- |
человека. Фимбриальная клетка может |
рофлоры влагалища и изменение рН |
|
ще, в преддверии влагалища, гормо- |
приобретать нефимбриальную кле- |
вагинального секрета способствуют |
|
40 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 11 | №5