4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство Егорова Т.Ю. (2)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра акушерства и гинекологии

ЛЕКЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ

Пособие для студентов лечебного факультета, факультета иностранных учащихся, педиатрического, медико-психологического факультета и факультета медицинских сестер с высшим образованием

Гродно

ГрГМУ

2008

УДК 618.2/.7 (075.8) ББК 57.16я73

Л43

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол №2 от 17 декабря 2007 г.)

Авторы: зав. каф. акушерства и гинекологии, канд. мед. наук, доц. Т. Ю. Егорова; д-р мед. наук, проф. М. В. Кажина; канд. мед. наук, доц. В. Б. Белуга;

зам. декана леч. ф-та, канд. мед. наук, доц. В. Л. Зверко; декан пед. ф-та, канд. мед. наук, доц. А. Л. Гурин; канд. мед. наук, доц. Л. В. Гутикова; канд. мед. наук, ассист. И. Н. Яговдик; канд. мед. наук, ассист. Е. Л. Савоневич; ассист. Т. В. Янушко; ассист. А. Р. Плоцкий; ассист. Т. В. Новицкая; ассист. Н. В. Хворик.

Рецензент: зав. каф. общей хирургии, д-р мед. наук, проф. О. И. Дубровщик

Лекции по акушерству : пособие для студентов лечебного фаЛ43 культета, факультета иностранных учащихся, педиатрического, ме- дико-психологического факультета и факультета медицинских сестер с высшим образованием / Т. Ю. Егорова [и др.]. / Под общ. ред.

Т. Ю. Егоровой. – Гродно, ГрГМУ, 2008. – 240 с. ISBN 978-985-496-362-4

Впособии рассмотрены вопросы физиологии и патологии беременности, родов

ипослеродового периода, изложены методы оценки состояния плода, наиболее распространенные формы перинатальной патологии, принципы диагностики, лечения и профилактики. В лекциях представлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт собственных наблюдений и исследований авторов. Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и предназначено для студентов медицинских ВУЗов.

УДК 618.2/.7 (075.8) ББК 57.16я73

ISBN 978-985-496-362-4

УО «ГрГМУ», 2008

2

ПРЕДИСЛОВИЕ

Впособии предоставлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт педагогической, научно-методической, лечеб- но-диагностической и научно-исследовательской деятельности коллектива кафедры акушерства и гинекологии Гродненского государственного медицинского университета.

Влекциях подробно изложены сведения о физиологическом

иосложненном течении беременности и родов. Представлены новейшие данные о патогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии организма матери и плода.

Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и рассчитано на студентов медицинских ВУЗов.

3

Лекция 1. ПРЕДМЕТ АКУШЕРСТВО

Акушерство - (от accoucher - рожать) - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов.

Акушерство - часть гинекологии (от gyne - женщина, logos - учение), т.е. науки, изучающей заболевания женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и лечения.

Выдающимся врачом Древней Греции, «отцом медицины» был Гиппократ. Его мать была известной акушеркой - Фанарега.

Врачи Рима и Греции делали эмбриотомию, соскабливание шейки, зондирование матки, а также применяли операцию кесарева сечения, однако только для спасения жизни ребенка на уже мертвой матери.

Втрактате Авиценны «Канон врачебной науки» имеются главы по акушерству и женским болезням. В этой книге упоминаются операции - поворот плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.

Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук (16 век). Появляются замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло. Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Аморцаз Паре) давно забытой операции - поворот плода на ножку. В это же время в Париже открывается первая повивальная школа при парижском госпитале.

XVII и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства.

В17 веке Чемберлен (Англия) изобрел акушерские щипцы.

В1701 году Девентер в работе «Новый свет» детально описал общеравномерносуженный таз и плоский таз.

Французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение таза, которым пользуются и в настоящее время

(1746-1810).

4

Английский акушер Смелли обратил внимание на измерения диагональной коньюгаты, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе. Сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.

Среди выдающихся акушеров XVIII века видное место за-

нимал Нестор Максимович Амбодик (1744-1812) - автор первого крупного оригинального русского труда по акушерству в 6 частях «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784-1786 гг.). Впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучая учениц не только теоретически и на фантоме, но и в клинике. Впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы. Он рекомендовал осторожность, отказ от поспешного применения акушерских операций.

Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов родильных домов - Страсбург - 1728, Берлин - 1751, Москва - 1761, Прага - 1770, Петербург - 1771, Па-

риж - 1797.

Однако вскоре после их открытия врачи встретились с бичом роддомов - «родильной горячкой». Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды 18, первой половины 19 века от 10 до 40-80 %.

Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнада Земмельвейса (1818-1865).

Большой вклад в развитие отечественного акушерства в XIX веке внесли Крассовский А.Я., Лазаревич И.П., Феноменов Н.Н.

Крассовский А.Я. (1821-1898) был профессором Петербургской медико-хирургической академии, а затем директором Петербургского родовспомогательного заведения (роддом им. Снегирева В.Ф.):

-разработал учение о механизме родов и узком тазе;

-впервые в России ввел асептику и антисептику в акушерстве;

-способствовал успеху овариотомии в России;

-написал классическое руководство «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (1865);

-основал Петербургское общество акушеров-гинекологов

(1887) г.;

5

- основал «Журнал акушерства и женских болезней»

(1886) г.

Лазаревич И.П. (1829-1902) был профессором Харьковского университета. Его оригинальные исследования:

-по нервной регуляции матки;

-обезболиванию родов;

-двухтомное «Руководство по акушерству» (1892);

-большой вклад в разработку прямых акушерских щипцов

задолго до Киланда.

И.П. Лазаревич был поборником женского образования, основал в Харькове Повивальный институт, подготовивший много акушерок для юга России.

Феноменов Н.Н. (1855-1918) - профессор Казанского университета:

-одним из первых в России ввел асептический способ оперирования;

-предложил несколько оригинальных операций (клейдотомия, пельвиопластика);

-изобрел и усовершенствовал ряд акушерских инструментов (щипцы Симпсона - Феноменова, перфоратор, ложка для эксцеребрации, ножницы для эмбриотомии);

-«Оперативное акушерство» является классическим трудом и в настоящее время.

Во II половине XIX века в России была целая плеяда выдающихся акушеров-гинекологов.

Груздев В.С. (1866-1938) - был профессором Казанского университета:

-им написано фундаментальное руководство по акушерству и гинекологии;

-проведены исследования по морфологии и физиологии женских половых органов;

-основатель крупной школы акушеров-гинекологов. Строганов В.В. (1857-1938) - профессор центрального на-

учно-исследовательского института акушеров и гинекологов в Ленинграде:

-трудами по эклампсии способствовал значительному снижению летальности от этой патологии и приобрел мировую известность.

6

Его монография об усовершенствованном методе терапии эклампсии вышла в восьми изданиях (6-ти на русском, французском и английском языках).

За годы Советской власти отмечается расцвет науки и акушерства, гинекологии, в частности.

В1984 г. было 160 кафедр акушерства и гинекологии, 18 НИИ АиГ.

Вцарской России не было никакой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка.

В1913 г. было 7 тыс. коек в родильных домах и 9 детских консультаций.

На 100000 населения в городе - 5,2; на селе - 1,2 было родильной койки.

От осложнений беременности и родов умирало более 30000 женщин, а из 1000 родившихся умирало 273 ребенка.

Советская система охраны здоровья матери и ребенка - это система государственных и общественных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины и выполнения ею важнейшей функции - рождение здорового ребенка и его воспитания, а также на охрану здоровья подрастающего поколения, его всестороннее физическое и умственное развитие.

В1917 году организован отдел по охране материнства и младенчества.

В1920 году все детские учреждения переданы в Народный комиссариат здравоохранения.

Были открыты 108 родильных домов и 197 женских и детских консультаций.

В1922 году в Москве открыт центральный НИИ охраны материнства и младенчества.

По примеру Украины создавались колхозные родильные дома.

После ВОВ к 1950 году была восстановлена первоначальная сеть родовспомогательных и детских учреждений.

К 1981 году было 232000 коек для беременных и рожениц, женских консультаций 24700.

В1955 году издан указ об отмене абортов. Предоставление дородового отпуска - 112 дней.

7

Основные принципы организации акушерской помощи

1.Бесплатность и общедоступность.

2.Профилактика осложнений.

3.Неразрывная связь в работе практических и научных учреждений.

Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи

1.ФАП.

2.ЖК ЦРБ и родильное отделение ЦРБ - I уровень.

3.Межрайонные центры - II уровень.

4.Областные центры - III уровень.

5.НИИ, республиканские центры.

6.Цеховые акушеры-гинекологи на крупных предприятиях. Асептика - комплекс мероприятий, направленных на обез-

зараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.

Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.

Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.

Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья

идругих предметов, соприкасающихся с раной.

ВРоссии впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.

Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:

1. Профилактика инфекции во время беременности.

2. Меры предупреждения септической инфекции во время родов.

3. Личная гигиена медицинских работников роддомов.

4. Санитарный режим родильного дома.

8

Обезболивание родов

Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов.

Н.А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем. Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников,

поднявших ее на очень большую высоту (М.С. Малиновский, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, А.П. Николаев, К.М. Фигурнов, К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко).

В1936 году А.Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.

Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцовоматочных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания - раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.

Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.

Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.

Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.

Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.

Впроцесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие уча-

9

стки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.

Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.

Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

1.Психопрофилактическая подготовка к родам.

2.Методы обезболивания с помощью фармакологических

средств.

ППП - предложена К.И. Платоновым и И.И. Вальбовским. Усовершенствование метода и его популяризация - большая

заслуга, принадлежащая А.П. Николаеву, Ф.А. Сыроватко, А.И. Долину.

(4 занятия в женской консультации или 5-6 в стационаре).

Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:

1.Хороший анальгезирующий эффект.

2.Отсутствие отрицательного влияния на организм матери

иплода, на родовую деятельность и течение послеродового периода.

3.Простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Начинают обезболивание при открытии шейки на 3-4 см.

Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6-8 ч. повтор N2О Трихлорэтилен (трилен) 0,5-1,5 об.%

Проводниковая анестезия во II периоде родов - 50-60 мл

10