4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство Егорова Т.Ю. (2)

ние показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода.

Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.

Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:

-ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 - 0,75 мл или пропедил-геля;

-амниотомия;

-насыщение организма беременной эстрогенами;

-применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток.

При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.

Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще

F2 .

Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

Правила родостимуляции:

1.Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добить-

ся физиологического темпа родов.

2.Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 ка-

пель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ,

подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В

1мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.

3.Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2 проводят только при вскрытом плодном пузыре.

4.Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5

часов.

5.Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения

161

спазмолитиков.

6.При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.

7.Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а

также во II периоде родов используют ПГ-F2 или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).

8.Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.

9.При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.

6.Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.

Различают:

1.«Уличные роды» - быстрые и безболезненные.

2.Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.

3.После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.

4.«Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.

Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмикоцервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.

Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном,

-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.

7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дис-

функция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).

Патогенез заключается в нарушении функционального рав-

162

новесия вегетативной нервной системы. Причины:

а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:

-перевозбуждение центров гипоталамуса;

-ослабление ведущей роли центральной нервной системы;

-несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга;

-отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположе-

нием плаценты; б) патологии эндометрия и шейки матки:

-пороки развития;

-воспалительные и рубцовые изменения стенки матки;

-«жесткая» шейка у возрастных первородящих;

в) наличие механического препятствия в родах:

-узкий таз;

-неправильные положения плода и вставления головки;

-низко расположенные миоматозные узлы;

г) перерастяжение матки; д) фетоплацентарная недостаточность;

е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери; ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины); з) ятрогенные причины:

-неправильная помощь в родах;

-неправильное родовозбуждение или родостимуляция;

-недостаточное обезболивание;

-несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пу-

зыре.

Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:

I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).

II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).

III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает не-

163

сколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.

Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:

-незрелая шейка матки при доношенной беременности;

-наличие патологического прелиминарного периода;

-преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки;

-изначально повышенный тонус матки;

-высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности;

-наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности;

-схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола диастолы);

-высокий тонус матки между схватками;

-резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы);

-затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия;

-замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов;

-спастическое сокращение шейки матки;

-нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки;

-нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента;

-нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока;

-«шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки;

-преждевременные, ранние потуги;

-раннее образование родовой опухоли на головке плода;

-дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки);

-характерны вегетативные нарушения.

Лечение дискоординации родовой деятельности:

-родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;

164

Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности

-основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой мета-

болизм, седативные.

Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардио-

165

мониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.

Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.

Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.

166

Лекция 12. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки

и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.

Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.

У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)

Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).

Классификация

I.По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям

В первую половину беременности:

1)патология и варианты прерывания беременности: а) начавшийся и неполный аборт; б) пузырный занос; в) внематочная беременность;

2)полипы и эрозии шейки матки;

3)рак шейки матки;

4)варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.

Во вторую половину беременности:

1)перечисленные выше причины:

2)предлежание плаценты;

3)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В первом периоде родов:

1)предлежание плаценты;

2)преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3)повреждения шейки матки и тела матки.

Во втором периоде родов:

- те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.

 В третьем периоде родов:

167

1)патология прикрепления и отделения плаценты;

2)нарушение рождения последа;

3)травмы родовых путей и разрывы матки.

В раннем послеродовом периоде:

1)нарушение сократительной способности матки;

2)нарушение коагулирующих свойств крови;

3)разрывы матки и повреждения родовых путей.

В позднем послеродовом периоде:

1)остатки плаценты;

2)плацентарный полип.

II.По объему кровопотери:

1)стадия острой кровопотери;

2)синдром массивной кровопотери;

3)геморрагический шок.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу ДВС-синдрома.

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.

Классификация

1.Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.

2.Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis)

-предлежат части одной - двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).

3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.

Классификация Williams 2001 г.

1.Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).

2.Частичное предлежание плаценты (placenta praevia

partial).

168

3.Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).

4.Низкое предлежание плаценты (low - lying placenta) - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7-8 см).

Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.

При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.

ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.

Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990-2001 гг. она составила 0,17-0,74%.

Этиология и патогенез

Этиология предлежания плаценты недостаточно установле-

на.

Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.

При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.

Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:

1)воспалительные процессы (хронический эндометрит);

2)паритет родов - многорожавшие;

3)аборты;

4)послеабортные заболевания;

5)послеродовые септические заболевания;

6)миома матки;

7)деформация полости матки (рубец после кесарева сечения

169

и др.);

8)аномалии развития матки;

9)инфантилизм;

10)застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.

При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется вет-

вистый хорион (chorion froudаsum).

Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.

Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

Клиника

1.Немая фаза - отсутствие выраженных симптомов.

2.Выраженная фаза - когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты.

Клиника до появления кровотечения:

o высокое стояние предлежащей части плода; o неустойчивое, косое, поперечное положение; o тазовое предлежание плода.

Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхно-

170