4 курс / Акушерство и гинекология / Алгоритмы_выполнения_акушерско_гинекологических_манипуляций

1.11. Определение предполагаемой массы плода на поздних сроках беременности

Показания:

—определить срок беременности;

—выявить задержку развития плода (исключить гипотрофию плода);

—определить соответствие между размерами таза и головки плода.

Алгоритм действий:

1)уложить беременную на кушетку на спину, ноги выпрямлены;

2)измерить сантиметровой лентой окружность живота и высоту стояния дна матки;

3)массу плода подсчитать — по формулам:

а) Жорданиа (определение предполагаемого веса плода производится после 35-36 недели беременности):

масса плода (г) = ВДМ (см) х окружность живота (см) ± 200г, где ВДМ - высота стояния дна матки.

б) Якубовой: (ВДМ + ОЖ) х 100/4; в) Ланковица: (ВДМ + окружность живота + рост беременной в см + вес беременной в кг) х 10; г) Стройковой:

,

где X - предполагаемая масса плода, г; МБ - масса тела беременной, кг; ОЖ - окружность живота, см; ВДМ - высота дна матки над лоном, см; К - константа (см. табл.).

Величина константы в зависимости от массы тела матери

д) R. W. Johnson и С. Е. Toshach: измеряют высоту дна матки над лоном. При ее значении, равном 34 см (головка прижата), средняя масса плода равна 3400 г. При высоте стояния дна матки больше или меньше 34 см прибавляют или вычитают 156 г на каждый сантиметр. Делается поправка (вычитание) при головке плода, расположенной над входом таза, или при ожирении у матери (масса тела более 90 кг). При использовании метода в 50,5% случаев предполагаемая масса плода колебалась в пределах ± 340 г по отношению к

21

истинной массе (Johnson R.W. и Toshach C.E., 1954). При определении массы плода следует учитывать срок беременности, течение беременности, наследственный фактор, рост и массу тела беременной и супруга, прибавку массы тела во время беременности, ожирение, наличие диабета и др.

е) Рудакова: измеряют длину (А) и ширину (В) полуокружности пальпируемого плода (но не матки или живота беременной!). Затем указанные величины умножают и получают условный индекс. Величина индекса соответствует определенному значению массы плода, что определяется раздельно для родов доношенным (Н), недоношенным (М) и крупным плодом

(Б).

Величина индекса объема плода по А.В. Рудакову

ж) Джонсона: (ВДМ -11 или 12) х 155, где 11коэффициент при массе беременной до 90 кг,

12 – коэффициент при массе беременной более 90 кг, 155 – специальный индекс; з) Добровольского: (рост беременной – 96) х 0,05, где

0,05 – коэффициент соотношения массы плода к весу беременной на 39-40 неделе.

1.12 Измерение окружности живота беременной

Показания: расчет предполагаемой массы плода.

Оснащение: сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной, кушетка, клеенка, пеленка.

Алгоритм действий:

1.Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2.Женщина ложится на кушетку на спину, ноги выпрямлены.

22

3.Во второй половине беременности измерение окружности живота производится сантиметровой лентой спереди – на уровне пупка, сзади – на уровне поясничной области.

4.Данные измерения заносятся в историю родов или индивидуальную карту беременной.

5.Сантиметровая лента и клеенка обрабатываются двукратным протиранием дезсредства с интервалом 15 минут.

6.Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание: перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

1.13 Определение высоты стояния дна матки в разные сроки беременности

Показания: определение предполагаемого срока беременности, расчет предполагаемой массы плода.

Оснащение: сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной, кушетка, клеенка, пеленка.

Алгоритм действий:

1.Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2.Уложить женщину на кушетку, ноги согнуть в коленном и тазобедренном суставах.

3.Первым приемом наружного исследования определить высоту стояния дна матки.

4.Беременная выпрямляет ноги и сантиметровой лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выступающей точкой дна матки.

5.Данные измерения заносят в историю родов или индивидуальную карту беременной.

6.Сантиметровая лента, клеенка, обрабатывается двукратным протиранием дезсредства с интервалом 15 минут.

7.Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание: перед измерением мочевой пузырь беременной должен быть опорожнен.

2.Ведение родов и послеродового периода

2.1.Влагалищное исследование в родах

Показания:

-при поступлении роженицы в роддом для оценки состояния мягких родовых путей;

-после отхождения околоплодных вод с целью выяснения своевременности;

-в динамике каждые 4 ч.

23

Оснащение: гинекологическое кресло, клеенка, пеленка, 2 пары перчаток, мыло, полотенце, кувшин, р-р фурациллина 1:5000, корцанг, марлевые салфетки, история родов, ручка.

Алгоритм действий (см.рис.10):

Рис.10. Влагалищное исследование в родах

1.Помогите роженице занять полусидячее положение на гинекологическом кресле, застелив его клеенкой и пеленкой, с разведенными и согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

2.Вымойте руки с мылом, осушите и наденьте перчатки.

3.Проведите туалет наружных половых органов р-ром фурациллина

1:5000.

4.Поменяйте перчатки.

5.Левой рукой разведите половые губы, 2-й и 3-й пальцы правой руки введите во влагалище и проведите исследование, оценивая:

—состояние влагалища (узкое, емкое),

—форму, консистенцию и степень сглаживания шейки (сохранена, укорочена, сглажена),

—зрелость шейки (зрелая, незрелая),

—состояние краев зева (мягкие, ригидные, толстые, тонкие) и степень его открытия;

—состояние плодного пузыря (цел, нарушен, напряжен);

—предлежащую часть плода (головка или тазовый конец),

—отношение предлежащей части к плоскостям таза,

—по швам и родничкам на головке разновидность предлежания (затылочное, лобное и т.д.);

размеры диагональной конъюгаты, если достижим мыс.

6.Извлечь пальцы из влагалища и осмотреть характер выделений.

7.Провести санацию влагалища раствором антисептика.

8.Снимите перчатки, вымойте руки, высушите полотенцем.

9.Данные исследования занесите в историю родов.

24

2.2. Подсчёт схваток в родах

Показания: оценка характера родовой деятельности в 1 периоде родов.

Оснащение: кушетка, клеенка, пеленка, секундомер, мыло, полотенце, история родов.

Алгоритм действий:

1.Помогите роженице лечь на кушетку на спину с выпрямленными ногами, постелив клеенку и пеленку.

2.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.

3.Положите правую руку на живот женщине, в левой руке секундомер.

4.Как только под рукой матка начнет уплотняться, засеките время начала схватки; при размягчении матки под рукой засеките время окончания схватки.

5.Правую руку оставьте на животе и ждите очередное уплотнение матки, засекая время от окончания предыдущей схватки и до начала очередной схватки (интервал между схватками).

6.Данные занесите в историю родов.

7.Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

Примечание: в начале 1 периода родов схватки продолжаются по 15-20 сек. с интервалом 15-20 мин., к концу 1 периода схватки по 50-80 сек. с интервалом 2-3 мин.

2.3 Подготовка роженицы к приему родов

Показания: профилактика гнойно-септической инфекции в родах и в послеродовом периоде.

Оснащение: родильная кровать, дезинфицирующий раствор, корнцанг, ватные шарики, раствор антисептика, стерильные перчатки, мыло, полотенце. Алгоритм действий:

1.Перед переводом роженицы из предродовой палаты в родзал ей надевают стерильную рубашку, косынку и бахилы.

2.Роженицу укладывают на родильную рахмановскую кровать.

3.Обрабатывают наружные половые органы 1% раствором йдопирона в следующей последовательности: малые половые губы, большие половые губы, лобок, внутренняя поверхность бедер, область ягодиц, анальная область.

4.Погрузить весь используемый материал в дезраствор, снять перчатки, вымыть руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем.

2.4. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания

Цель:

-защита промежности;

-профилактика травматизма плода.

Показания: II период родов с момента прорезывания головки плода.

25

Оснащение: родильная рахмановская кровать, стерильный акушерский комплект одноразового пользования для родов, 1% раствор йодоната или йодопирона, клеенчатый фартук, стерильный халат, перчатки, резиновая груша, ножницы, зажимы, стерильный материал.

Алгоритм действий:

1.Перед оказанием акушерского пособия в родах акушерка надевает маску, бахилы, шапочку, очки, клеенчатый фартук, моет руки, как перед хирургической операцией, надевает стерильные халат и перчатки.

2.Встать справа от роженицы и начинать оказывать пособие с момента прорезывания головки.

3.Первый момент - предупреждение преждевременного разгибания головки. Ладонь левой руки располагают на лобковом сочленении, плотно прижатые друг к другу II-V пальцы располагают на головке плода (первый способ), или ладонные поверхности I-III пальцев располагают на головке плода (второй способ), препятствуя преждевременному разгибанию, не надавливая на головку во время потуги.

4.Второй момент – уменьшение напряжения промежности. Правую руку кладут на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы II-V пальцы плотно прилегали к области левой большой половой губы, I палец – к области правой большой половой губы. Низводят по направлению к промежности ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ

5.В паузах между потугами правой рукой ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося затылка. Это называется - заем тканей.

6.Третий момент - регулирование потуг. Как только рождается затылок и область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться, ей необходимо глубоко и ритмично дышать ртом. Освобождают теменные бугры головки плода от тканей вульварного кольца, правой рукой продолжают защищать промежность.

7.Четвертый момент - выведение головки. Левую руку располагают на головке плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне головки плода, а остальные 4 пальца – на другой. Головку захватывают всей левой рукой и постепенно, осторожно ее разгибают, а правой рукой сводят с головки ткани промежности. Сразу после рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных путей стерильной резиновой грушей или катетером, соединенным с электрическим отсосом, проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеется, то петлю пуповины осторожно натягивают и снимают с шеи головки. Если тугое обвитие, то пуповину перерезают между двумя зажимами после обработки антисептиком.

8.Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища. Согласно IV моменту биомеханизма родов головка поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от

26

позиции). Если наружный поворот головки задерживается, то роженице предлагают потужиться и происходит внутренний поворот плечиков. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (конец пальцев не должен касаться шеи плода). Затем головку осторожно оттягивают книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонное сочленение. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее кпереди, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Затем вводят указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины и приподнимают туловище плода кпереди и вверх, на живот матери.

2.5. Туалет новорожденного

Оснащение: комплект стерильного белья, состоящий из байкового одеяла и трех бязевых пеленок; индивидуальный стерильный пакет для обработки новорожденного, содержащий скобку Роговина, пластмассовые зажимы, ножницы, зажимы (2 шт.), пипетку, сантиметровую ленту, манжетки, электронные весы, набор стерильных катетеров для отсасывания слизи.

Алгоритм действий:

I этап проводится когда ребенок лежит на животе у матери:

-через 1 минуту после рождения производят пережатие и пересечение пуповины; пуповину следует обтереть стерильной салфеткой, другой обработки не требуется;

-отсасывание слизи из дыхательных путей (электроотсосом, используя одноразовые катетеры) проводится только в случаях аспирации околоплодными водами, обильного загрязнения околоплодных вод меконием или кровью (показания определяет неонатолог при осмотре ребенка);

-снятие смазки с кожи ребенка выполняется только по желанию матери;

-мытье ребенка не проводится;

II этап проводится на предварительно согретом пеленальном столике, не менее, чем через 1 час от момента рождения, уже после контакта с матерью и раннего прикладывания ребенка к груди.

После обработки рук, акушерка надевает стерильные перчатки. Для первичной обработки новорожденного используют стерильный индивидуальный комплект:

-обработка пуповины 70% этиловым спиртом, после чего на пуповину, не касаясь кожи пупочного кольца, накладывают пластиковую скобу. Пуповину отсекают над скобой, в дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляется открытым способом;

-обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения ребенка кровью или меконием, которые смывают теплой водопроводной водой;

27

-антропометрия: взвешивание проводится на электронных весах с точностью до грамма; измерение длины, окружности головки сантиметровой лентой;

-паспортизация новорожденного и пеленание: на каждую ручку надевают браслетки, после пеленания поверх пеленок - медальон, на которых отмечают следующие паспортные данные: фамилия, имя, отчество матери, № истории родов, пол ребенка, измеренную массу и длину ребенка, дату, час и минуту рождения.

-профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится после пребывания на животе у матери (от 40 минут до 2-х часов) с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% раствора сульфацила натрия (альбуцида), 1% раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.

2.6 Профилактика гипотермии новорожденных

Показания: это комплекс мероприятий, выполняемых в течение родов и в первые дни после рождения с целью минимизации потерь тепла у всех новорожденных.

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:

-поверхности, на которые выкладывают ребенка, должны быть чистыми и теплыми;

-необходимо заранее подготовить согретые пеленки для обсушивания ребенка и одеяла;

-после рождения немедленно обсушить тело ребенка;

-обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери (метод, который подразумевает нахождение обнаженного ребенка на животе или груди матери (отца), ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка, длительность контакта – от 40 мин. до 2-х часов);

-приложить ребенка к материнской груди;

-укрыть мать и ребенка одним одеялом;

-первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения, после контакта с матерью;

-термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно и сразу после перевода в послеродовую палату. Примечание: невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает «тепловую цепочку» и ставит новорожденного под угрозу переохлаждения.

В дальнейшем, для обеспечения непрерывности тепловой цепочки, наряду с общепринятым наблюдением за ребенком, необходимо, дважды в сутки проводить измерение его температуры.

Для термометрии новорожденных необходимо использовать электронные термометры.

28

2.7. Ручное пособие по Цовьянову I при чистом ягодичном предлежании

Цель:

—сохранение нормального членорасположения плода;

—предупреждение осложнения в виде запрокидывания ручек и разгибания головки.

Показания: чисто ягодичное предлежание. Алгоритм действий:

1.Заправить ножной конец кровати и ноги роженицы уложить на ногодержатели.

2.Подготовить столик для оживления новорожденного.

3.Одеть перчатки.

4.Провести профилактику гипоксии плода.

5.Ввести спазмолитики.

6.При крупном плоде профилактически провести эпизиотомию.

7.Встать (с левой или правой стороны роженицы) в зависимости от позиции плода.

8.С момента прорезывания ягодиц захватить их руками следующим образом:

-большие пальцы расположить на прижатых к животу ножках,

-остальные пальцы обеих рук - на поверхности крестца.

Такое расположение рук предупредит преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз.

9.Рождающееся туловище направить вверх по продолжению оси родового канала. По мере рождения туловища руки постепенно передвигать по направлению к половой щели роженицы, пропуская туловище через кольцо рук.

10.После рождения плода до нижних углов лопаток установить плечевой пояс в прямом размере выхода таза и отклонить туловище плода кзади (книзу) - должна родиться передняя ручка.

11.Затем туловище отклонить кпереди (кверху) - над промежностью должна родиться задняя ручка, одновременно с задней ручкой окончательно выпадают ножки плода.

12.Вместе с потугами плод самостоятельно поворачивается спинкой кпереди, и головка рождается самостоятельно; при этом туловище следует направлять кверху.

13.При задержке рождения головки применить прием Морисо - Левре - Ляшапель.

29

2.8. Ручное пособие по Цовьянову II при ножном предлежании

Цель: предупреждение рождения ножек до полного раскрытия маточного зева.

Показания: ножное предлежание. Алгоритм действий:

1.Заправить ножной конец кровати и ноги роженицы уложить на ногодержатели.

2.Подготовить столик для реанимации новорожденного.

3.Одеть перчатки.

4.Провести профилактику гипоксии плода.

5.Ввести спазмолитики.

6.При крупном плоде профилактически провести эпизиотомию.

7.Покрыв половую щель роженицы стерильной пеленкой, ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, противодействуют преждевременному рождению ножек; плод как бы «садится на корточки», при этом ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное.

8.Противодействие следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью, зияние заднепроходного отверстия, усиление потуг.

9.С этого момента противодействие ножкам больше не оказывают, и ножки, а вслед за ними ягодицы и туловище плода рождаются без затруднений до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток.

2.9. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях

Цель: освобождение ручек и освобождение головки. Показание: запрокидывание ручек и запрокидывание головки. Алгоритм действий:

Ручное пособие начинают оказывать, когда плод родился до нижних углов лопаток. Начинается пособие с освобождения ручек.

1.Каждую ручку плода освобождают одноименной рукой акушера. Первой освобождают заднюю ручку, потому что со стороны промежности и крестца ручка доступнее, чем со стороны лобковой дуги.

2.Рукой захватить обе ножки за голени и отвести их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке матери.

3.Указательный и средний пальцы одноименной руки ввести во влагалище со стороны спинки плода, осторожно скользя ими по

30