4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_детского_возраста_Коколина_В_Ф_2003_MedUniver_com

наблюдается сразу после начала терапии, направленной на угнетение функции

надпочечников.

Исходя их современных представлений о механизмах циклической активно­

сти репродуктивной системы (KnobilL и соавт., 1980; Leendker, Wildt, 1983), ка­

жется логичным предположение о том, что снятие андроген-глюкокортикоид-

ной блокады представляет собой разрешающий феномен для запуска осциля-

торного механизма выброса люлиберина гипоталамусом с последующим

установлением гипофизарно-надпочечниковой цикличности, нарастанием про­

цента овуляторных циклов, увеличением активности желтого тела.

Как при овуляторном, так и при ановуляторном менструальном циклах отме­

чена высокая степень корреляции между размерами фолликула и концентра­

цией эстрадиола в плазме крови у здоровых девочек; в овуляторном цикле ди­

аметр фолликула коррелировал с максимальной концентрацией прогестерона

влютеиновую фазу цикла (Apter 0. и соавт., 1983).

Впроцессе созревания репродуктивной системы установлено несколько ос­ новных периодов, каждый из которых характеризуется определенными изме­ нениями физического статуса девочек, которые коррелируют с изменениями в развитии внутренних половых органов.

Обращает на себя внимание первое активное увеличение длины и массы тела в 1-й год жизни. У большинства детей этого возраста прибавка длины тела составила 14-16 см, массы тела 6-7 кг. В литературе также отмечен интенсивный росттела в длину в первый год жизни (Држевецкая И.А., 1986; Sizonenko, 1983). По данным эхографического исследования в течение все­ го нейтрального периода матка определяется в виде трубки, длина которой

изменяется от 2,4 см в возрасте 1-го года до 3,4 см к 4-м годам. Переднезад­

ний размер и ширина матки - величины константные, из чего следует, что

рост матки до 4-х лет происходит только в длину. От 1 до 4-х лет эндомет­

рий на эхограммах не визуализируется. В возрасте от 1-го года до 4-х лет

яичники располагаются высоко у стенок малого таза. Длина, ширина и тол­

щина яичников у девочек данного возраста не изменялись и определялись

в пределах от 0,8 х 0,6 х 0,5 см до 1,3 х 1,1 х 1,5 см. По данным различных

авторов, нормальные яичники с трудом визуализируются у здоровых взрос­

лых женщин и обычно не определяются на эхограмме у детей. По данным

исследований, концентрация гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) в

периферической крови здоровых девочек 1-2-х лет соответственно состав­

ляет 1,3; 1,6 МЕ/л с колебаниями (1,0-1,6); (1,3-2,3) МЕ/л. Содержание эс­

традиола у обследованных в 1 год равно 30,9 пмоль/ л с колебаниями от 6,2

до 1404 пмоль/л. В течение всего нейтрального периода уровень гонадот­

ропных и половых гормонов не меняется и является сниженным по сравне­

нию с уровнем этих гормонов у здоровой женщины репродуктивного возра­

ста, что не противоречит данным (Sklar и соавт., 1980).

Таким образом, особенности полового и физического развития, эндокрин­

ного статуса здоровых девочек от 1 года до 4-х лет, позволяют характеризовать

этот период, как «нейтральный», или период гормонального покоя.

На основании данных наших исследований, следующий основной период в

процессе созревания репродуктивной системы с 4-х до 7 лет - препубертат-

ный, ранняя стадия, в отличие от исследований Кобозевой Н.В., Кузнецовой

М.Н., Гуркина Ю.Д. (1988, 1991), Schindler (1983) и многих других, которые

считают этот возрастной период нейтральным. В 4-летнем возрасте происхо­

дит активация всех звеньев репродуктивной системы. В 4 года отмечается вто­

рой резкий скачок длины и массы тела. Длина тела увеличивается на 10 см (от

94,9 см у 3-летних до 105 см у 4-летних), масса тела - на 2-3 кг и достигает

16,5 кг. Вторая активация роста, по данным литературы, приходится на возраст

10-11 лет. С 4-летнего возраста, по данным ультразвукового исследования, на­

чинается дифференциация шейки матки, в результате чего, возможно произво­

дить измерения соотношения размеров тела и шейки матки. У большинства 4-

летних девочек (77,7%) наблюдалось увеличение яичников, по сравнению с

предыдущей возрастной группой, в длину - в 1,3 раза и несколько меньше в

толщину и ширину. Этот период сопровождается также: первым увеличением

уровня ЛГ в крови до 2,5 МЕ/л в 4 года, снижением концентрации тестостерона

от 0,5 нмоль/л у годовалых девочек до 0,2 нмоль/л в 4 года, увеличением кон­

центрации кортизола, 17-оксипрогестерона и дегидроэпиандростерона, соответ­

ственно - 680 (326-1418) нмоль/л, 3,2 (2,0-5,1) нмоль/л, 15 (12-18) нмоль/л,

повышением уровня альдостерона до 0,5 (0,4-0,7) нмоль/л в периферической

крови, увеличением выделения в периферическую кровь АКТГ 7,6 (0,0-

8,6) нмоль/л, повышением уровня СТГ до 1,7 (0,6-4,3) нмоль/л. Факт подъема

гонадотропной активности у 4-летних девочек, совпадающий с увеличением кон­

центрации кортизола, падением концентрации тестостерона и отсутствием ка­

ких-либо изменений в уровне эстрадиола, позволяет думать, что возраст 4 года

является критическим и может служить возрастной границей между нейтраль­

ным и препубертатным периодами, а возраст 7 лет - границей между ранней и

поздней стадией препубертатного периода.

Препубертатный период - поздняя стадия (от 7 лет до менархе) характе­

ризуется дальнейшей активацией репродуктивной системы, но все процессы

происходит постепенно и умеренно. По всей видимости, этот период пред­

ставляет собой подготовку к последующим ступеням созревания организма и

требует активации всех систем. К 10 годам увеличивается концентрация эст­

радиола до 100 (68-148) пмоль/л. Обращает на себя внимание второй пик

активации функции надпочечников с максимумом в 8 лет (концентрация кор­

тизола равна 466 нмоль/л и падением глюкокортикоидных гормонов к 9 годам

(уровень кортизола - 337 нмоль/л). Активация глюкокортикоидной функции

надпочечников совпадает с увеличением концентрации дегидроэпиандросте-

рона до 22,8 нмоль/л. К 10 годам увеличивается функциональная активность

щитовидной железы: ТЗ до 1,5-1,9 нмоль/л, Т4 до11б-152 нмоль/л. По данным

ультразвукового исследования было установлено, что у 9,1% семилетних дево­

чек впервые появляются в яичниках жидкостные включения размерами от 0,5

до 0,6 см в диаметре. Данные изменения в структуре яичника сначала опреде­

лялись в правом яичнике, а у 50% девочек восьми лет и в левом. В этот период

происходит дальнейшее увеличение матки, как в длину, так и в ширину, а с 8-ми

лет определяется эндометрий в матке 0,1 х 0,06 х 0,04 см. В препубертатный

период происходит дальнейший рост организма в длину на 20 см и увеличение

массы тела на 15 кг.

Пубертатный период - с менархе (11-12 лет) до 14 лет характеризуется ак­

тивацией центрального и периферического звена репродуктивной системы

после снятия андроген-глюкокортикоидной блокады, имеющей место в препу-

бертатном периоде. Происходит дальнейшее увеличение концентрации ЛГ до

28 (19 4,1) МЕ/л, ФСТ - 1,8 МЕ/л. Представляет особый интерес скачок роста у

девочек в, 11-12-летнем возрасте, когда прибавка длины тела составила 11-19 см,

массы тела - 7-10 кг в сравнении с 10-летними девочками. В этот период про­

исходит интенсивное развитие вторичных половых признаков, дальнейшее уве­

личение яичников в 1,2 раза, длины - в 1,3 раза и ширины - в 1,5 раза матки.

Накануне менархе происходит резкое утолщение эндометрия (в 3 раза).

Считается, что объем матки долгое время остается постоянным, а затем быс­

тро, как бы «скачком» увеличивается к пубертатному периоду. Увеличение яич­

ника установлено только в пубертатной фазе. По данным Богдановой Е.А. (1982),

наиболее выраженное увеличение размеров яичников и матки наблюдается с

13 до 15 лет.

С14 лет начинается следующий основной период репродуктивной системы

впроцессе ее созревания: юношеский, который характеризуется существен­ ной активацией функции репродуктивной системы как в ее центральном (гипо­ физ), так и в периферическом (яичники) звене. Происходит дальнейшее повы­ шение концентрации ЛГ до 7,2 (5,7-9,30) МЕ/л, ФСГ до 7,1 (5,1-9,8) МЕ/л, про­ лактина до 640 (532-769) МЕ/л, эстрадиола - 445 (338-578) пмоль/л, прогестерона - 1,6 (1,3-1,9) нмоль/л в крови обследованных. Существенно возрастает в 14 лет уровень 17-оксипрогестерона (17-ОНП) и дегидроэпианд­ ростерона, соответственно - 5,4 (3,5-8,0) нмоль/л, 30 (24-38) нмоль/л. Нарас­ тание концентрации 17-ОНП и ДЭА, по всей видимости, можно связать с увели­ чением стероидогенной активности яичников. Прогрессирующая активация функции репродуктивной системы влечет за собой изменения в физическом и половом развитии. У 14-летних девочек длина тела увеличивается на 3 см, а масса тела - на 6 кг, по сравнению с предыдущей возрастной группой. Интен­ сивно увеличиваются размеры костного таза. В 14 лет они равны: 23,0; 25,0; 30,0; 17,0 см. В этом возрасте наблюдается максимальное развитие всех оце-

ниваемых по Таннер параметров. В 14 лет происходит дальнейшее увеличение

размеров матки и яичников. Длина матки во вторую фазу менструального цик­

ла равна 6,5 (б,0-6,9) см. Длина, ширина, толщина правого яичника во II фазу

цикла составила 3,0 х 1,7 х 2,0 см; левого - 2,7 х 2,0 х 1,8 см с множественными

фолликулами и в том, и в другом яичниках.

Учитывая прогрессирующую активацию всех параметров физического и по­

лового развития эндокринного статуса, снижение иммунитета у девочек 14 лет,

можно считать этот возраст «критическим» в процессе созревания репродук­

тивной системы и обозначить его возрастной границей пубертатного и юно­

шеского периодов, а период с 14 лет до 17 лет - юношеским. Переход к «зрело­

му» типу функционирования репродуктивной системы - к овуляторным цик­

лам - характеризуется постепенным, от года к году, формированием активного

желтого тела. В пубертате параметры активности желтого тела не достигают

уровня женщин репродуктивного возраста. Обращает на себя внимание связь

при переходе к более «зрелому» характеру функционирования - при появле­

нии овуляторных циклов.

Юношеский период (14-17 лет) является периодом окончательного форми­

рования «зрелого» типа функционирования репродуктивной системы - пере­

ходу к овуляторным менструальным циклам. При этом как гормоны гипофиза,

так и стероидогенная активность яичников приближается к соответствующему

уровню зрелых женщин, но не достигает ее. Гормональные параметры овуля­

торного цикла у девушек этого периода отличаются от таковых женщин репро­

дуктивного возраста. В силу того, что механизм регуляции репродуктивной си­

стемы в этот период не является окончательно сформированным, система ха­

рактеризуется повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных

факторов внешней среды. Поэтому юношеский период можно рассматривать

как период риска возникновения нарушений функций репродуктивной систе­

мы, как, впрочем, и других эндокринных систем женского организма. Этот пе­

риод по существу определяет гинекологическое и эндокринное здоровье буду­

щей женщины-матери, что ставит вопрос о необходимости диспансерного на­

блюдения за девушками этой возрастной группы для предотвращения развития

гинекологической и эндокринологической патологии в зрелом возрасте.

Одним из доказательств незрелости механизмов регуляции репродуктивной

системы можно рассматривать повышенный уровень в периферической цирку­

ляции 17-оксипрогестерона - основного предшественника в синтезе глюко­

кортикоидов и гестагенов, этот феномен можно считать остаточным явлением

периода адренархе - процесса, предшествующего гонадархе.

Если в инициации функционирования репродуктивной системы определен­

ная роль принадлежит надпочечникам, то переход к «зрелому» типу функцио­

нирования репродуктивной системы (к овуляторным менструальным циклам),

по всей видимости, связан с уровнем пролактин-секретирующей функции ги-

пофиза, о чем свидетельствует увеличение концентрации этого гормона к кон­

цу пубертатного периода, когда процент овуляторных циклов резко увеличива­

ется. Наши исследования показали, что в процессе созревания репродуктив­

ной системы женского организма наблюдается несколько основных периодов,

каждый из которых характеризуется особенностями физического и полового

развития, эндокринного статуса. В каждом из этих периодов выделен крити­

ческий возраст, который научно подтверждает возрастные границы этих пери­

одов.

Выделяют следующие периоды:

-нейтральный - с 1 года до 4-х лет;

-препубертатный:

ранняя стадия - с 4-х лет до 7 лет;

поздняя стадия - с 7 лет до менархе (11-12 лет);

-пубертатный - с менархе (11-12 лет) до 14 лет;

-юношеский - с 14 до 17 лет.

Критическим возрастом можно считать: 4 года, 7 лет, возраст менархе (11-

12 лет), 14 и 17 лет.

раста прибавка длины тела составила 14-16 см, следующая активация рос­

та тела в длину отмечается у 4-летних девочек (+10 см) с колебаниями от

101 см до 112 см. Затем активность роста постепенно и умеренно увеличи­

вается до 10 лет. Представляет интерес скачок роста у девочек в 11-12-

летнем возрасте, накануне менархе, когда прибавка длины тела составила у

большинства девочек 8-11 см с колебаниями от 140 см до 167 см. Пубер­

татный и юношеский периоды характеризуются небольшим постоянным уве­

личением длины тела на 2-3 см.

Первый год жизни характеризуется (как видно из данных табл.1) не только

ростом тела в длину, но и активным увеличением массы тела на 6-7 кг. В тече­

ние всего нейтрального и препубертатного периодов жизни масса тела увели­

чивается постепенно и умеренно. В среднем прирост массы тела в эти годы

составляет 3-4 кг в год. Так же, как и для увеличения тела в длину, для массы

тела девочек критическим является возраст 11-12 лет. В последующие 2 года

прирост массы тела умеренный (2-3 кг/год), исключение составляет 14-лет-

ний возраст, когда у девочек резко нарастает масса тела. В пубертатный пери­

од до 14 лет ежегодный прирост массы тела носит умеренный характер. В 17

лет вновь наблюдается резкая прибавка массы тела на 3,5-4 кг, с колебаниями

от 47 до 65 кг.

Информативен в этом плане приведенный в табл. 1 коэффициент отноше­

ния массы тела к длине, который иллюстрирует описанные выше наблюдения.

Было обнаружено наличие пика активного роста массы тела в 2-х возрастных

точках пубертатного возраста. 1-я представляет собой ранний пубертатный

период и соответствует времени появления менархе 11-12 лет. 2-я относится к

14-летнему возрасту, что совпадает с достижением регулярных менструаций у

девушек этого возраста и активным переходом от ановуляторных к овулятор­

ным циклам.

Чтобы оценить зависимость между половым созреванием, показателем чего

для девочек является появление менструаций, и массой их тела, были про­

анализированы данные о массе тела у девушек пубертатного и юношеского

периодов в зависимости от наличия у них менструаций. Была выявлена кор­

реляционная зависимость начала менструаций от достижения определенно­

го веса тела. Так, девочки 11-12-13 лет, имеющие менструацию, характери­

зуются большей массой тела, чем девочки того же возраста, не имеющие мен­

струаций. Масса тела у девушек раннего пубертата с менструацией равна или

выше 50 кг. Девушки позднего пубертата имеют массу тела выше 50 кг (55-

59). Все это позволяет считать реальной роль массы тела в реализации про­

цессов созревания.

Размеры таза также увеличиваются неравномерно (табл. 2): начав увеличи­

ваться уже в препубертате, наиболее интенсивно возрастают в 14 лет: 23,0±0,5;

25,О±О,5; 30,3+0,7; 7,0±0,3. При изучении связи полового развития и размеров

таза существует тесная корреляция. У девушек с завершенным развитием вто­

ричных половых признаков и регулярным менструальным циклом в возрасте

17-ти лет наружные размеры костного таза равны: 24,0±0,4; 2б,0±0,4; 31,0±0,4;

17,8+0,3.

Вмировой литературе до настоящего времени отсутствует единая схема оцен­ ки полового созревания, что затрудняет сопоставление данных, полученных в разных странах и в различных клиниках.

Вбольшинстве иностранной литературы, начиная с 1969 г., общепринятой была оценка параметров развития вторичных половых признаков по методу, предложенному Таннер. Этот метод включает оценку лобкового и подмышеч­ ного оволосения, развитие молочных желез, наличие акне и жирности кожи.

Результаты оценки развития вторичных половых признаков по Таннер пред­ ставлены в табл. 1.

Как видно из таблицы 1, развитие молочных желез и наличие менструаций приходится на один и тот же возраст - 14 лет. Однако, если развитие молочных желез и лобкового оволосения в дальнейшем почти не увеличивается, то под­ мышечное оволосение продолжается с той же интенсивностью и в возрасте 15-16 лет. Значение индекса Таннер, рассчитываемого по формуле, в которой учитывают оценку вышеописанных параметров, постепенно нарастает от пре­ пубертата к пубертату, достигает максимума к 17 годам и далее остается посто­ янным.

Тем самым можно считать, что к 17-ти годам вторичные половые признаки достигают у девушек максимального развития.

Вмировой литературе для корреляции физического и полового развития широко используется так называемый индекс созревания, который представ­ ляет собой "отношение верхнего сегмента к нижнему" (измеряется между "ramus pubis" и макушкой головы и между "ramus pubis" и подошвой ног).

Данные оценки индекса созревания (табл.2) у здоровых девушек и девочек

снесомненностью свидетельствует о том, что: рост скелета прекращается к моменту достижения половой зрелости (14 лет), причем изменение индекса созревания верхнего и нижнего сегмента тела девочек в различные возраст­ ные периоды идет по разному: при рождении индекс созревания 1,8±0,04; в 4 года - 1,38±0,04; в 11 лет - 0,9±0,009; в 14 лет - 1,0±0,001 и остается постоян­ ным до 17 лет - 1,0±0,02.

Прекращение роста в длину, как в верхнем, так и в нижнем сегменте, совпа­ дает со временем максимального развития вторичных половых признаков, о чем свидетельствует значение индекса Таннер.

Средний возраст менархе у здоровых девочек составил 12,1±0,2, годами прак­ тически не менялся во всех возрастных группах. Это свидетельствует о том, что возраст менархе в различных популяционных выборках в пределах одного ре­ гиона является величиной константной.

В разделе о физическом развитии упоминалось значение массы тела в поло­

вом развитии девушек и современные гипотезы о критической массе менархе

(т. е. масса тела девушек, достигших менархе). Представляет особый интерес

постоянство массы менархе, колеблющейся между 47-49 кг в различных воз­ растных группах. Исключение составляют девочки с ранним менархе, у кото­ рых масса менархе значительно ниже. Средняя масса менархе по всем возрас­

тным группам составила 4б,3±2,1 кг.

Таким образом, процессы физического и полового развития организма де­

вочек находятся в тесной взаимосвязи, т. е. половое созревание наступает на

определенном уровне физического развития.