4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2009 №04

Как следует из данных таблицы, наилучшие показатели по МПК у макролидного антибиотика джозамицина и антибиотика тетрациклинового ряда доксициклина, которые высокоэффективны как при наиболее распространенных генитальных микоплазмах, так и при хламидийной инфекции.

На основании приведенных данных по МПК, а также публикаций, отвечающих принципам доказательной медицины, были предложены следующие схемы этиотропной терапии при выявлении генитальных микоплазм:

•джозамицин 500 мг 2–3 раза в сутки 7–10 дней

или

•доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7–10 дней.

Этиотропная терапия

при выявлении M.genitalium

•азитромицин 1 г однократно или 500 мг 1 раз, затем по 250 мг в сутки 3 дня подряд

или

•джозамицин 500 мг 2–3 раза в сутки 10 дней

или

•доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

При лечении беременных препаратом выбора является джозамицин, поскольку согласно инструкции, утвержденной Минздравом России 29 июля 2003 г., этот препарат разрешен к применению при беременности и в период грудного вскармливания по показаниям. Джозамицин намного лучше переносится и является более эффективным, чем другой разрешенный к применению при беременности антибиотик эритромицин.

Что касается ведения половых партнеров, то согласованные рекомендации таковы:

• Половые партнеры лиц, у которых выявлены M. genitalium, подлежат обсле-

дованию и лечению.

• Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и при отягощенном акушерско-ги- некологическом анамнезе у партнерши.

Контроль излеченности проводят пациентам при выявлении M. genitalium че-

рез 4 нед после окончания терапии с использованием МАНК.

Если проводили лечение с целью элиминации других микоплазм, контролю

излеченности подлежат пациенты с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременные.

á‡Íβ˜ÂÌËÂ

Сегодня имеются убедительные данные и свидетельства авторитетных уче-

ных в пользу этиологического фактора, во всяком случае M. genitalium, при НГУ у

мужчин и некоторых заболеваниях мочеполовой сферы у женщин. M. genitali-

um вполне могут рассматриваться как ИППП, а ее официальная регистрация в качестве таковой является делом недалекого будущего.

Литература

1.Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. К вопросу о роли микоплазм в урогенитальной патологии. Гинекология. 2007; 9 (1).

2.Uuskula A, Kohl PK. Genital mycoplasmas, including Mycoplasma genitalium, as sexually transmitted agents. Int J STD AIDS 2002; 13 (2): 79–85.

3.Evans AS. Causation and disease: the Henle-Koch postulates revisited. Yale J Biol Med 1976; 49: 175–95.

4.Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects, and pathogenesis. Laegerforeningens Forlag, 2005.

5.Taylor-Robinson D. The role of mycoplasmas in nongonococcal urethritis: a review. Yale J Biol Med 1983; 56: 537–43.

6.Гомберг М.А., Соловьев А.М. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии. Лечащий врач. 2006; 7: 26–31.

7.Европейское руководство по лечению заболеваний, передаваемых половым путем. M.

вышенная кровоточивость, частое развитие гемартрозов в ответ на малейшие травмы, гипотония [1, 18–39].

Для здорового человека достаточно соблюдать правильное рациональное питание. В то же время при развитии патологического состояния, как ранее уже нами указывалось, важным является повышенный прием омега-3-жир- ных кислот, которые могут быть в виде соответствующих концентратов или лекарственных препаратов. В качестве лекарственного препарата, в отличие от биологических активных добавок, FDA одобрен препарат Омакор [2–18].

Вдоступной нам литературе в основном указывается о применении препаратов, содержащих ЭПК и ДГК, при заболеваниях сердечно-сосуди- стой системы. Основаниями для практического применения при кардиопатологии данных препаратов являются антиатерогенный, антиагрегантный и гипокоагуляционный эффекты омега- 3-ПНЖК [6, 10–16].

У больных с нарушениями липидного обмена положительный эффект наблюдается прежде всего при дислипидопротеидемиях II Б и V типов. У таких больных уменьшается содержание триглицеридов, липопротеинов очень низкой и низкой плотности, повышается уровень липопротеинов высокой плотности [32].

Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что омега-3-ПНЖК существенно снижают агрегационную способность тромбоцитов [28, 44].

Омега-3-ПНЖК оказывают профибринолитическое действие, снижая активность ингибитора тканевого активатора плазминогена [16, 21]. В большинстве работ отмечено также уменьшение содержания фибриногена под влиянием диеты, обогащенной омега- 3-ПНЖК, однако механизм указанного эффекта до конца неясен.

Как показали исследования, выполненные Ф.З.Меерсоном и соавт. (1993 г.), механизмы влияния омега-3-ПНЖК на сердце и сосуды при ишемической болезни сердца (ИБС) не ограничиваются коррекцией состояния свертывающей системы крови. Авторами установлено, что применение диеты, обогащенной омега-3-ПНЖК, существенно ограничивает нарушения электрической стабильности, уменьшает расстройства сократительной функции сердца и многократно снижает смертность животных при экспериментальном инфаркте миокарда. Доказано антиаритмическое действие омега-3- ПНЖК у больных с постинфарктным кардиосклерозом [10, 24].

В1999 г. опубликованы результаты многоцентровых исследований, проведенных GISSI – Prevenzione Coordinating Centre [29]. Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности применения препаратов омега-3-ПНЖК (1 г в сутки на протяже-

на Ras и активатор транскрипции про- теин-1. Омега-3-ПНЖК подавляют пролиферацию клеток за счет влияния на ферменты и белки, отвечающие за внутриклеточные сигналы. В онкопрофилактическом действии омега-3-ПНЖК имеет значение их способность стимулировать иммунитет и нормализовать липидный обмен. Включение в диету больных с ИБС и гиперлипопротеидемиями около 2 г омега-3-ПНЖК в день стимулировало реакции Т-клеточного иммунитета и оказывало гиполипидемический эффект [1–46].

Препараты омега-3 показали высокую клиническую эффективность в лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Через несколько дней после начала приема исчезают боли и начинается заживление язвы [1, 15].

В ходе проведенных исследований была обнаружена связь между содержанием в мозге ДГК, уровнем мозговой активности и психическим здоровьем. Содержание в мембранах клеток мозга жирных кислот фракций омега-3 может меняться в зависимости от их потребления с пищей и влияет на передачу нервного импульса, а также образование ПГ, т.е. на те жизненно важные процессы, которые поддерживают нормальное функционирование головного мозга. Было установлено, что рыбий жир увеличивает активность фермента – синтазы оксида азота – нейромедиатора в головном мозге. Кроме того, дети с низкими уровнями содержания омега-3-ПНЖК в головном мозге обладают меньшим уровнем интеллекта (в особенности с трудом решают математические задачи), а также страдают бессонницей. Имеются работы, в которых указывается, что жирные кислоты омега-3 нормализуют развитие нервной системы недоношенных девочек. В экспериментах на животных обнаружено, что у детенышей необратимо нарушалась способность к обучению, если у их матерей не хватало незаменимых жирных кислот типа омега-3 [1–42].

Зарубежные ученые пришли к выводу, что пища, содержащая жирные кислоты омега-3, снижает риск развития дегенерации желтого пятна – возрастного заболевания, являющегося главной причиной слепоты [19–46].

Таким образом, многочисленными клиническими исследованиями была установлена терапевтическая эффективность применения препаратов, содержащих незаменимые жирные кислоты при профилактике и лечении различных хронических, воспалительных и онкологических заболеваний. Кроме того, исследователи доказали, что омега-3-ПНЖК:

•являются предшественниками образующихся из них биологических регуляторов – эйкозаноидов, которые влияют на тонус кровеносных сосудов, препятствуют по-

вышению артериального давления и развитию сердечно-сосуди- стых заболеваний и осложнений;

•их производные также являются основным строительным материалом для мембран клеток головного мозга и сетчатки глаза;

•оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови, способствуя снижению вязкости крови и подавляя тромбообразование;

•стимулируют иммунную систему организма, уменьшают проявле-

ния воспалительных и аллергических реакций.

Исходя из этого, по нашему мнению, омега-3-ПНЖК могут успешно применяться в акушерско-гинекологической практике при климактерическом синдроме, бесплодии, привычном невынашивании, гестозе, антифосфолипидном синдроме, фетоплацентарной недостаточности, а также при проведении предгравидарной подготовки.

Использование препаратов омега- 3-ПНЖК при лечении бесплодия и в предгравидарном периоде за счет широкого спектра его фармакологических эффектов (противовоспалительного, антиагрегатного и др.) будет способствовать устранению хронических воспалительных процессов, нормализации иммунной и эндокринной дисфункции, а также улучшению агрегационной способности тромбоцитов и стабилизации гемостаза при наступлении планируемой беременности.

Применение препаратов, содержащих ЭПК и ДГК, при осложненном течении беременности, в частности при гестозе, антифосфолипидном синдроме и фетоплацентарной недостаточности, будет способствовать понижению агрегации тромбоцитов и снижению вязкости крови, подавлению тромбообразования. Наряду с этим, указанные кислоты проникают через плацентарный барьер и обеспечивают полноценное развитие центральной нервной системы плода.

При устранении климактерических расстройств следует учитывать, что добавление в лечение омега-3-ПНЖК улучшает реологию крови, а также усвоение кальция и магния. Кроме того, улучшается внимание, память, функция желез внутренней секреции (в первую очередь надпочечников и щитовидной железы), уменьшается проявление воспалительных и аллергических реакций, повышается иммунитет. Наряду с этим, указанные жирные кислоты обладают онкопротекторным действием, являются профилактическим и лечебными средствами при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, а также веществами, нормализующими артериальное давление.

Таким образом, необходимы научные исследования эффективности препаратов, содержащих омега-3- ПНЖК, при различных акушерских

осложнениях и гинекологических заболеваниях, основанные на современных данных, полученных из других областей медицины.

Литература 1. Гаврисюк В. К. Применение омега-3-поли-

ненасыщенных жирных кислот в медицине. Укр. пульмонол. журн. 2001; 3: 5–10.

2. Фещенко Ю.І., Гаврисюк В.К., Морозова Н.А. и др. Гипохолестеринемическое действие нового лекарственного препарата Теком. Укр. кардіол. журн. 1996; 3: 180–1.

3. Гончар К.Є. Експериментальне дослідження застосування Текому у комплексній терапії туберкульозу легень. Сучасні інфекції. 1999; 3: 63–6.

4. Калугин С.А., Петрухина Г.Н., Макаров В.А. Влияние нового отечественного концентрата №3 полиненасыщенных жирных кислот эпадена на функциональную активность in vitro. Эксперим. и клин. фармакол. 2000; 63 (1): 45–50.

5. Ладодо К.С., Левачев М.М., Наумова В.И. Опыт применения рыбьего жира «Полиен» в педиатрической практике. Вопр. питания. 1996; 2: 22–5.

6. Лещенко С.І. Деякі показники системи ейкозаноїдів у хворих на хронічне легеневе серце. Укр. пульмонол. журн. 1999; 3: 42–5.

7. Амосова К.М., Кротенко О.В., Широбоков В.П. и др. Ліпідокоригуюча та імуномодулююча єфективність нового українського препарату Теому при лікуванні нестабільної стенокардії. Укр. кардіол. журн. 2000; 1–2: 31–7.

8. Маслова Е.Я., Самсонов М.А., Погожева А.В. Изучение влияния полиненасыщенных жирных кислот омега-3 на клинико-биохимиче- ские показатели и азотвыделительную функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью. Вопр. питания. 1992; 5–6: 15–9.

9. Масуев К.А. Влияние полиненасыщенных жирных кислот омега-3 класса на позднюю фазу аллергической реакции у больных бронхиальной астмой. Тер. арх. 1997; 3: 31–3.

10. Меерсон Ф.З., Белкина Л.М., Сянь Цюнь Фу. Коррекция нарушений электрической стабильности сердца при постинфарктном кардиосклерозе с помощью диеты, обогащенной полиненасыщенными жирными кислотами. Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1993; 4: 343–5.

11. Меерсон Ф.З., Сянь Цюнь Фу, Белкина Л.М. Коррекция нарушений сократительной функции и электрической стабильности сердца при постинфарктном кардиосклерозе у крыс с помощью диеты, обогащенной полиненасыщенными жирными кислотами. Кардиология. 1994; 4: 105–10.

12. Морозова Н.А. Изучение фармакодинамического действия препарата Теком в экспериментальной модели воспалительного процесса в легких и атеросклероза. Укр. пульмонол. журн. 1997; 1: 40–2.

13. Морозова Н.А. Вивчення впливу препарату Теком на фагоцитарну ланку імунітету у хворих на запальні захворювання бронхолегеневої системи. Укр. пульмонол. журн.

2000; 4: 48–51.

14. Омега-3 ПНЖК, новый лекарственный препарат Теком. Под ред. Ю.И.Фещенко и В.К.Гаврисюка. Киев, 1996.

15. Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Лещенко С.И. и др. Перспективы применения омега-3-поли- ненасыщенных жирных кислот в медицине. Фарм. вісник. 1999; 3: 39–41.

16. Пыж М.В., Грацианский Н.А., Добровольский А.Б. Влияние диеты, обогащенной оме- га-3-полиненасыщенными жирными кислотами, на показатели фибринолитической системы крови у больных на начальных стадиях ишемической болезни сердца. Кардиология. 1993; 6: 21–5.

17. Решетняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке. Тер. арх. 1998; 70 (5): 83–7.

18. Сорока Н.Ф. Обоснование применения Эйконола при ревматических заболеваниях. Мед. новости. 1999; 4: 47–50.

19. Ames BN, Gold LS, Willett WC. The causes and prevention of cancer. Pract Natl Acad Sci USA 1995; 92: 5258–65.

20. Arm JP, Horton CE, Dpur BW. The effects of dietary supplementation with fish oil on the airways response to inhaled allergen in bronchial asthma. Am Rev Resp Dis 1989; 139: 1395–400.

тря на наличие активно взаимодействующих в эндометрии веществ разной природы (стероиды, белковые факторы роста, ферменты, цитокины, простагландины), все они изначально управляются эстрогенами и прогестероном, а не наоборот [1, 4, 5]. На этом постулате строится обоснование использования эстрогенов и прогестерона в циклическом режиме как основной те- рапии-реабилитации, влияющей абсолютно на все функции эндометрия: от пролиферации до модулирования иммунного ответа [1]. Особенности механизмов функционирования эндометрия во многом объясняют этиологию некоторых ранее необъяснимых причин самопроизвольных выкидышей и неудачных циклов ЭКО, а также являются основой для применения гормональной терапии для реабилитации функций эндометрия.

Причины повреждения структуры и нарушения функций эндометрия можно разделить на две группы: 1) анатомические изменения полости матки и 2) микронарушения в эндометрии. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия. Анатомическая оценка полости матки важна с целью выявления различных структур, которые могут нарушать имплантацию и развитие нормальной беременности. Любой порок развития матки (удвоение матки, внутриматочная перегородка) может привести к нарушению функций эндометрия и как следствие

– к бесплодию, невынашиванию беременности и неудачам ЭКО [2]. Среди приобретенных причин повреждения эндометрия особое значение имеют травмы беременной матки: искусственное прерывание беременности, послеродовый эндометрит, удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше или неразвивающейся беременности. Доказано, что внутриматочные синехии (или синдром Ашермана) чаще всего являются пос-

ледствием выскабливания беременной матки, хотя точная частота синдрома Ашермана до сих пор не известна [3]. Примерами ятрогенных повреждений эндометрия являются частые

инеобоснованные диагностические выскабливания матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста или у подростков. Такой редкий, но, к сожалению, до сих пор встречающийся метод лечения, как внутриматочные инстилляции антисептиков, также может привести к формированию синехий в полости матки. Клиническими симптомами повреждения эндометрия могут быть различные нарушения менструального цикла (гипоменорея, менометроррагии, аменорея), невынашивание беременности, бесплодие и повторные неудачные попытки ЭКО. При этом нередко возникает ситуация, когда при гистероскопии и гистологическом исследовании никаких нарушений в эндометрии не выявляется, и, тем не менее, такой эндометрий неадекватно отвечает на гормональную стимуляцию. Такой эндометрий называют тонким, или нечувствительным из-за его несоответствия дням цикла и характерным ультразвуковым характеристикам: тонкий, нерегулярный или прерывистый (см. рисунок). Наиболее часто такой эндометрий выявляется у пациенток с бесплодием неясного генеза [1–3]. Основной причиной отсутствия изменений в эндометрии под влиянием гормональной стимуляции считается нарушение тонких

ине до конца изученных меж- и внутриклеточных взаимодействий [4, 5].

Для диагностики внутриматочной патологии используются разные методы: гистеросальпингография, ультразвуковое исследование (УЗИ), гистеросонография, магнитно-резонанс- ная терапия. С помощью допплерометрии возможна оценка кровотока в эндометрии. Гистологическое исследование – обязательная и независимая часть исследования эндометрия.

Предпочтение при получении образцов ткани эндометрия отдается методу вакуумной биопсии, при которой отсутствует риск повреждения эндометрия [3]. «Золотым стандартом» для диагностики внутриматочной патологии является гистероскопия, которая, с одной стороны, подтверждает диагноз, с другой – представляет собой лечебную процедуру.

Вопрос о реабилитации эндометрия возникает, как правило, после гистероскопического лечения внутриматочной патологии (удаление полипа, рассечения синехий или резекции миоматозного узла или перегородки) или после потери беременности (особенно при неразвивающейся беременности или самопроизвольном выкидыше). Под реабилитацией эндометрия понимают терапию, направленную на восстановление функций эндометрия, которые могли потенциально пострадать после любого внутриматочного вмешательства. Реабилитация эндометрия заключается в применении циклической гормонотерапии натуральными эстрогенами в сочетании с гестагенами в повышенных, «супрафизиологических» дозах с целью усиленной пролиферации во всех структурах эндометрия, включая сосуды, и создания затем адекватной секреторной трансформации в функциональном слое [2]. Важным является использование именно циклической, а не монотерапии эстрогенами, поскольку циклический режим имитирует и усиливает естественные процессы в эндометрии, что подтверждается восстановлением секреции разных факторов, отвечающих за имплантацию, непосредственно в эндометрии [4, 5].

Реабилитация эндометрия заключается в максимальном восстановлении всех его функций, включая подготовку к будущей беременности. Прежде всего реабилитируется способность эндометрия обеспечивать успешную имплантацию, что достигается восстановлением не только адекватной пролиферации и секреторной трансформа-

щих свойств прогестерона основой реабилитации эндометрия после потери беременности или внутриматочных хирургических вмешательств является циклическая гормональная терапия аналогами натуральных половых гормонов.

Литература

1.Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams & Wilkins, 1999; p. 123–41.

2.Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 1988; p. 928–44.

3.Lebovic DI, Gordon JD, Taylor RN. Reproductive Endocrinology and Infertility, ScrubHill Press, 2005.

4.Achache H, Revel A. Endometrial receptivity markers,

the journey to successful embryo implantation. Hum Reprod 2006; 12 (6): 731–46.

5.Diedrich K, Fauser BCJM, Devroey P, Griesinger G. The role of the endometrium and embryo in human implantation. Hum Reprod 2007; 13 (4): 365–77.

6.Kalinka J, Szekeres-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and prog- esterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. AJRI 2005; 53:1–6.

Рекомендуется

Нежирные сорта мяса, домашней птицы, рыбы; цельное молоко, чай с молоком; сливки, некислый творог; овощи вареные, тушеные, запеченные; макаронные изделия и любые каши, кроме пшенной; сладкие яблоки, груши, бананы

Не рекомендуется

Концентрированные мясные, рыбные и особенно грибные бульоны; сырые овощи и острые овощные закуски; черный хлеб; пироги, сдоба; алкоголь

Рекомендуется

Нежирные сорта мяса, домашней птицы, рыбы в отварном виде, запеченные или слегка обжаренные, но без панировки в сухарях или муке; мясные, рыбные, крупяные, грибные и овощные супы; кисло-молочные продукты, творог, яйца всмятку, омлет; макаронные изделия, хорошо проваренные каши; неострый сыр, нежирная ветчина, вымоченная сельдь; овощи вареные и сырые, виноград, груши мягких сортов, цитрусовые; подслащенный чай с лимоном, соки фруктовые и ягодные, отвар шиповника, кисели, домашние компоты; подсушенный белый хлеб, сухарики, сухое печенье

Не рекомендуется

Свежий хлеб, сдоба; мороженое и охлажденные напитки; алкоголь, сигареты

девясила высокого Аллантон применяется по 0,1 г (1 таблетка) 2–4 раза в день за 30 мин до еды; Калефлон (экстракт из цветков ноготков) – по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день после еды; Плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, ранантин, горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды 2–3 раза в день за 30 мин до еды.

Стимулируют репаративные процессы в слизистой оболочке желудка карнитина хлорид (по 1/2–2 чайные ложки 20% раствора 2 раза в день вместе с соком, компотом) или левокарнитин по 1 таблетке за 30 мин до еды 2–3 раза в день, рибоксин – по 0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды.

У больных с ХГ типа А часто нарушаются внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5–1 г перед едой 3–4 раза в день, фестал – по 1–2 драже во время еды. Применявшиеся ранее энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, так как они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при ХГ типа В, нарушения моторной функции желудка корригируются церукалом, а при болях назначают спазмолитики.

Литература

1.Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И. Болезни органов пищеварения. СПб., 2006.

2.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Минск: Вышейшая школа. 1995, 1: 522.

3.Радченко В.Г. (ред.). Заболевания внутренних органов в амбулаторной практике. СПб.: Диалект, 2004.