4 курс / Акушерство и гинекология / Алгоритмы_выполнения_акушерско_гинекологических_манипуляций
.pdf
лопатке и плечику, довести до локтевого сгиба и верхней трети предплечья. Ручку осторожно свести книзу, не отводя ее от туловища, она скользит по личику (если она запрокинута) и грудной клетке книзу, совершая «умывательное» движение.
4.После освобождения задней ручки туловище плода повернуть на 180°. Для этого обеими руками захватить туловище плода в области грудной клетки вместе с выведенной ручкой; большие пальцы расположить вдоль позвоночника, остальные - на передней поверхности грудной клетки. Поворот нужно сделать так, чтобы спинка прошла под симфизом и повернулась к другому бедру матери; во время поворота плод подтягивать не следует.
5.После поворота освободить вторую ручку так же, как и первую.
6.Освобождение головки провести методом Морисо-Левре- Ляшапель: не извлекая руки из влагалища, кончик указательного пальца внутренней руки ввести в ротик плода и способствовать сгибанию головки, а наружной рукой усадить плод верхом на предплечье этой руки, ножки свисают по бокам.
7.Указательный и средний пальцы наружной руки сгибают вилообразно, расположить по бокам шеи на плечики.
8.Наружной рукой провести тракцию (влекущее движение плода): вначале по направлению кзади (книзу).
9.Когда область подзатылочной ямки подойдет под симфиз, тракцию провести кпереди (кверху); при этих движениях рождается головка.
2.10. Методика ведения последового периода.
Рис.11. Изменение формы и высоты стояния дна матки после родов (признак Шредера)
I - после рождения плода
II - после отделения плаценты
III - после рождения последа
31
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис.14. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки
Рис. 13. Выделение оболочек:
а) скручивание в канатик б) способ Гентера
а |
б |
Рис.12. Признак Кюстнера-Чукалова
а) плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище б) плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище
Алгоритм действий:
1.После отделения новорожденного от матери конец пуповины положить в лоток для сбора плацентарной крови.
2.Следить за состоянием роженицы (АД, пульс, ЧДД, окраска кожных покровов), за выделениями из половых путей.
3.Оценить признаки отделения плаценты (признак Шредера (рис.11), Альфельда, Кюстнера-Чукалова (рис.12).
32
4.При положительных признаках отделения плаценты попросить роженицу потужиться. При прорезывании последа, взять его обеими руками и осторожным вращательным движением освободить и вывести весь послед с оболочками (рис.13).
5.Родившийся послед тщательно осмотреть: плаценту разложить на гладком подносе материнской поверхностью вверх. Осмотреть все дольки, края плаценты и оболочки: для этого перевернуть плаценту материнской стороной вниз, а плодовой - кверху, расправить все оболочки и восстановить полость, где находился плод вместе с водами (рис.14).
6.Кровь, скопившуюся в лотке, слить в специальную градуированную колбу. Подсчитать кровопотерю в родах.
Физиологическая кровопотеря составляет максимально 300 мл, или до 0,5% от веса женщины.
2.11. Наружные приемы выделения отделившегося последа
Показания: отсутствие самостоятельного положительных признаках отделения плаценты.
Прием Абуладзе
Алгоритм действий:
1.Опорожнить мочевой пузырь.
2.Провести бережный наружный массаж матки.
3.Переднюю брюшную стенку захватить обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно обхвачены пальцами, и попросить роженицу потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
Прием Гентера
Алгоритм действий:
1.Опорожнить мочевой пузырь.
2.Дно матки приводят к срединной
линии.
3.Встать сбоку от роженицы лицом к ее
ногам.
4.Кисти обеих рук, сжатых в кулаки, положить тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов).
рождения последа при
Рис. 15. Прием Абуладзе
Рис. 16. Прием Гентера
33
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
5. Постепенно надавливать на дно матки по направлению книзу и вперед, роженица при этом не должна тужиться.
Прием Креде-Лазаревича
Алгоритм действий:
1.Опорожнить мочевой пузырь.
2.Дно матки приводят к срединной
линии.
3.Провести бережный наружный массаж матки.
4.Встать слева от роженицы лицом к
ееногам.
5.Обхватить дно матки кистью правой |
|
|
руки таким образом, что большой палец |
|
|
располагается на передней стенке, ладонь - |
|
|
на дне, а четыре пальца - на задней стенке |
|
|
матки; |
одновременно надавливать на дно |
Рис. 17. Прием Креде-Лазаревича |
матки |
в передне-заднем направлении |
|
книзу и вперед вдоль оси таза, роженица при этом не должна тужиться.
2.12. Проведение акушерской операции «Ручное отделения плаценты и выделение последа»
Показания: задержка последа и его частей в матке, отрицательные признаки отделения плаценты, кровотечение в последовом периоде.
Обезболивание: ингаляционный или внутривенный наркоз. Подготовка к операции:
-опорожнить мочевой пузырь;
-наружные половые органы обработать раствором антисептика Алгоритм действий:
1. Руки обработать хирургическим способом, надев полиэтиленовый
рукав Окинчица или длинную перчатку.
2.Левой рукой развести половые губы.
3.Конусообразно сложенную правую руку ввести во влагалище, а затем в матку. Введение правой руки осуществлять вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, перейти на ее край.
4.Далее руку ввести между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями постепенно отделить всю плаценту; в это время наружная левая рука помогает внутренней - фиксирует матку.
5.После отделения плаценты, ее свести к нижнему сегменту матки и извлечь левой рукой
Рис. 18. Ручное отделение плаценты
34
путем потягивания за пуповину.
6.Правой рукой, оставшейся в матке, еще раз тщательно проверить внутреннюю поверхность матки, чтобы полностью исключить возможность задержки частей последа. После полного удаления последа стенки матки гладкие, за исключением плацентарной площадки, которая слегка шероховата, на ней могут остаться обрывки децидуальной оболочки.
7.После ручного обследования стенок, правую руку вывести из полости матки, положить холод на низ живота.
2.13. Методика проведения осмотра мягких родовых путей
Показание: определение целостности тканей мягких родовых путей. Оснащение: широкое ложкообразное зеркало, подъемник, окончатые маточные зажимы (2), корнцанг, длинный пинцет, иглодержатель с хирургической иглой, ножницы, шовный материал (см. приложение).
Алгоритм действий:
1.Вымойте руки хирургическим способом.
2.Наденьте стерильные халат и перчатки.
3.Родильница находится на родильной кровати в положении лежа на спине, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены, ступни находятся в полукольцах.
4.Проведите туалет наружных половых органов родильнице, смените подкладную пеленку, переоденьте перчатки.
5.Обработайте наружные половые органы 1 % раствором йодоната.
6.Проведите осмотр наружных половых органов, промежности.
7.Для осмотра шейки матки вначале введите широкое влагалищное ложкообразное зеркало, затем параллельно ему введите плоский подъемник.
8.Осмотрите шейку матки при помощи окончатых зажимов в направлении по часовой стрелке, начиная с 12 часов, где накладывается первый зажим, и на 3 часа накладывается второй зажим. Шейку матки подтяните ко входу влагалища и отведите в сторону, противоположную той, где наложены зажимы.
Затем зажим с 12 часов снимите и установите на 6 часов, а второй оставьте на 3-х часах. Таким же образом осмотрите этот участок шейки матки и так по часовой стрелке.
9.После осмотра шейки матки, стенки влагалища осмотрите при постепенном выведении зеркала из влагалища, промокая кровь марлевым шариком: сначала заднюю стенку влагалища, затем - переднюю и боковые стенки.
10.Данные осмотра запишите в историю родов.
11.Отработанный инструментарий замочите в дезрастворе.
12.Снимите перчатки, вымойте руки, осушите полотенцем.
13.Данные осмотра занесите в историю родов.
35
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2.14. Профилактика кровотечения в родах
Показания: конец II периода, III период родов.
Оснащение: стерильные лотки, катетер, пузырь со льдом, стерильный материал, пеленка, шприц, 0,02% раствор метилэргометрина 1мл., 40% раствор глюкозы 20мл., жгут, ватные шарики, кожный антисептик, корнцанг, емкости с дезраствором, клеенчатая подушечка.
Алгоритм действий:
1.В конце II и начале III периода родов в\в медленно ввести 1мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы или физраствора.
2.После рождения ребенка обработать наружные половые органы роженицы антисептическим раствором с помощью корнцанга.
3.Выпустить роженице мочу катетером в лоток.
4.Поменять лоток и под таз женщины подставить другой стерильный почкообразный лоток и опустить в него конец пуповины.
5.После рождения последа положить пузырь со льдом, обернутый в стерильную пеленку, на низ живота на 30 минут.
6.Осмотреть послед: с материнской и плодовой стороны.
7.Подсчитать кровопотерю (кровь, собранную в лотке, перелить в градуированную колбу и зафиксировать кровопотерю).
8.Снять перчатки, вымыть руки, осушить их.
9.Записать в историю родов данные осмотра последа и кровопотери.
10.Отработанный материал и инструменты замочить в дезрастворе.
2.15. Борьба с кровотечением в раннем послеродовом периоде
Причины кровотечений:
-травмы мягких тканей родовых путей;
-задержка частей последа в полости матки;
-гипотония-атония матки;
-коагулопатия.
Травмы мягких тканей родовых путей
Алгоритм действий:
1.Провести катетеризацию мочевого пузыря.
2.Подготовить женщину и осмотреть мягкие ткани родовых путей - шейки матки, стенок влагалища, тканей вульвы и промежности (с помощью зеркал и ватных шариков).
3.При обнаружении травм мягких тканей половых органов наложить
швы.
36
Задержка частей последа в полости матки
Алгоритм действий:
1.Осмотреть послед на целостность плацентарной ткани и оболочек.
2.При обнаружении дефекта плацентарной ткани и сомнении в целостности последа подготовить родильницу к акушерской операции «Ручное обследование полости матки» с целью удаления частей последа из полости матки.
Последовательность мероприятий при гипотоническом маточном кровотечении
Алгоритм действий:
1.Опорожнить мочевой пузырь.
2.Провести наружный массаж матки.
3.Положить холод на низ живота
4.При отсутствии эффекта подготовить родильницу к операции «Ручное обследование полости матки».
5.Одновременно ввести внутривенно медленно сокращающие матку препараты (1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, или 5 ЕД окситоцина ).
6.Начать инфузионную терапию.
7.В задний свод влагалища ввести тампон с эфиром (холодовой раздражитель).
8.При отсутствии эффекта развернуть операционную и готовить родильницу к хирургическим методам лечения:
-перевязка маточных и яичниковых, подчревных артерий;
-наложение компрессионных гемостатических швов на матку (В-Линч);
-надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без придатков.
2.16. Экстренная помощь при преэклампсии и эклампсии
Цель: предупреждение появления или повторения приступа. Алгоритм действий:
1.Больную уложить на ровную поверхность, повернуть голову в сторону, удерживать ее во время судорог.
2.Создать медикаментозный лечебно-охранительный режим (в/в дроперидол 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг, сульфат магния).
3.При возникновении судорог освободить дыхательные пути, ввести роторасширитель, язык захватить языкодержателем, очистить полость рта.
4.Аспирировать содержимое полости рта и верхних дыхательных путей.
5.При восстановлении дыхания дать кислород. При задержке дыхания
немедленно начать вспомогательную вентиляцию (с помощью
37
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
аппарата Амбу, маски) или провести интубацию и перевести на искусственную вентиляцию легких.
6.При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ провести закрытый массаж сердца и осуществить все приемы сердечнолегочной реанимации.
7.Начать инфузионную терапию (реополиглюкин, 5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.).
8.После купирования припадка срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.
2.17.Техника наложения швов при разрыве промежности
1 и 2 степени
Цель: восстановление целостности промежности.
При разрыве промежности 1 степени нарушается целостность только задней спайки.
При разрыве промежности 2 степени повреждаются мышцы тазового дна, слизистая влагалища и кожа промежности, но целым остается наружный сфинктер прямой кишки.
Приступать к наложению швов следует после рождения последа и осмотра мягких родовых путей.
Обезболивание – инфильтративная или пудендальная анестезия. Оснащение: зеркала, корнцанги, иглодержатели, ножницы, шовный
материал, новокаин, шприцы. Алгоритм действий:
1.Обработать наружные половые органы антисептиком.
2.При разрыве 1 степени ввести во влагалище зеркала и обнажить рану.
3.На верхний угол ее накладывают шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху.
4.Острыми ножницами удалить размозженные края раны.
5.На расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва.
6.Иглу необходимо проводить, захватывая дно раны, чтобы не было пространства, где может скапливаться кровь.
7.Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (викрил, дексон).
8.Линию швов обрабатывают антисептиком.
9.При разрыве 2 степени сначала накладывают шов на верхний угол разрыва стенки влагалища.
10.Затем несколькими отдельными швами соединяют разорванные мышцы промежности.
11.Далее рану зашивают так же, как и при разрыве 1 степени.
12.Инструменты замочить в дезинфицирующем растворе.
38
Примечание: со швами на промежности не сидеть 2 недели; проводить туалет половых органов после каждого акта мочеиспускания и акта дефекации; обработка швов должна проводиться 2-3 раза в день.
2.18. Уход за швами промежности родильницы
Показания: профилактика инфицирования швов.
Оснащение: пинцеты, корнцанги, марлевые салфетки, ватные шарики, раствор фурацилина 1:5000, 3% раствор перекиси водорода или 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.
Алгоритм действий:
1.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем, наденьте перчатки, отгородите пациентку ширмой.
2.Уложить родильницу на гинекологическое кресло, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и развести.
3.Провести туалет наружных половых органов раствором антисептика, осушить.
4.Обработайте швы на промежности 3% раствором перекиси водорода, затем просушите и обработайте 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
5.Погрузите весь использованный материал в дезраствор, снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите полотенцем.
2.19. Методика снятия швов с промежности
Показание: наличие шелковых швов.
Швы с промежности снимаются на 5-6 сутки после родов.
Оснащение: ножницы, пинцеты, ватные шарики, 3% раствор перекиси водорода или 2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого.
Алгоритм действий:
1.Уложить родильницу на гинекологическое кресло; ноги в коленных и тазобедренных суставах согнуть, развести.
2.Швы обработать 3% раствором перекиси водорода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
3.Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием выводят подкожную часть нити (у больного она обычно белового цвета в отличии от накожной части темного цвета).
4.Подведя острую браншу ножниц под белую часть нити, ее рассекают у поверхности кожи.
5.Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую
салфетку, которую после снятия всех швов свертывают пинцетом и сбрасывают в таз с грязным материалом.
6. После снятия швов рубец обрабатывают 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7. Погрузить весь использованный материал в дезраствор, снимите перчатки, вымойте руки с мылом, осушите.
2.20. Методика сцеживания
Показания: стимуляция лактации, профилактика лактостаза (застоя молока). Алгоритм действий:
1.Вымыть руки с мылом, осушить индивидуальным полотенцем. 2.Помассировать грудь в направлении сосков за несколько минут до начала сцеживания.
3.Наклониться вперед и поддерживать грудь левой рукой.
4.Большой палец правой руки расположить на ареоле над соском, указательный и средний – под ареолой соска.
5.Несильно сдавить пальцами ареолу по направлению в сторону грудной клетки.
6.Осторожно нажать на молочные пазухи за соском, ниже ареолы. 7.Повторять эти движения до тех пор, пока молоко не начнет капать, а затем оно может брызнуть.
8.Передвигать пальцы вокруг ареолы, чтобы были задействованы все молочные пазухи.
9.Время от времени проводить массаж всей груди, мягко похлопывая по направлению к соску, проверяя твердость в груди.
10.Повторять движения до тех пор, пока грудь не станет мягкой и не прекратится вытекание молока.
11.После сцеживания надеть бюстгалтер (х/б). 12.Вымыть руки, осушить полотенцем.
Примечание: возможно сцеживание молока ручным и электрическим молокоотсосом.
2.21. Самообследование молочных желез
Показания: профилактика рака молочных желез и мастопатии. Оснащение: зеркало, кушетка, валик.
Алгоритм действий:
1.Осмотрите белье на наличие в местах соприкосновения с сосками пятен (желтоватых, сероватых, бурых).
2.Вымойте руки с мылом, осушите индивидуальным полотенцем.
3.Обследуйте соски: не переменилась ли их форма, цвет, нет ли покраснения, сыпи, изъязвлений.
4.Слегка сдавите сосок двумя пальцами и проверьте нет ли выделений из сосков.
5.Осмотрите кожу молочной железы на наличие участков покраснения, изъязвления, «лимонной корки» на каком-либо участке.
40