4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №05

Например, сегодня полипы эндо-

ния в репродуктивной системе харак-

чение биологически активных фрак-

метрия относят к опухолевидным об-

теризуются флюктуирующими выбро-

ций тестостерона при снижении про-

разованиям эндометрия, не имеющим

сами ФСГ, что также повышает риск

дукции транспортного белка, который

признаков истинных пролифератив-

развития функциональных кист. Ко-

синтезирует тестостерон. Фактически

ных процессов, и в настоящее время

нечно, очень важно проводить профи-

синдром поликистозных яичников

они вынесены за пределы морфологи-

лактику рецидива гиперпластических

представляет собой три группы кли-

ческой классификации гиперпласти-

процессов эндометрия. Профилакти-

нических нарушений: ановуляция, ко-

ческих процессов. Доказано, что гор-

ка здесь одна – длительный прием

торая проявляется олигоили амено-

монотерапия железисто-фиброзных и

оральных контрацептивов. В связи с

реей, когда фактически формируется

фиброзных полипов не предотвраща-

этим можно говорить о препарате вы-

бесплодие, андрогензависимые проб-

ет их рецидив. Поэтому в этих случаях

бора, содержащего дезогестрел (Регу-

лемы (дерматопатия, акне, гирсутизм,

на первом этапе в основном использу-

лон). Почему именно дезогестрел? По-

алопеция), метаболические проблемы

ется хирургический метод лечения.

тому что он метаболически инертен и

(избыточная масса тела, ожирение, на-

Вторым этапом является профилакти-

в отличие от предыдущего поколения

рушения углеводного обмена, сахар-

ка рецидива

комбинированными

левоноргестрела обладает антиандро-

ный диабет типа 2, дислипидемия, ате-

оральными контрацептивами, кото-

генным эффектом, а очень многие

росклероз).

рые в конечном счете вызывают атро-

ановуляторные синдромы связаны с

Распространенность синдрома по-

фические процессы в эндометрии.

гиперандрогенией. Очень многие

ликистозных яичников, например, в

Чаще всего мы сталкиваемся с ги-

препараты имеют в своем составе

Москве составляет 6,5%.

перпластическими процессами на фо-

комбинацию с дозой 3 мг этинилэст-

Если говорить о лечении синдрома

не ановуляции, которая клинически

радиола, последнее поколение препа-

поликистозных яичников, то, напри-

проявляется

дисфункциональными

ратов не исключение. Но именно ком-

мер, для лечения акне очень эффек-

маточными кровотечениями. Что ка-

бинация с дезогестрелом дает выра-

тивны комбинированные оральные

сается относительной гиперэстроге-

женное антигонадотропное действие.

контрацептивы, даже если они ис-

нии на фоне атретичных маленьких

Завершила симпозиум Т.В.Чеботни-

пользуются в качестве монотерапии.

фолликулов, которые вырабатывают

кова, старший научный сотрудник

Мы провели длительные исследова-

мало эстрадиола, то большая роль в

ФГУ Эндокринологический научный

ния их эффективности (препараты

пролиферативных и неопластических

центр Росмедтехнологий докладом

Линдинет-20 и Линдинет-30) с опре-

процессах отводится сопутствующим

«Синдром поликистозных яичников и

делением значимости лютеогенного

метаболическим нарушениям. В ре-

перспективы применения комбини-

компонента и дозы эстрогенного ком-

продуктивном возрасте причиной ги-

рованных эстроген-гестагенных пре-

понента. Надо сказать, что эффектив-

перплазии эндометрия на фоне абсо-

паратов».

ность лечения составила 87–91%. При

лютной гиперэстрогении чаще всего

Синдром поликистозных яичников

своевременной диагностике синдро-

являются функциональные кисты, воз-

представляет собой состояние хрони-

ма поликистозных яичников и свое-

никающие в результате гипергонадо-

ческой ановуляции, которое проявля-

временном назначении комбиниро-

тропной стимуляции яичников. Ста-

ется в виде нарушений менструально-

ванных оральных контрацептивов

новится очевидным, что единствен-

го цикла и гипермеррагении при от-

можно снизить уровень биоактивных

ным патогенетическим вариантом ле-

сутствии других причин гиперпродук-

андрогенов и предупредить развитие

чения является подавление гонадо-

ции андрогенов. Причины гиперанд-

гирсутизма. Препараты могут исполь-

тропной функции приемом Регулона

рогении могут быть различными: уве-

зоваться в течение длительного време-

в пролонгированном режиме. В пре-

личение продукции фракций андроге-

ни на протяжении всего репродуктив-

менопаузе физиологические измене-

нов, увеличение их активности, увели-

ного периода.

Источники

Число больных в источниках литературы

Плацебо

ТМ

Режим применения ИП

Всего

моно

комбинированный

Основные

«Астра» (М.Н.Костава и В.Н.Прилепская, 2009)

–

–

2165 (1754)

3115 (3096)

5280 (4850)

В.Ф.Долгушина и соавт. (2009 г.)

–

23

–

22

45

А.В.Забелев и соавт. (2005 г.)

–

–

12

62

74

А.Г.Кедрова и соавт. (2005 г.)

–

–

–

45

45

Л.И.Линаск и Е.Е.Григорьева (2008 г.)

–

–

43

31

74

В.А.Потапов и соавт. (2006 г.)

–

–

44

–

44

В.Н.Прилепская и С.И.Роговская (2008 г.)

–

32

29

32

93

J.Davidson-Parker и соавт. (1988 г.)

27 (18)

–

–

24 (18)

51 (36)

S.Georgala и соавт. (2006 г.)

20 (19)

–

18 (17)

–

38 (36)

K.Mohanty и C.Scott (1986 г.)

–

91

36

38

165

S.Tay (1996 г.)

24

–

22

–

46

ДОП

O.Aynaud и соавт. (2008 г.)

100

–

–

100

A.Rasi и соавт. (2007 г.)

100

–

–

100

C.J.Yang и соавт. (2008 г.)

–

132

–

–

132

M.Yliskoski и соавт. (1989 г.)

Криотерапия

42

–

–

42

Итого

СО2-лазер

71 (61)

55

–

–

55

575

2369 (1957)

3369 (3344)

6384 (5954)

Источник

Показания

Суточная доза

Способы назначения и число

Особенности

больных (n)

применения ИП

схема

режим (n)

«Астра» (М.Н.Костава

Субклиническая форма

50 мг/кг

10–21 день

Моно – 1411

–

и В.Н.Прилепская, 2009)

ВПЧ-инфекции

Комби – 901

Остроконечные

5 дней ежемесячно,

Моно – 473

кондиломы

3 курса

Комби – 1758

CIN I

10 дней ежемесячно,

Моно – 223

3 курса

Комби – 367

CIN II

Моно – 281

Комби – 58

CIN III

Моно – 0

Комби – 19

В.Ф.Долгушина

Эктопия и хронический

50 мг/кг

10

дней

Комби – 22

и соавт. (2009 г.)

цервицит

–

А.В.Забелев

LSIL за пределами зоны

50 мг/кг

5 дней ежемесячно,

Моно – 12

Повторно через 6 мес

и соавт. (2005 г.)

трансформации

3 курса

L и HSIL со смешанной

инфекцией (ВПЧ с другими

инфекциями)

Комби – 62

–

А.Г.Кедрова

CIN I–II

3 г

10

дней

Комби – 45

Однократно – 35

и соавт. (2005 г.)

CIN III – РШМ in situ*

Двукратно – 9

Рецидивы*

Трехкратно – 1

Л.И.Линаск

Патология шейки матки,

3 г

10

дней

Моно – 43

–

и Е.Е.Григорьева (2008 г.)

ассоциированная с ВПЧ

Комби–62

В.А.Потапов

CIN I

50 мг/кг

10

дней

Моно – 28

–

и соавт. (2006 г.)

CIN II

21 день

Комби – 16

В.Н.Прилепская

LSIL на фоне

50 мг/кг

10

дней

Моно – 29

За 7–10 дней до

и С.И.Роговская (2008 г.)

хронического цервицита

5 дней

Комби – 32

деструкции очагов

J.Davidson-Parker

Аногенитальные кондиломы

3 г

28

дней

Комби – 24

–

и соавт. (1988 г.)

S.Georgala

Цервикальные кондиломы

50 мг/кг

12 нед

Моно – 18 (17)

–

и соавт. (2006 г.)

K.Mohanty

Урогенитальные

3 г

4

нед

Моно – 36

–

и C.Scott (1986 г.)

и перианальные кондиломы

Комби – 38

S.Tay (1996 г.)

Субклиническая форма

3 г

6

нед

Моно – 22

–

ВПЧ-инфекции вульвы

жено использование в качестве имму-

и другими рецидивирующими вирус-

еВЪУ‰˚ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl

ностимулятора аналога натуральных

ными инфекциями и применении Изо-

Методы поиска

пуринов – Инозина Пранобекса. С тех

принозина (ИП) при заболеваниях, ас-

Информационный поиск источни-

пор ИП начали применять в качестве

социированных с ВПЧ. В этой работе

ков, опубликованных с 1979 по 2009 г.,

вспомогательной иммунотерапии при

участвовали 205 практикующих вра-

проведен с использованием ключевых

различных вирусных

инфекциях,

чей-гинекологов и дерматовенероло-

слов – Инозин Пранобекс, Изоприно-

включая ВПЧ-ассоциированные пора-

гов из 26 городов России [8, 9].

зин, Инозиплекс, Иммуновир, Метизо-

жения слизистых оболочек и кожи.

Другой аспект проблемы связан с

принол и ВПЧ – в электронных англо-

ИП состоит из двух компонентов: ак-

присутствием на отечественном ле-

и русскоязычных базах данных, вклю-

тивный компонент – 1,9-дигидро-9-β-

карственном рынке разнообразных

чая www.medline, www.pubmed.com,

D-рибофуранозило-6Н-пурин-6-OH;

иммуномодуляторов, порою сомни-

www.google.ru, http://elibrary.ru.

вспомогательный – соли 4-ацетамидо-

тельного происхождения, с непонят-

бензойной кислоты с N,N-диметила-

ными свойствами и при отсутствии

Критерии отбора источников

мино-2-пропанолом. Считается, что

источников литературы, свидетельст-

Специфические критерии система-

второй компонент повышает доступ-

вующих об их эффективности и на-

тического обзора были использованы

ность инозина для лимфоцитов. Повы-

дежности. Несмотря на огромный ин-

для того, чтобы выявить подходящие

шенный интерес врачей к примене-

формационный поток, практическим

по качеству работы, посвященные

нию такого натурального иммуности-

врачам трудно найти необходимый

применению ИП при ВПЧ-ассоцииро-

мулятора, по-видимому, связан с тем,

источник литературы для формирова-

ванных поражениях слизистой обо-

что ИП как метаболит пуринов полно-

ния собственного мнения относи-

лочки и кожи. При этом мы включили

стью выводится через почки и не обла-

тельно эффективности того или ино-

заболевания как в урогенитальных, так

дает плейотропными свойствами. Это

го препарата. В русскоязычной меди-

и в перианальных областях тела. Кри-

отличает его от синтетических или ре-

цинской литературе только начинает-

териями отбора являлись: а) наличие

комбинантных цитокинов.

ся подача информации по Кохранов-

ВПЧ-инфекции; б) применение выше-

В последние годы в нашей стране

скому стилю в виде систематических

указанных аналогов ИП.

практические врачи начали применять

обзоров и МЕТА-анализов. Однако до-

Режим приема препарата и наличие

ИП при различных

заболеваниях,

ступ к большинству источников огра-

или отсутствие контрольной группы

включая генитальный герпес, цитоме-

ничен. Исходя из этого целью данного

не учитывали. Следовательно, в дан-

галовирусную, папилломавирусную

систематического обзора литературы

ный обзор были включены практиче-

инфекции, и при других патологиях,

и МЕТА-анализа явилось обобщение и

ски все доступные источники, в кото-

таких как хламидиоз и уреаплазмоз. Об

сравнительная оценка результатов

рых оценивали эффективность лече-

этом свидетельствуют результаты мно-

применения ИП при ВПЧ-ассоцииро-

ния ВПЧ-ассоциированных пораже-

гоцентрового общероссийского иссле-

ванных заболеваниях слизистых обо-

ний слизистой оболочки и кожи уро-

дования в рамках программы «Астра»

лочек и кожи урогенитальной и пери-

генитальной и перианальной локали-

по сбору статистической информации

анальной локализации с точки зрения

зации с применением лекарственных

о заболеваемости папилломавирусной

доказательной медицины.

аналогов Инозина Пранобекса в режи-

Источники

Показания

Режим

Эффект, * и %

#Без эффекта, ** и %

Рецидив, ** и %

Срок

«Астра» (М.Н.Костава

Субклиническая

Моно

1296/1367 (94,8)

71/1367 (5,2)

–

–

и В.Н.Прилепская, 2009)

форма ВПЧ-инфекции

Комби

Остроконечные

Моно

1971/2231 (91,0)

260/2231 (9,0)

–

кондиломы

Комби

CIN I

Моно

531/590 (90,0)

59/590 (10,0)

–

Комби

CIN II

Моно

105/128 (82,0)

23/128 (12,0)

–

Комби

В.Ф.Долгушина

Эктопия и хроничес-

Комби

18/22 (82,0)

4/22 (18,0)

–

4–8–12 нед

и соавт. (2009 г.)

кий цервицит

ТМ

15/23 (78,3)

5 (21,7)

–

А.В.Забелев

LSIL за пределами

Моно

3/12 (25,0)

9/12 (75,0)

–

12 мес

и соавт. (2005 г.)

зоны трансформации

L и HSIL со смешанной

Комби

61/62 (98,4)

–

1/62 (1,6)

инфекцией (ВПЧ

с другими инфекциями)

А.Г.Кедрова

CIN I–II–III-РШМ in situ

Комби

35/45 (77,8)

10/45 (22,2)

–

1–6 мес

и соавт. (2005 г.)

и их рецидивы

Л.И.Линаск

Патология шейки матки,

Моно

41/43 (95,3)

2/43 (4,7)

–

1,5–2 мес

и Е.Е.Григорьева (2008 г.)

ассоциированная с ВПЧ

Комби

30/31 (96,8)

1/31 (3,2)

–

2–6 мес

В.А.Потапов

CIN I

Моно

26/28 (92,9)

2/28 (7,1)

1/39 (2,6)

6 мес

и соавт. (2006 г.)

CIN II

Комби

13/16 (81,2)

3/16 (18,8)

В.Н.Прилепская

LSIL на фоне

Моно

19/29 (65,6)

10/29 (34.4)

–

3–6 мес

и С.И.Роговская (2008 г.)

хронического цервицита

Комби

28/32 (87,5)

1/32 (3,1)

3/32 (9,4)

ТМ

21/32 (65,5)

2/32 (6,2)

9/32 (28,1)

J.Davidson-Parker

Аногенитальные

Комби

15/18 (83,3)

2/18 (11,1)

1 (5,6)

12 нед

и соавт. (1988 г.)

кондиломы

Плацебо

10/18 (55,5)

5/18 (27,8)

3/18 (16,7)

S.Georgala

Цервикальные

Моно

11/17 (64,5)

6/17 (35,3)

–

12 нед

и соавт. (2006 г.)

кондиломы

Плацебо

3/19 (15,8)

16/19 (84,2)

–

K.Mohanty

Урогенитальные

Моно

14/36 (39,0)

13/36 (36)

9/36 (25,0)

24 нед

и C.Scott (1986 г.)

и перианальные

Комби

36/38 (95,0)

1/38 (3,0)

1/38 (3,0)

кондиломы

ТМ

37/91 (41,0)

48/91 (52,0)

6/91 (7,0)

S.Tay (1996 г.)

Субклиническая форма

Моно

14/22 (63,5)

8/22 (36,5)

–

2 и 4 мес

ВПЧ-инфекции вульвы

Плацебо

4/24 (16,7)

20/24 (83,3)

–