4 курс / Акушерство и гинекология / Алгоритмы_выполнения_акушерско_гинекологических_манипуляций

—первый патронаж проводится на ранних сроках беременности после взятия на диспансерный учет;

—последующие патронажи проводятся по показаниям.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп.

Алгоритм действий:

1.Оценить жалобы беременной.

2.Оценить общее состояние беременной (измерить АД, пульс, ЧДД, оценить окраску кожных покровов и видимых слизистых).

3.Оценить состояние плода, выслушав его сердцебиение акушерским стетоскопом (2 половина беременности).

4.Измерить окружность живота и ВДМ сантиметровой лентой.

5.Оценить физиологические отправления беременной.

6.Назначить дату явки в женскую консультацию.

7.Данные патронажа акушерка заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

1.3. Измерение таза (наружная пельвиметрия)

Показание: определение величины и формы таза. Оснащение: тазомер Мартина.

Алгоритм действий:

1 - дистанция кристарум

2 - дистанция спинарум

3 - дистанция трохантерика

Рис. 1. Поперечные размеры таза

1.Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

2.При измерении поперечных размеров таза женщина лежит на спине. Ноги вытянуты, сдвинуты вместе. Встать справа от пациентки, лицом к ней. Ветви тазомера берут таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала тазомера должна быть обращена кверху.

11

3.Указательными пальцами прощупывают пункты, между которыми измеряют расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера (см. рис 1).

4.Измерение расстояния дистанции спинарум между передне - верхними остями подвздошных костей: пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне - верхних остей. Размер равен 25 – 26 см.

5.Измерение дистанции кристарум между отдаленными точками гребней подвздошных костей: после измерения дистанции между остями пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней, находя необходимое расстояние между ними. Размер равен 28 – 29 см.

6.Измерение дистанции трохантерика - расстояния между вертелами бедренных костей: студент отыскивает наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижимает к ним пуговки тазомера. Размер равен 30 – 31 см.

7.Измерение наружной коньюгаты (см. рис 2): женщина укладывается на бок, нижележащая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога выпрямляется. Пуговка одной ветви тазомера устанавливается на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимается к надкресцовой ямке, которая находится под остистым отростком 5 поясничного позвонка. Размер равен 20 – 21 см.

8.Помочь подняться беременной. Тазомер обрабатывается двукратным протиранием дезсредства.

9.Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание: по наружной коньюгате можно рассчитать размеры истинной коньюгаты (расстояние между крестцовым мысом и внутренней поверхностью симфиза), отняв от величины наружной коньюгаты цифру 9. В норме истинная коньюгата равна 11 см.

Показание: определение величины таза. Оснащение: гинекологическое кресло, перчатки, тазомер Мартина.

12

Диагональная коньюгата (см. рис. 3) — расстояние от нижнего края симфиза до крестцового мыса. Измеряют при влагалищном исследовании.

Алгоритм действий:

1)Женщине помочь лечь на гинекологическое кресло.

2)Руки вымыть, одеть перчатки.

3)Провести туалет наружных половых органов женщине.

4)Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и продвигают к мысу крестца. Если мыс достижим, указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза, руку извлекают и измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки соприкосновения (в норме 12,5-13 см.).

Примечание: для определения истинной коньюгаты от длины диагональной коньюгаты вычитают 1,5-2 см.

Рис. 3. Измерение диагональной конъюгаты

1.5. Наружное акушерское обследование (приемы Леопольда-Левицкого)

Показание: определение высоты стояния дна матки, положения, вида, позиции, предлежания и высоты стояния предлежащей части.

Алгоритм действий (см. рис. 4-7):

13

1.Вымыть руки, осушить индивидуальным полотенцем.

2.Беременную уложить на кушетку на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Встать справа, лицом к беременной.

3.Первый прием наружного акушерского исследования: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности и части плода, находящегося в дне матки.

4.Второй прием наружного акушерского исследования: обе руки со дна матки перемещают книзу, располагаясь на ее боковых поверхностях. Пальпация частей плода проводится постепенно правой и левой рукой, что дает возможность определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части (ручки, ножки). Спинка плода определяется на ощупь как широкая, гладкая, плотная поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде подвижных небольших бугорков. Этим приемом определяют положение плода (продольное, поперечное, косое), позицию(I или II), вид позиции (передний или задний).

5.Третий прием акушерского исследования (выполняется одной рукой): правую руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружают вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная часть, а ягодицы – как крупная, но мягкая его часть. Этим приемом определяется предлежащая часть и уровень стояния предлежащей части.

6.Четвертый прием наружного акушерского исследования (выполняется двумя руками): встать спиной к лицу женщины, ладони обеих рук располагаются на нижнем сигменте матки справа и слева, при этом концы пальцев достигают симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно скользят вглубь, по направлению к полости малого таза, уточняя характер предлежания плода и степень вхождения в малый таз. Если руки сходятся, то головка находится над входом в малый таз. Если руки расходятся, то головка опустилась в одну из плоскостей малого таза.

7.Клеенка обрабатывается двукратным протиранием дезсредства.

8.Вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.

Примечание:

1.Положение плода – это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. В норме положение продольное. Патологическим считается косое и поперечное положение плода.

2.Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стенкам матки. Различают I позицию – спинка обращена влево и II позицию – спинка обращена в право.

14

3.Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенкам матки. Различают передний вид – спинка плода обращена кпереди; задний вид – спинка плода обращена кзади.

4.Предлежащая часть – отношение крупной части плода ко входу в малый таз. В норме должна предлежать головка плода (головное предлежание).

1.6. Определение белка в моче

Показание: выявить наличие белка в моче. Методы:

1.Проба с сулъфосалициловой кислотой. В пробирку наливают 4-5 мл мочи и добавляют 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. Проба считается положительной при помутнении мочи.

2.Кипячение мочи. В пробирку наливают 5 мл мочи и доводят до кипения над спиртовкой. При наличии белка в моче появляются хлопья белого цвета.

3.Экспресс метод. Используется индикаторная полоска - биофан. Полоска опускается на 30 секунд в теплую мочу и сравнивается с цветной шкалой.

1.7. Методика проведения занятий по психопрофилактической подготовке беременных к родам

Цель:

— устранение отрицательных эмоций и страха перед родами;

—формирование положительных эмоций и активного участия роженицы в родах.

Место проведения - женская консультация, специально оборудованная комната.

Занятия проводятся с использованием наглядных пособий и инструментов малыми группами 5-6 человек, количество занятий 6-8.

Занятия проводит специально подготовленная акушерка.

1-ое занятие

Анатомо-физиологические особенности женских половых органов, изменениями в организме беременной в связи с беременностью и анатомофизиологическими особенностями плода.

2- ое занятие

Дается понятие о родовом акте, периодах родов, о предвестниках и механизме раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих.

3- е занятие

Акушерка знакомит с правилами поведения роженицы в 1-ом периоде родов и методами самообезболивания.

15

1-ый прием - правильное, равномерное и глубокое дыхание во время схватки; вдох через нос, выдох через рот и наоборот;

2-ой прием - вдох и выдох во время схватки сочетаются с поглаживанием переднебоковых поверхностей живота;

3- ий прием - прижатие большими пальцами рук передневерхних остей подвздошных костей;

4-ый прием - поглаживание кожи кресцово-поясничной области; 5-ый прием - прижатие кулаками точек, которые соответствуют

наружным углам ромба Михаэлиса.

4- ое занятие

Дается понятие о втором периоде родов и о правилах поведения роженицы в этом периоде. Акушерка учит беременных умению задерживать потугу и расслаблять мускулатуру в момент прорезывания головки.

5- ое занятие

Беременные знакомятся с течением и ведением последового и раннего послеродового периода.

6- ое занятие

Беременные получают необходимые сведения о порядке приема в родильный дом, о правилах асептики и антисептики, о соблюдении этих правил в родах и послеродовом периоде, о необходимых манипуляциях в родах (очистительная клизма, влагалищное исследование, осмотр мягких родовых путей после родов).

7- ое занятие

Беременные получают необходимые сведения о течении послеродового периода, его осложнениях и их профилактике, а также по уходу за новорожденным, о правилах грудного вскармливания, о методах контрацепции.

1.8 Методика выслушивания сердцебиения плода

Показания:

—оценка состояния сердечной деятельности плода - частоты (в норме - 120-140 уд/мин во время беременности, 120-160 уд/мин в родах), ритмичности, ясности;

—уточнение положения и предлежания плода.

16

1.Передний вид; первая позиция головного предлежания.

2. Задний вид; первая позиция головного предлежания.

3.Передний вид; вторая позиция головного предлежания.

4. Задний вид; вторая позиция головного предлежания.

5.Передний вид; первая позиция тазового предлежания. 6. Задний вид; первая позиция тазового предлежания. 7.Передний вид; вторая позиция тазового предлежания. 8. Задний вид; вторая позиция тазового предлежания.

индивидуальным полотенцем.

2.Беременная укладывается на кушетку, покрытую пеленкой с клеенкой, ноги согнуты к коленном и тазобедренном суставах. Наружными исследованиями (I, II и III-ми) определяют положение плода, позицию, вид позиции и предлежащую часть (в норме – головной конец).

3.Беременная выпрямляет ноги и акушерским стетоскопом производится выслушивание сердцебиения плода, плотно прижимая его к брюшной стенке со стороны спинки плода, ближе к головке. Одновременно с выслушиванием считают пульс. Места наиболее ясного выслушивания сердцебиения плода: при головном предлежании – ниже пупка: справа – при II позиции, слева – при I позиции; при тазовом предлежании – выше пупка: справа –при II позиции, слева - при I позиции; при поперечном положении плода – на уровне пупка: справа – при II позиции (головка справа), слева – при I позиции (головка слева).

4.Акушерский стетоскоп и клеенка обрабатываются двукратным протиранием дезсредства с интервалом 15 минут.

5.Вымойте руки, осушите полотенцем.

Примечание:

1) при первой позиции, головном предлежании стетоскоп установить слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка;

2) при тазовом предлежании сердцебиение плода выслушивается выше пупка справа или слева, в зависимости от позиции;

3) при поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка, ближе к головке.

17

1.9. Тест на беременность

Показание: диагностика беременности на ранних сроках.

Тест основан на определении в моче беременной метаболитов хорионического гонадотропина (ХГЧ). Исследуемым материалом является моча.

Оснащение: тест для определения беременности, емкость для сбора мочи, лист бумаги, часы с секундной стрелкой.

Алгоритм действий:

1.Внимательно ознакомьтесь с инструкцией по использованию домашнего теста для диагностики ранних сроков беременности.

2.Манипуляцию следует проводить утром, т.к. утром наибольшая концентрация ХГЧ в моче.

3.Соберите мочу в чистую емкость в количестве 100 мл.

4.Вскройте пакет непосредственно перед проведением анализа.

5.Достаньте тест-полоску, не касаясь ее середины.

6.Опустите тест-полоску в мочу стрелками вниз до поперечной линии на время указанное в аннотации.

7.Извлеките тест-полоску и положите на сухой лист бумаги.

8.Оцените результат в течение времени указанного в аннотации: при появлении одной поперечной полоски - тест отрицательный; при появлении двух поперечных полосок - тест положительный.

9.Вымойте руки, осушите индивидуальным полотенцем.

1.10. Определение срока беременности, предполагаемого срока родов и даты выдачи декретного отпуска

Показания:

—зафиксировать срок беременности при первой явке;

—способствовать социальной защите беременной;

—выявить критические сроки при патологии беременности;

—своевременно выдать декретный отпуск;

—диагностика перенашивания беременности.

Определение срока беременности:

1)по дате последней менструации - выявить первый день последней менструации, прибавить две недели на зачатие и с данного срока по календарю считать по неделям до срока явки в женскую консультацию;

2)по дате первого шевеления плода - первобеременная ощущает первое шевеление на сроке 20 недель, повторнобсременная - в 18 недель;

3)по размерам матки при бимануальном исследовании во время первой явки (до 12 недель) в женскую консультацию: с 5 - 6 нед. матка шаровидной формы, на ее передней поверхности может пальпироваться продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на

18

шейку, ни на заднюю поверхность, по консистенции не отличающийся от других отделов; в 8 нед. матка увеличивается в 2 раза и приблизительно соответствует размеру женского кулака (гусиного яйца). Начиная с 7 нед. появляется асимметрия матки из-за куполообразного выпячивания в одном из углов (место имплантации); в 12 нед. асимметрия матки исчезает, она достигает размеров мужского кулака, заполняя верхнюю часть полости малого таза, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги;

4) по высоте дна матки: начиная с 4 месяца беременности, дно матки пальпируется через переднюю брюшную стенку и можно измерить ВДМ, с 24 недели беременности ВДМ в см соответствует сроку беременности в неделях.

Высота стояния дна матки (ВДМ) в различные сроки беременности

Рис.9 Определение высоты состояния дна матки в различные сроки беременности

19

Определение даты родов:

1)по дате последней менструации: от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле);

2)по овуляции: при известной дате зачатия необходимо отнять 3 месяца и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель);

3)по первой явке в женскую консультацию (до 12 недель): учитывая, что в среднем беременность продолжается 40 недель, к дате первой явке прибавляют количество недель недостающих до 40;

4)по дате первого шевеления: у первородящих к дате первого шевеления (20 нед.) прибавляют 20 нед., у повторнородящих - к дате первого шевеления (18 нед.) прибавляют 22 нед;

5)по дате декретного отпуска: к дате ДО прибавить 10 нед;

6)по данным УЗ исследований, проведенных в разные сроки беременности: к дате проведенного УЗИ прибавляют количество недель до 40.

Определение даты выдачи декретного отпуска:

1.Расчёт ДО по менструации:

к1-му дню последней менструации прибавить 30 недель.

2.Расчёт ДО по шевелению плода:

кдате первого шевеления плода у первобеременных прибавить 10 недель, у повторнобеременных – 12 недель.

3.Расчёт ДО по 1-й явке в женскую консультацию:

кдате 1-й явки прибавить количество недель, недостающих до 30.

4.Расчёт ДО по данным УЗИ (ультразвуковое исследование):

кдате проведенного УЗИ прибавить количество недель, недостающих до 30.

Примечание: В соответствии с законодательством РФ работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляется отпуск по беременности и родам с 30 недель продолжительностью 140 (70 календарных дней до родов и 70 – после родов) дней, а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 нед беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дней до родов и 110 – после родов).

20