4 курс / Акушерство и гинекология / Алгоритмы_выполнения_акушерско_гинекологических_манипуляций
.pdf
6.Обнажившись до пояса, стоя перед зеркалом, посмотрите одинакова ли форма молочных желез, нет ли втяжений или выпуклостей (осматривать с опущенными, а затем с поднятыми руками, со всех сторон).
7.Лежа на спине на кушетке, левую руку положите под голову, а под левую лопатку, подложите валик и кончиками пальцев, мелкими движениями, слегка надавливая, продвигайтесь по радиусу (от соска до подмышечной впадины). Затем левую руку вытяните вдоль туловища и такими же движениями правой руки ощупайте всю внутреннюю половину левой молочной железы.
8.Подобным образом обследуйте правую молочную железу и правую подмышечную впадину.
Примечание: исследование необходимо проводить сразу после менструации на 5-7 день цикла.
2.22. Методика проведения перинеотомии, эпизиотомии
Перинеотомия - это рассечение промежности по срединной линии от задней спайки больших половых губ по направлению к анусу.
Эпизиотомия - это разрез промежности сбоку по направлению к седалищному бугру.
Показания:
—угроза разрыва промежности; высокая, ригидная промежность, рубцовые изменения промежности;
—необходимость укорочения II периода родов;
—при акушерских операциях: вакуум-экстракции плода; наложении акушерских щипцов;
—преждевременные роды;
—роды в тазовом предлежании.
Оснащение: стерильные ножницы, йодопирон, корнцанг с ватным шариком для обработки промежности.
Рис. 19. Перинеотомия |
Рис. 20. Эпизиотомия |
41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм действий:
1)Наружные половые органы и кожу промежности обработать антисептическим раствором.
2)Вне потуги II и III пальцы левой руки ввести между головкой и тканью промежности, а также под контролем пальцев ввести браншу ножниц и на высоте потуги произвести при высокой промежности срединный разрез - перинеотомию, при низкой промежности боковой разрез - эпизиотомию, глубина разреза не менее 2 см.
3)По окончании родов рану ушивают.
2.23. Методика проведения амниотомии
Амниотомия - это искусственное вскрытие околоплодных оболочек. Показания:
—запоздалый разрыв оболочек вследствие плотности оболочек;
—плоский околоплодный пузырь, который не выполняет свою функцию;
—многоводие; маловодие;
—родовозбуждение;
—кровотечение в родах;
—слабость родовой деятельности;
— роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и др. экстрагенитальных заболеваниях.
Оснащение: судно, бранша пулевых щипцов или амниотом, перчатки. Алгоритм действий:
1.Роженицу уложить на гинекологическое кресло.
2.Руки обработать, надеть стерильные перчатки.
3.Тщательно обработать наружные половые органы антисептиком.
4.Переодеть стерильные перчатки.
5.Левую руку ввести во влагалище и пропальпировать плодный пузырь.
6.Под контролем левой руки ввести правой рукой инструмент и вне схватки эксцентрично произвести проколи околоплодных оболочек движением кпереди.
7.Далее указательным и средним пальцами расширяют отверстие в оболочках и , не извлекая руки, медленно выводят околоплодные воды.
8.При многоводии вскрывать пузырь нужно также вне схватки, воды выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, для профилактики выпадения пуповины.
9.Оценить количество, цвет, запах околоплодных вод.
10.Инструмент положить в таз с дезинфицирующим раствором.
2.24.Подготовка к плановой операции «Кесарево сечение»
42
Цель: профилактика осложнений во время операции и после операции. Алгоритм действий:
1.Вечером накануне операции предупредить женщину, чтобы она не ужинала и не завтракала.
2.Вечером необходимо опорожнить кишечник (очистительная клизма); провести санобработку женщины.
3.Проследить, чтобы женщина по назначению врача приняла снотворное или седативное средство и спала.
4.Утром провести контроль общего состояния (АД, пульс, термометрия).
5.Выполнить дополнительную санобработку.
6.За полчаса до операции по назначению анестезиолога провести премедикацию (димедрол, атропин и др.).
7.Перевести беременную на каталке в предоперационную, где необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря и установить постоянный катетер.
8.В операционной уложить женщину на операционный стол и обработать дважды операционное поле кожным антисептиком.
2.25. Ведение родильницы после кесарева сечения
Цель: профилактика и своевременное выявление послеоперационных осложнений.
Алгоритм действий:
1-е сутки
1.По окончании операции кладут холод и тяжесть на низ живота на 2 ч.
2.Ведут наблюдение за общим состоянием оперированной.
3.Контроль за повязкой.
4. Через 6-8 часов после операции женщине разрешают поворачиваться в постели, к концу первых суток можно сидеть в постели.
5. Диета – стол 0.
6. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря 3-4 раза в сутки.
6. Введение обезболивающих средств, антибиотиков и инфузионная терапия по назначению врача.
2-е сутки
1.Разрешается вставать.
2.Диета – стол 0.
3.Для профилактики пареза кишечника по назначению врача больной вводят 0,05% р-р прозерина по 1мл 2 раза в день подкожно.
4.По назначению врача вводят сокращающие матку средства (окситоцин и др.).
5.Инфузионная терапия и введение антибиотиков по назначению врача.
6.Контроль за повязкой и общим состоянием.
3-и сутки
43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1.Больной разрешают ходить.
2.Диета – стол 1 (манная каша, протертые супы, творог).
3.Контроль и туалет послеоперационного шва спиртом, асептическая повязка. 4.Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача.
5.Контроль общего состояния.
4-е сутки
1.Больная активно ходит.
2.Диета – стол 1.
3.При отсутствии самостоятельного стула сделать женщине очистительную клизму.
4.При начавшейся активной лактации кормление новорожденного проводят согласно современным перинатальным технологиям.
5.Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача.
5-е сутки
1.Общий стол.
2.Общий режим.
3.Введение антибиотиков и сокращающих средств по назначению врача. На 7-8 сутки снимают швы с передней брюшной стенки и женщину выписывают домой после контрольного УЗИ под дальнейшее наблюдение женской консультации.
2.26. Окситоциновый тест
Цель: определение готовности беременной к родам перед применением родовозбуждения с целью родоразрешения по тем или иным показаниям.
Противопоказания:
—рубец на матке;
—подозрение на предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты;
—несоответствие между размерами плода и таза.
Перед проведением теста беременная должна находиться в горизонтальном положении в течение 15 мин в состоянии полного физического и эмоционального покоя.
Алгоритм действий
1)1 мл (5 ЕД) окситоцина растворить в 500 мл 5% раствора глюкозы;
2)в 10-ти граммовый шприц набрать 1 мл этого раствора, добавить 9 мл физиологического раствора и хорошо перемешать;
3)внутривенно медленно ввести 1 мл этого раствора;
4)через 1 мин ввести вторую порцию 1 мл;
5)максимально с интервалом в 1 мин можно ввести по 1 мл до 5 раз.
Тест считается положительным, если при введении первых трех порций регистрируется хотя бы одно сокращение матки.
44
2.27. Помощь при вывороте матки
Выворот матки – это акушерская патология, при которой тело матки выпадает за пределы входа во влагалище, выворачиваясь своей слизистой оболочкой наружу вместе с прикрепленной к ней плацентой.
Причины: неправильное ведение последового периода (сильное давление на дно матки при проведении наружных методов выделения последа – Гентера, Креде-Лазаревича; потягивание за пуповину при не отслоившейся плаценте).
Алгоритм действий:
1.При возникшей ситуации необходимо дать наркоз.
2.Ввести спазмолитики.
3.Отделить плаценту.
4.Оросить вывернутую поверхность матки раствором антибиотиков или антисептиков.
5.Осторожно вправить матку.
6.Положить холод на низ живота.
7.Ввести сокращающие матку средства и антибиотики по назначению врача.
45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГИНЕКОЛОГИЯ
1. Осмотр и оценка состояния наружных половых органов
Показания: оценка состояния наружных половых органов.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, перчатки, мыло полотенце.
Алгоритм действий:
1.Постелить подкладную клеенку.
2.Больную уложить на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря.
3.Вымыть руки, осушить, надеть стерильные перчатки.
4. Осмотреть наружные половые органы, при этом учесть:
- степень и характер развития волосяного покрова (по женскому или мужскому типу);
- развитие малых и больших половых губ;
- состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная); - наличие
патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления,
кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов).
5.Обратить внимание на зияние половой щели.
6.Осмотреть заднепроходное отверстие с целью выявления возможных патологических процессов (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови, гноя или слизи из прямой кишки).
7.Раздвинув пальцами малые половые губы, осмотреть вульву и вход во влагалище учитывая при этом:
а) окраску, б) характер секрета,
в) состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез,
г) форму девственной плевы или ее остатков.
46
2. Методика бимануального исследования
Показания: оценка состояния матки, ее придатков, сводов влагалища. Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, перчатки, мыло
полотенце.
Алгоритм действий:
1.Опросить женщину опорожнить мочевой пузырь.
2.Постелить подкладную клеенку.
3.Уложить женщину на кресло.
4.Наружные половые органы обрабатывать только при значительном загрязнении их кровью или выделениями.
5.Вымыть руки, надеть стерильные перчатки.
6.Указательным и большим пальцами
левой руки развести большие и малые половые губы и осмотреть вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез и промежность.
7.Указательный и средний пальцы правой руки ввести во влагалище, тыльной стороной безымянного пальца и мизинца упереться в промежность, большой палец отвести кверху.
8.Введенными во влагалище пальцами исследовать: состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, форму и консистенцию шейки матки, состояние наружного зева (закрытый, открытый).
Рис.22 Бимануальное исследование
9.Затем пальцы правой руки перевести в передний свод влагалища; пальцами левой руки через брюшную стенку живота пропальпировать тело матки, сближая пальцы обеих рук, определить положение, форму, величину, консистенцию матки.
10.Затем пальцы исследующих рук переместить от углов матки поочередно в боковые своды влагалища и исследовать состояние придатков с обеих сторон.
11.В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату;.
12.Извлечь пальцы правой руки из влагалища и обратить внимание на цвет, запах выделений.
13.Снять перчатки, вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.
47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3. Осмотр шейки матки с помощью зеркала Куско
Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища. Оснащение: гинекологическое кресло, зеркало Куско, клеенка, перчатки,
мыло полотенце. Алгоритм действий:
1.Постелить подкладную клеенку.
2.Уложить женщину на кресло.
3.Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.
4.Левой рукой раздвинуть малые половые губы; правой рукой ввести створчатое зеркало (см. приложение) сомкнутым в прямом размере до середины влагалища.
5.Зеркало повернуть в поперечный размер и продвинуть до сводов; раскрыть створки и осмотреть шейку матки.
6.Извлекая зеркало осмотреть стенки влагалища.
7.Зеркало положить в емкость с дезинфицирующим раствором.
4. Осмотр шейки матки с помощью ложкообразных зеркал
Показания: оценка состояния шейки матки и стенок влагалища.
Оснащение: ложкообразное зеркало; зеркало-подъемник (см. приложение), гинекологическое кресло, клеенка, мыло, полотенце, перчатки.
Алгоритм действий:
1.Вымыть руки, осушить, надеть перчатки.
2.Левой рукой раздвинуть малые половые губы.
3.Правой рукой зеркало осторожно ввести ребром по задней стенке влагалища, а затем повернуть поперек, оттесняя кзади промежность до заднего свода.
Рис.23. Обнажение шейки матки с помощью зеркал
4.Левой рукой ввести подъемник и поднять переднюю стенку влагалища.
5.Обнажить шейку матки и провести осмотр.
6.Извлекать сначала подъемник, затем заднее зеркало.
7.Зеркало и подъемник поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
48
5. Взятие мазков на степень чистоты из уретры, влагалища и цервикального канала
Показания: определение степени чистоты влагалища, уретры и шеечного канала.
Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, влагалищное зеркало и подъемник, ложечка Фолькмана, шпатель, предметное стекло, стерильный материал, анатомический пинцет или корнцанг, перчатки, мыло, полотенце, емкость с дезраствором.
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке цель и ход манипуляции.
2.Помогите пациентке лечь на гинекологическое кресло, покрытое клеенкой и пеленкой и занять удобное положение.
3.Вымойте руки с мылом и осушите индивидуальным полотенцем. Наденьте перчатки.
4.2-ым пальцем правой руки, введенным во влагалище проведите массаж уретры по ее ходу. Каплю содержимого уретры снимите стерильным ватным шариком. Ложечкой Фолькмана (концом с меньшим диаметром) легким поскабливанием слизистой оболочки уретры возьмите содержимое и нанесите его в виде кружка на предметное стекло.
5.Разведите 1 и 2 пальцами левой руки большие и малые половые губы. Введите ложкообразное зеркало и подъемник, обнажив шейку матки.
6.Широким концом ложечки Фолькмана путем поскабливания слизистой оболочки цервикального канала, возьмите мазок и нанесите его на предметное стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.
7.Новой ложечкой Фолькмана широким концом легким поскабливанием берут мазок из заднебокового свода влагалища. Содержимое наносят в виде тонкой горизонтальной полоски на другое предметное стекло.
8.Извлеките влагалищное зеркало и подъемник.
9.Отработанный инструмент и материал погрузите в дезраствор.
10.Снимите перчатки. Вымойте руки с мылом и, осушите полотенцем. 11.Заполните бланк-направление.
6. Взятие мазка на онкоцитологическое исследование (Пап-тест)
Показания: фоновые, предраковые и раковые заболевания шейки матки. Оснащение: гинекологическое кресло, пеленка, влагалищное зеркало и подъемник, корнцанг, шпатель Эйра, эндоцервикальная щетка, ватные шарики, емкость для дезинфекции инструментов, дезраствор, мыло, перчатки, стекла, бланк направления, ручка.
Алгоритм действий:
1.Объясните пациентке ход манипуляции.
2.Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Пап-тест проводится во время гинекологического осмотра (мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии).
49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3.Во влагалище вводится влагалищное зеркало и подъемник, обнажая шейку матки.
4.Ватным шариком на корнцанге осторожно удаляются выделения с шейки.
5.Шпатель помещается в область наружного зева (выбирается и используется сторона шпателя максимально соответствующая
анатомическим особенностям шейки матки). Шпатель прижимается к поверхности шейки и поворачивается на 360 0 вокруг наружного зева.
6. Материал наносится на предметное стекло легким линейным движением вдоль стекла, с использованием обеих поверхностей шпателя, тщательно контролируя распределение мазка и умеренную степень его толщины.
7.Затем в цервикальный канал вводится эндоцервикальная щеточка и проворачивается на 1800 , собирая материал со всех стенок.
8.Материал наносится на предметное стекло, прокатывая щетку вдоль него.
9.Предметные стекла подсушиваются на воздухе. Стекло обязательно маркируется с указанием не только фамилии/ кода, но и места забора клеточного материала (шейка матки, цервикальный канал). Маркировка на предметном стекле и в направлении на цитологическое исследование должны соответствовать друг другу.
10.Инструменты замачиваются в дезрастворе.
Примечание:
-цитологический мазок лучше проводить в первые дни после окончания менструации;
-за 2 дня до проведения ПАП-теста не рекомендуется пользоваться какимилибо медикаментами для влагалищного использования, спермицидными контрацептивными средствами, вагинальными смазывающими, увлажняющими средствами;
-не рекомендуется проведение Пап-теста при наличии таких симптомов как зуд и выделения из влагалища, которые могут свидетельствовать о возможной инфекции. В этом случае лучше обратиться к врачу для выяснения причины данных симптомов.
7. Подготовка инструментов и ассистенция при зондировании полости матки
Показания: измерение длины полости матки; определение положения матки; подозрение на наличие опухоли в полости матки; подозрение на аномалии матки; определение проходимости цервикального канала, атрезии, наличие стеноза; перед расширением шеечного канала при выскабливании полости матки.
Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания матки и придатков.
50