4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_детского_возраста_Коколина_В_Ф_2003_MedUniver_com

6.Бонафон ириодоксол - мази от 0,25 до 2% применяются 5-6 раз в день 2-3 недели.

7.Местное введение интерферонов производится в виде аппликаций (че­ ловеческий ИФ), свечей (реаферон) или внутрикондиломно (альфа- и бета-ин- терферон). Интерфероны рекомендуется использовать как в качестве моноте­ рапии, так до и после лазеротерапии.

8.Лазеротерапия позволяет разрушить практически любые образования накожно и щадяще под контролем кольпоскопа. Лазеротерапию можно успеш­ но применять для лечения распространенных, устойчивых к другим методам лечения образований, что позволяет повысить процент излечения. Лазерную

терапию можно использовать для лечения генитальных бородавок у подрост­

ков. Показана высокая эффективность и безопасность метода при лечении дан­

ного контингента пациентов; в большинстве случаев для излечения достаточно

одной процедуры. При проведении лазеротерапии необходимо соблюдать меры

предосторожности, исключающие попадание вирусных частиц в дыхательные

пути медперсонала (риск папилломатоза гортани).

9. Криотерапия. Достаточно безопасным и эффективным методом лече­

ния бородавок у подростков является криотерапия с применением жидкого

азота, оксида азота, диоксида углерода. Механизм действия - быстрое замо­

раживание как внутри-, так и внеклеточной жидкости, приводящее к лизису и

гибели клеток при оттаивании. Наиболее предпочтительным является прове­

дение двух отдельных циклов замораживания - оттаивания (длительность

замораживания от 10 до 30 с), при этом окружающие здоровые ткани повреж­

даются минимально.

При проведении криотерапии обычно обезболивание не требуется. При не­

обходимости можно использовать местные анестетики.

10.Хирургическое лечение. В практике применяется чрезвычайно редко. В основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда необходимо широкое исследование. Основными недостатками являются воз­ можность кровоизлияний и длительный послеоперационный период, требую­ щий специальной терапии, а также необходимость обезболивания.

11.Электрохирургические методы. К электрохирургическим методам от­ носят электрокоагуляцию, электрохирургическое иссечение (электроэксцизия)

сиспользованием электроножа, которые являются эффективными методами ле­ чения генитальных бородавок. Для полного удаления бородавок часто требу­

ется несколько процедур. Достоинства метода: доступность, дешевизна, доста­

точно высокая эффективность, возможность применения в амбулаторных усло­

виях, сниженная опасность кровотечений. Отрицательными моментами этого

метода являются: необходимость обезболивания, возможность послеопераци­

онного рубцевания, изъязвления, развитие стеноза.

230____________________________________________ ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Глава 22.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

В настоящее время из пяти миллиардов человек населения Земли свыше од­

ного миллиарда составляют подростки - молодые люди в возрасте 10-19 лет,

которые являются потенциальными родителями поколения ближайшего будуще­

го. Сохранение и укрепление здоровья подростков - важнейшая задача сегод­

няшнего дня, так как только здоровые родители могут иметь здоровых детей.

С каждым годом растет число подростков, начинающих половую жизнь до

наступления совершеннолетия. Это ведет к наступлению нежелательной бере­

менности у подростков и, как следствие, к увеличению частоты абортов, неред­

ко криминальных, или рождению нежеланных детей в неполных семьях.

Следует тесная взаимосвязь репродуктивной функции женщин и ее здоро­

вья. Доказана прямая зависимость между ранним началом половой жизни (до

19 лет), особенно со многими партнерами, и частотой развития рака шейки мат­

ки. Отсутствие постоянного партнера приводит к венерическим заболеваниям.

Сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, вирусные и грибковые заболевания

половых органов, а также "чума XX века" - СПИД - это расплата за легкомыс­

лие. Все эти заболевания могут стать причиной бесплодия, врожденных уродств

у потомства, хронических воспалительных заболеваний половых органов у муж­

чин и женщин, а СПИД, как известно, является пока неизлечимой болезнью,

которая, как правило, ведет к смертельному исходу.

’ Для девушек ранняя половая жизнь создает реальную угрозу наступления

беременности. Беременность у юных женщин представляет серьезное испыта­

ние для организма, обусловленное незрелостью многих его систем.

Во время беременности у подростков чаще, чем у взрослых женщин наблю­

даются анемии, ранние и поздние токсикозы беременности, невынашивание.

Нередко беременность завершается преждевременными родами, дети рожда­

ются с низким весом, часто физически и умственно неполноценными, высока

частота оперативного родоразрешения. По данным статистики, смертность но­

ворожденных детей до года у матерей, родивших их в возрасте до 18 лет, на

20% выше, чем у матерей, родивших после совершеннолетия.

Кроме того, с социальной точки зрения, рождение ребенка может неблагоп­

риятно отразиться не только на матери, которая теряет возможность закончить

обучение и получить профессию и материальную независимость, но и на отце

ребенка, особенно если он тоже подросток. Иногда в таких случаях имеет мес­

то принудительный брак. Такие браки, как правило, являются неустойчивыми и

неизбежно ведут к разводу.

Однако чаще подростки предпочитают искусственный аборт рождению неже­

лательных детей. Искусственное прерывание беременности в подростковом воз­

расте связано со значительным риском для здоровья. Каждая шестая из женщин,

сделавших аборт до рождения первого ребенка, страдает впоследствии беспло­

дием. Невозможность иметь детей тяжелым бременем ложится на психику жен­

щины, часто являясь и причиной распада семьи. Кроме того, прерывание первой

беременности искусственным абортом нередко приводит к последующему невы­

нашиванию, рецидивирующим воспалительным процессам, которые не только

вызывают функциональные нарушения в яичниках, но и приводят к доброкаче­

ственным и злокачественным новообразованиям молочных желез и половой си­

стемы женщины. Риск, связанный с искусственным абортом, тем выше, чем боль­

ше срок беременности и особенно высок, если аборт внебольничный и прово­

дится в антисанитарных условиях. Из-за боязни осуждения окружающими или

неосведомленности подростки пытаются прервать беременность сами с помо­

щью других лиц. В этих случаях они сталкиваются с риском кровотечения, трав­

мы половых органов, септических осложнений, которые создают угрозу для жиз­

ни или приводят к тяжелым, отдаленным последствиям.

Ситуация осложняется еще и тем, что девушки, начавшие половую жизнь, не

обращаются к врачу за советом, как избежать нежелательной беременности, а

информацию получают из ненадежных источников - от знакомых, подруг, из

случайных разговоров. Это недопустимо, так как только врач может дать пра­

вильный совет и подобрать нужный метод контрацепции. Отсутствие знаний о

методах и средствах контрацепции обусловливает то, что большая часть сексу­

ально активной молодежи использует в качестве предупреждения нежелатель­

ной беременности прерванный половой акт - нефизиологичный малоэффек­

тивный метод, вредно отражающийся на здоровье мужчины и женщины.

Существует несколько методов предупреждения беременности (контрацеп­

ции); современные - внутриматочный, гормональный; традиционные - меха­

нический, химический и физиологический.

Механические противозачаточные средства

Барьерная контрацепция безопасна и достаточно надежна. Основное преиму­

щество барьерных контрацептивов заключается в отсутствии побочных эффек­

тов. К ним относятся механические средства, спермициды, вагинальные губки.

Механические средства - кондом, влагалищная диафрагма и шеечные кол­

пачки препятствуют попаданию спермы в полость матки. Они являются подхо­

дящими контрацептивами для молодежи и нерожавших женщин. Изменение

полового поведения, особенно среди молодежи, привело к увеличению забо­

леваний, передающихся половым путем. Наряду с классическими венеричес­

кими заболеваниями (сифилис, гонорея) - взрослые болезни, обусловленные

хламидиями, микоплазмой, трихомонадами, кандидозом, вирусами папилломы,

герпеса, СПИДа. Эти заболевания трудно поддаются контролю и лечению. При­

менение презервативов способно предупреждать и защищать половых партне­

ров от сексуально передаваемых инфекций.

В настоящее время выпускается новый вид презервативов, изготовленных

из латекса, в который добавлено специальное средство, убивающее спермато­

зоиды. В США первыми такими презервативами были "Рамзес-Экстра", "Кон-

трацепт-Плюс", "Джонтекс". Последние 2 вида презервативов зарегистрирова­

ны в России.

Появились женские презервативы, изготовленные из мягкого полиуретана,

напоминающий пластик. Презерватив вводится во влагалище самой женщиной.

К недостаткам презервативов относится снижение интенсивности половых

ощущений, может быть аллергия на резину, они имеют определенный срок год­

ности и требуют внимания при выведении из влагалища во избежание излития

спермы.

При пользовании презервативов не следует прибегать к помощи вазелина,

косметических кремов, так как все жиры разрыхляют резину и могут привести

к ее разрыву. Если после полового акта обнаружится дефект в презервативе,

женщине необходимо спринцевание теплой водой с добавлением столового

уксуса (1чайная ложка на 0,5 литра воды).

Влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки изготовляются из мягкой ре­

зины, имеют разные размеры соответственно влагалищу или шейке матки. Эти

изделия рекомендуется применять вместе со спермицидами. Диафрагма и кол­

пачок вводятся перед половым сношением и извлекаются после него через б-

8 часов, когда сперма должна погибнуть. Диафрагма и колпачки могут обеспе­

чить профилактику рака шейки матки, связанного с вирусом папилломы, но не

защищают от других болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД.

Хотя механические контрацептивы просты в обращении, тем не менее пациен­

ты должны быть обучены правильному методу их использования.

Спермициды относятся к другим барьерным методам и выпускаются в виде

пены, кремов, желе, таблеток и свечей. Большинство из них состоит из 2-х ком­

понентов: инертного (крем, гель, паста) и непосредственно спермицидного ве­

щества (ноноксинол-9 или октоксинол-9), убивающего сперматозоиды. Спер­

мициды вводятся во влагалище непосредственно перед половым актом. Меха­

низм действия заключается в инактивации спермы и препятствии ее

проникновения в полость матки.

В нашей стране известны контрацептин Т, лютенурин,трацептин, грамициди-

новая паста. За рубежом с успехом используютсятаблетки, шарики, свечи, крем,

"Фарматекс" (Франция), "Нео-Сампон" (Япония), "Концепрол" (США).

Вагинальные губки - мягкие полиуретановые круглые губки размером около

5 см, содержащие спермициды. Могут вводиться непосредственно перед поло­ вым актом или заранее (до 24 часов). Губка вводится таким образом, чтобы

закрывать шейку матки. Перед введением ее смачивают водой для активиза­

ции спермицида. После полового акта она должна быть удалена не позднее,

чем через б часов. Повторно не используется. Метод из-за низкой эффектив­

ности следует применять в сочетании с барьерными или другими видами кон­

трацепции.

В последние годы доказана высокая бактерицидная активность спермици­

дов против целого ряда микроорганизмов, вызывающих заболевания, переда­

ющихся половым путем - гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный гер­

пес. Также отмечено, что женщины, применяющие спермициды менее подвер­

жены воспалительным заболеваниям органов малого таза.

Следует отметить, что спермициды обладают невысокой эффективностью

(85%) и коротким сроком действия. Вероятность беременности снижается в 2-

5 раз, если спермициды вводятся глубоко во влагалище, вплотную к шейке мат­

ки. Для молодых женщин спермициды рекомендуется применять вместе с ме­

ханическими средствами. Для женщин старшего возраста, когда плодовитость

снижается, спермициды могут быть достаточно эффективными.

Внутриматочная контрацепция

Если в настоящее время в развитых странах предпочтение среди контрацеп­

тивных средств отдается гормональным препаратам, то в нашей стране внутри­

маточная контрацепция (ВМК) является наиболее популярной.

ВМК отвечает всем предъявленным к контрацептивам требования: эффек­

тивность составляет 92-97%, средство широко доступно и не оказывает вред­

ного влияния на системы организма.

Внутриматочные средства (ВМС) изготавливают из пластика, или металла, или

их комбинации. Они дифференцируются на инертные и биоактивные.

К инертным относится обычная пластиковая петля (Lippes) с добавлением

сернокислого бария с целью рентгенологического ее обнаружения в матке в

случае необходимости. В биоактивных средствах в пластиковый компонент

включаются различные добавки - медь, золото или гестагены. ВМС имеют раз­

личные формы и величину. Их контрацептивный эффект до конца не известен.

По-видимому, он обусловлен местным действием на эндометрий и матку, так

как после введения ВМС усиливаются сокращения матки и маточных труб, а в

эндометрии происходят изменения, препятствующие имплантации оплодотво­

ренной яйцеклетки, в.силу чего она изгоняется из матки. Кроме того, медь, на­

пример, токсична для спермы и яйцеклетки. Поскольку контрацепция связана с

введением ВМС в полость матки, эту процедуру совершает врач или хорошо обученная акушерка.

Перед введением ВМС необходимо произвести влагалищное исследование

для определения положения и состояния матки с последующим зондировани­

ем для измерения ее полости. ВМС вводится на 4-5 день менструального цикла

для уверенности в отсутствии беременности, а также во избежание травмиро­

вания цервикального канала и эндометрия. Подобранная соответственно раз-

мерам полости матки, стерильная ВМС с помощью специального проводника

вводится в матку. Контрольные нити остаются за пределами шейки матки и слу­

жат сигналом правильного введения спирали. Половая жизнь разрешается че­

рез 7-10 дней после предварительного гинекологического осмотра. ВМС мо­

жет оставаться в матке в течение 3-4 лет, а с добавлением серебра до 5-7 лет.

Однако для введения ВМС имеются противопоказания, к которым относятся:

-острые и подострые воспалительные процессы внутренних и наружных половых органов в анамнезе и имеющиеся;

-подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этио­ логии;

-подозрение на беременность;

-гиперполименорея или метроррагия;

-альгоменорея;

-эндометриоз шейки матки и яичников;

-гиперплазия и полипоз эндометрия;

-гипоплазия матки;

-множественная миома матки;

-врожденные аномалии развития матки;

-деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

-внематочная беременность в анамнезе;

-анемия и другие заболевания крови;

-хронические экстрагенитальные заболевания воспалительной этиоло­ гии с частыми обострениями;

-подострый эндокардит;

-тяжелые формы аллергии, особенно к меди.

Кнедостаткам ВМС можно отнести возможные осложнения при введении спи­ рали в полость матки, более обильные и болезненные менструации, особенно в первые месяцы, риск воспалительных процессов в области малого таза, полная или частичная экспульсия ВМС, возможное наступление беременности, при кото­ рой риск инфекции возрастает. ВМС можно вводить нерожавшим женщинам.

Исследования показали, что профилактическое назначение индометацина и сочетание его с доксициклином и но-шпой за 1-2 часа до введения контрацеп­ тива и в последующие 5 дней значительно снижает риск’воспалительных забо­

леваний органов малого таза, частоту экспульсий ВМС, нарушений менструаль­

ного цикла, болевого синдрома. Кроме того, эффективность внутриматочной

контрацепции у молодых нерожавших женщин повышается до 100% при ком­

бинации ВМС с монофазными ОК за 3 месяца на фоне ее использования.

Химические противозачаточные средства

Химические средства контрацепции убивают или обездвиживают попавшие

во влагалище сперматозоиды. Поэтому эти средства следует вводить во влага-

лище за 10-15 минут до полового акта. Широко в настоящее время используют

грамицидиновую пасту, влагалищные шарики "Лютенурин" и "Контрацептин",

влагалищные таблетки "Трацептин". Для влагалищных спринцеваний применя­

ют растворы молочной кислоты (две чайные ложки на 1 литр воды), раствор

столового уксуса (2 столовые ложки на 1 литр воды), борной кислоты (две чай­

ные ложки на 1 литр воды), салициловой кислоты (одна чайная ложка на 1 литр

воды), перманганата калия. Необходимо приготовить один из растворов до

полового акта. Целесообразно применять химические противозачаточные сред­

ства совместно с механическими, так как этим обеспечивается надежная защи­

та от венерических заболеваний и СПИДа. Молодые люди, ведущие нерегуляр­

ную половую жизнь, могут успешно применять сочетание этих средств.

Физиологические методы

Этот метод основан на определении времени, наиболее благоприятного для

зачатия (опасный период в плане наступления нежелательной беременности).

Для определения этого периода существуют два метода.

Календарный метод. Опасный период можно рассчитать на основании дан­

ных регистрации 4-6 менструальных циклов в менструальном календаре. Для

определения начала "опасного" периода вычитают 18 из самого короткого цик­

ла, для выяснения конца "опасного" периода - 11 из самого длинного цикла за

время наблюдения. Пример: менструальный цикл (от первого дня предыдущей

менструации до первого дня последующей, включая дни менструации) у жен­

щины в течение б месяцев колебался от 26 до 28 дней. Значит, "опасным" будут

26 - 18 = 8 (первый день "опасного" периода) и 28 - 11 = 17 (последний день

"опасного" периода).

Температурный метод. Он основан на изменении базальной температуры,

которую измеряют в течение 5-7 минут в прямой кишке, вводя туда градусник

на глубину 0,5 см. Измерение проводят утром, не вставая с постели, в течение

3-4 менструальных циклов. Затем данные отмечают в графике. Дни, когда вслед

за наиболее низкой температурой наблюдается ее повышение выше 37°, явля­

ются днями возможного зачатия. Для определения границ "опасного" периода

необходимо отнять б или прибавить 4 к определенному женщиной дню. При­

мер: пик базальной температуры пришелся на 14 день менструального цикла.

Значит, "опасный" период будет с 8 дня (14 - б = 8) по 18 день (14 + 4 - 18).

Данный метод применим только в случае наступления регулярных менструа­

ций, что, к сожалению, несвойственно многим юным женщинам.

Гормональные контрацептивные средства

Гормональная контрацепция является единственным методом, эффективность

которого составляет 100% (при условии правильного использования). В основе

механизма действий ОК лежит угнетение процесса созревания яйцеклетки. Наи­

более широко применяются: нон-оволон, бисекурин, овидон, постинор, имеющие-

**- двухфазные оральные контрацептивы

***- трехфазные оральные контрацептивы

определяет специалист, на основе анамнестических и клинических данных и

особенностей менструального цикла. Это означает, что самостоятельное при­

менение КОК и других оральных или инъекционных гормональных контрацеп­

тивов недопустимо, так как может повредить здоровью.

В странах СНГ традиционно популярны современные низкодозные КОК фир­

мы "Гедеон Рихтер"; монофазные - Овидон и Ригевидон, двухфазный Антео-

вин, трехфазный Три-регол, посткоитальный Постинор.