4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство Егорова Т.Ю. (2)

в крови, а также в любое время суток случайно выявляется уровень его 11 ммоль/л и более, то это достоверные признаки сахарного диабета. В сомнительных случаях проводится проба на толерантность в глюкозе. При пероральной нагрузке в 75 г глюкозы (1,75 г/кг для детей) показатели ее в крови, характерные для сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе

В современной практике широко используются различные упрощенные экспресс-методы определения сахара в крови. Обычно в цельной венозной крови показатель сахара на 15% ниже, чем в плазме, а в капиллярной крови натощак на 7% и через 2 ч после нагрузки глюкозой на 8% выше, чем в венозной.

Используется в диагностике и определение глюкозы в моче. Почечный порок глюкозы, когда она обнаруживается в моче, равен 10 ммоль/л. Широко применяются методы качественного определения глюкозы в моче (методы Феллинга, Ниландера и др.) от 0,1% ее содержания, особенно для контроля за состоянием больных. При определенных состояниях (нарушение всасывания глюкозы в кишечнике, необходимость срочного ответа и др.) производится внутривенная проба с нагрузкой глюкозой (50 мл 50% раствора глюкозы в 100 мл физиологического раствора хло-

121

рида натрия) и определением ее уровня каждые 10 мин в течение часа.

Определение содержания гликозилированного гемоглобина в эритроцитах и ферритина с трансферрином в сыворотке крови позволяет рано и с большой точностью установить диагноз. По уровню гликозилированного гемоглобина у матери прогнозируются пороки развития плода: до 6% - норма, 6-8% - риск ВПР, 8- 10% - умеренный риск и более 10% - высокий риск ВПР (их частота достигает 20%).

Во время беременности в связи с определенными физиологическими особенностями возникают отличия и в диагностике сахарного диабета. Диагноз не нуждается в подтверждении, если сахарный диабет имел место у женщины до наступления беременности. Однако физиологические особенности в организме при беременности, особенно при генетической расположенности к диабету, могут вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый «диабет беременных»). Поэтому очень важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Для этого рекомендуется прием 50 г глюкозы после двухчасового интервала с момента приема пищи и определение сахара в крови через 1 ч после нагрузки глюкозой: при уровне сахара в цельной крови выше 7,15 ммоль/л и 8,25 ммоль/л в плазме крови тест считается положительным. В этом случае для уточнения проводится трехчасовой пероральный тест толерантности к глюкозе. При отрицательном результате скрининг-тест повторяется в 30 недель беременности, когда вероятность развития диабета под влиянием беременности становится максимальной. Можно провести также и другой тест: определение уровня сахара в крови натощак и через 2 ч после обеда (норма менее 5,5 ммоль/л и 7,7 ммоль/л соответственно). Обязательным должно быть проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ) у беременных женщин с факторами риска болезни, каковыми следует считать превышение нормальной массы тела до беременности на 15% и более; заболевания диабетом в анамнезе родителей; мертворождения, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, ВПР, эклампсия и роды

122

крупным плодом (более 4000 г) в анамнезе; глюкозурия; гипертензии различного генеза; инфекция мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст после 30 лет.

Правила при проведении ТТГ у беременных: три дня до исследования прием пищи с богатым содержанием углеводов; накануне исследования с вечера прием пищи исключается; кровь берется натощак и проводится нагрузка сахаром (100 г глюкозы за 5 мин или 1,75 г на 1 кг идеальной массы тела); через 1, 2, 3 ч исследуется сахар в крови и моче; лучше определять сахар в плазме (на 14% выше, чем в венозной крови) или венозной крови (на 15% ниже, чем в капиллярной). При повышении только одного из показателей, а также при «пограничных» результатах проводится повторное исследование. Диагноз «диабет беременных» ставится даже при отсутствии нарушения углеводного обмена.

Имеются особенности и в оценке почечной глюкозурии у беременных. Во время беременности глюкозурия наблюдается у 10% женщин даже при физиологическом ее течении, что следует учитывать, чтобы не допустить гипердиагностики. Средний порог выведения глюкозы при сроке беременности 3-4 месяца составляет 8,52 ммоль/л (у небеременных 10 ммоль/л). Глюкозурия чаще отмечается у первородящих женщин, иногда даже при уровне сахара в крови 3,75 ммоль/л и более. Однако при ней чаще наблюдаются преждевременные роды (до 25%) и макросомии (до 7% при норме 2-3%). Чаще отмечается глюкозурия при пиелонефритах и бессимптомной бактериурии. При глюкозурии рекомендуются повторные ТТГ (обязательно в 30 недель), выявление инфекции мочевых путей, а также частые приемы пищи, но в меньшем количестве.

Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом

ИЗСД (тип I) соответствует юношескому или ювенильному типам СД. Характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, инсулинопенией с выраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием антител в крови к клеткам островков Лангерганса. В последующем могут развиться различные осложнения в виде кетоацидоза, ретинопатий, ангиопатий, нейропатий. Больные могут жить только при введении инсулина.

123

ИНСД (тип II) - диабет взрослых, развивается после 30-40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно-доминантным типом наследования, без образования антител в крови к клеткам островков Лангерганса.

Различные варианты нарушения толерантности к глюкозе, возникающие во время беременности или при других состояниях, могут нормализоваться самостоятельно или с помощью диетотерапии.

По клиническому течению сахарный диабет условно разделяют по степени тяжести. Легкая форма болезни (чаще ИНСД) - без выраженных осложнений и обменных нарушений, когда компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином в дозе до 60 ЕД/сут при отсутствии осложнений и сохранении трудоспособности. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз (свыше 60 ЕД/сут) инсулина для коррекции нарушений.

Всвязи с обменными и гормональными изменениями беременность оказывает диабетогенное влияние и повышает потребность в инсулине, особенно во II и III триместрах со снижением потребности в нем сразу после родов. Снижение потребности в инсулине к концу беременности является неблагоприятным прогностическим признаком и при достаточной зрелости плода может служить показанием для преждевременного родоразре-

шения. Снижение почечного порога для глюкозы может привести

кзначительному ее выведению с мочой и развитию кетоацидоза из-за недостатка глюкозы для метаболизма. В таких случаях повышается потребление углеводов без увеличения дозы инсулина.

Всвязи с неблагоприятным (в том числе тератогенным) влиянием оральных антидиабетических препаратов на плод во время беременности их применение нежелательно.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беремен-

124

ных) коррекция обменных нарушений; четкий контроль за состоянием плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

После полного клинического обследования должен быть установлен клинический полный диагноз с определением формы болезни и степени риска осложнений для матери и плода. Решение вопроса о целесообразности сохранения беременности должно осуществляться в ранние сроки (до 12 недель). Лучше этот вопрос решать до наступления беременности. Показаны регулярные бактериологические исследования мочи (ежемесячно), офтальмологические исследования, комплексная оценка функции почек (ежемесячно) и все традиционные обследования с участием смежных специалистов. Особую значимость имеют обучение беременных женщин диетотерапии, ознакомление с симптоматикой различных осложнений (гипо- и гипергликемических состояний и др.), экспресс-методиками контроля за уровнем сахара в крови, убеждение их в важности выполнения всех рекомендаций по оптимальной диспансеризации (режим труда и отдыха, гигиена одежды и т.д.).

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Прибавка массы тела за период беременности должна составлять 10-12 кг. В пище должно быть достаточно витаминов. Необходимы регулярные посещения врача для определения уровня сахара в крови натощак (2-4 раза в месяц), регулярное определение сахара в крови (1-2 раза в неделю)

ипериодически в динамике суток (11, 16 и 21 ч). Появление глюкозурии, увеличение сахара в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через час после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина.

При ведении беременных со стабильным инсулинзависимым диабетом углеводный обмен должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного назначения диеты

иинсулинотерапии по заранее установленному курсу.

Больные с лабильным инсулинзависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременно-

125

сти путем определения содержания сахара в крови каждые 2 ч. Особого внимания требуют беременные с инсулинзависи-

мым диабетом при осложнениях в связи с поражением отдельных органов. Наиболее часто при беременности наблюдаются диабетическое ретино- и нефропатия, другие сосудистые осложнения.

Кетоацидоз у беременных с диабетом является одним из наиболее серьезных осложнений, развивающихся вследствие инсулиновой недостаточности, приводящей к выраженным обменным нарушениям.

Главные компоненты лечения - жидкость, электролиты, инсулин - вводятся по периодам особой выраженности нарушений: первые 3 ч - ацидоз, от 3 до 6 ч - гипергликемия и от 6 до 24 ч - гипокалиемия. Немедленно вводится инсулин с электролитами, содержащимися в жидкостях для внутривенного вливания. Быстро действующий инсулин вводится со скоростью до 10 ЕД/ч в физиологическом растворе хлористого натрия (50 ЕД инсулина в 500 мл раствора). Если через 3 ч снижение сахара в крови менее 30% исходного уровня, то доза инсулина удваивается. Через 6 ч переходят на внутримышечное введение инсулина по 10 ЕД через 4 ч с учетом уровня сахара в крови.

Преждевременное прерывание беременности наблюдается почти у 50% больных с декомпенсированными формами сахарного диабета, с инфекцией мочевых путей.

Многоводие отмечается у беременных с сахарным диабетом до 20-30% и нередко сопровождает поздние токсикозы, невынашивание и ВПР.

Плод и новорожденный у женщин с сахарным диабетом отличаются рядом особенностей: частая макросомия, нередкая микросомия. Отмечаются высокая перинатальная смертность и заболеваемость, частые ВПР. Приведенные особенности осложнения являются основанием для определений «диабетическая эмбриопатия» и «диабетическая фетопатия».

Все осложнения у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлены недоношенностью, особенностями внутриутробного развития и родоразрешения. У таких новорожденных высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств. В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, обусловленная снижением секреции глюкагона и ги-

126

перплазией бета-клеток панкреатических островков у плода, что приводит к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем уровня ее в крови (норма 2,75-5,50 ммоль/л), при снижении сахара в крови до 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушером-гинекологом эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в медико-генетической консультации. Осмотр беременных следует проводить 2-4 раза в месяц, соблюдая тщательный контроль и выявляя сопутствующие заболевания и осложнения беременности, проводя своевременное их лечение. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении беременности, в 20-24 недели и в 34-36 недель.

В стационаре должны быть решены следующие задачи:

при первой госпитализации - клиническое обследование с установлением полного диагноза по акушерскому плану, по определению формы сахарного диабета, осложнений, сопутствующих заболеваний, оценке степени риска и прогноза для матери и плода, отработка схемы и доз инсулина, а также других средств лечения болезни;

во вторую госпитализацию выполняются все те же мероприятия, повторный подбор дозы и схемы введения инсулина, а также выбор сроков и методов подготовки к родоразрешению;

в 34-36 недель беременности осуществляется повторное комплексное обследование, оценка состояния матери и плода и окончательное определение методов и сроков родоразрешения, проведения родоразрешения.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. При спонтанной или индуцированной родовой деятельности роды можно провести через естественные родовые пути при соответствии размеров таза матери (нормальные размеры) и головки плода (масса не более 4000 г), головном предлежании, отсутствии дистресса у плода и наличии возможности мониторного

127

наблюдения.

Кесарево сечение производят по экстренным (прогрессирующая пролиферирующая ретинопатия при невозможности выполнить фотокоагуляцию) и плановым показаниям, принятым для оперативного родоразрешения в акушерской практике.

Впроцессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови и не допускать развития кетоацидоза во избежание избыточной секреции инсулина и гипогликемии у новорожденных и для восполнения энергетических затрат у матери.

Впослеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии утренняя доза инсулина уменьшается в 2-3 раза на 2-3 дня. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за их повышенного риска.

128

Лекция 9. НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

План

1.Определение понятий невынашивание и недонашивание беременности, привычное невынашивание.

2.Новая характеристика перинатального периода по новым данным ВОЗ.

3.Классификация причин невынашивания.

4.Клиника и лечение раннего выкидыша.

5.Лечение угрожающих преждевременных родов и ведение преждевременных родов.

6.Определение понятий пролонгированная и переношенная беременность.

7.Диагностика переношенной беременности.

8.Тактика ведения и родоразрешение при переношенной беременности.

Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) 10-25 %.

Ранние выкидыши - от 0 до 14 нед. Поздние выкидыши - от 15 до 21 нед.

Преждевременные роды - с 22 нед. (154 дн.) до 37 нед. (259

дн.).

Недонашивание беременности - это прерывание её в сроки от 28 нед. (196 дн.) до 37 нед. (259 дн.); от 22 - 28 недель (154-196

дн.), от 500 г до 1000 г, которые родились живыми и пережили перинатальный период (168 ч.) называют продукт зачатия (плод). Репродуктивные потери

Врепродуктивные потери включаются:

1)искусственные аборты;

2)выкидыши;

3)внематочная беременность.

Привычное невынашивание - при прерывании беременности

129

подряд 2 раза и более.

Проблемы при невынашивании:

1)физические;

2)психические;

3)эмоциональные;

4)социальные.

Причины невынашивания крайне разнообразны, и их можно подразделить на 6 больших групп.

I.Медико-биологические факторы (материнские):

1)генетический;

2)эндокринный;

3)инфекционные заболевания;

4)иммунологические;

5)аномалии развития гениталий, ИЦН, травмы физические или психические, опухоли;

6)гестозы, патология беременности, неправильные положения и прикрепления плаценты.

II.Плодовый фактор:

1)генетические причины;

2)эндокринные;

3)инфекционные заболевания;

4)неинфекционные заболевания (ЗВРП, гипотрофия);

5)многоплодие.

III.Мужской фактор:

1)генетические причины;

2)нейроэндокринные причины;

3)психогенная патология спермы;

4)инфекционные заболевания.

IV. Средовые факторы:

1)Климат;

2)окружающая среда;

3)особенности почвы, воды, радиация, работа на ЭВМ.

V. Этнографические факторы:

1)национальность;

2)возраст.

VI. Социально-экономические факторы:

1)условия жизни;

2)профессиональные вредности;

130