4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство Егорова Т.Ю. (2)

стей участка нижнего сегмента и участка плаценты - ворсины плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь - материнская. При кровотечении отсутствует болевой синдром.

Диагностика

1.Анамнез.

2.Угроза прерывания беременности.

3.Неправильное положение плода.

4.При пальпации предлежащая часть определяется как бы через губчатую ткань.

5.Кровотечение, часто повторное, безболезненное.

6.УЗИ - точность 98%.

ВЖК только осмотр в зеркалах и наружное обследование.

Встационаре - вагинальное исследование только при развернутой операционной. Губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами врача.

Лечение

Зависит от ряда обстоятельств:

1)времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

2)массивности и величины кровопотери;

3)общего состояния беременной, роженицы;

4)состояния родовых путей;

5)вида предлежания плаценты;

6)срока беременности;

7)положения и состояния плода;

8)состояния гемостаза.

При выявлении на УЗИ без кровотечения - наблюдение в

ЖК.

Полное предлежание плаценты во второй половине беременности - стационар. При отсутствии кровотечения - пролонгирование беременности до 36-37 недель.

При боковом или краевом предлежании - роды самостоятельные. При массивном кровотечении, несмотря на срок и состояние плода - кесарево сечение.

Если кровянистые выделения незначительные - до 36 недель лечение, направленное на сохранение беременности:

- постельный режим;

171

-спазмолитики;

-β-миметики;

-MgSO4;

-антианемическая терапия.

Показания к оперативному лечению:

полное предлежание плаценты;

сопутствующие осложнения при неполном предлежании;

тазовое предлежание или неправильное положение;

узкий таз;

рубец на матке;

многоводие;

возраст первобеременной.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Частота - 0,4-1,4%.

Классификация:

1.От площади отслойки: а) частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая); б) полная.

2.По степени тяжести: а) незначительная, легкая; б) 1/4 средняя; в) 2/3 тяжелая.

3.От вида кровотечения: а) наружное или видимое кровотечение; б) внутреннее или скрытое (ретроплацентарная гематома); в) комбинированное или смешанное кровотечение.

Этиология и патогенез

1.Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса.

2.Способствует экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефрит, пиелонефрит, эндокринопатии).

3.Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная вол-

чанка).

4.Аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, гемотрансфузию, белковые препараты).

5.Аномалии развития матки (двурогая, седловидная).

6.Опухоли матки (миомы и локализация в области миоматозных узлов).

Осложнения беременности:

1. Поздний гестоз (длительность, тяжесть, ЗВРП).

172

2.Многоводие.

3.Многоплодие.

4.Короткая пуповина, запоздалый разрыв плодных оболочек.

5.Гиперстимуляция матки утеротониками.

6.Акушерские операции - амниоцентез, наружный акушерский поворот.

Матка Кювелера (1911 г.) - маточно-плацентарная апоплексия - после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС, массивному кровотечению.

Клиника и диагностика

1)кровотечение;

2)боли в животе и пояснице;

3)болезненность и гипертонус матки;

4)острая гипоксия плода.

Лечение ПОНРП

Лечение ПОНРП при ее прогрессировании – оперативное, вне зависимости от срока беременности и состояния плода, особенно при тяжелой и средней степени тяжести отслойки.

При отслойке плаценты в родах и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Во втором периоде родов при отслойке и наличие полного открытия маточного зева – наложение акушерских щипцов при живом плоде или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.

При ПОНРП после родоразрешения путем самопроизвольных родов или операцией кесарева сечения – сохраняется опасность коагулопатического кровотечения. При обнаружении во время операции кесарева сечения имбибиции стенки матки кровью, показана гистерэктомия.

Профилактика ПОНРП состоит в выделении группы риска в женской консультации беременных с артериальной гипертензией, поздними гестозами, аутоиммунными заболеваниями и рациональное использование в родах утеротоников.

173

Лекция 13. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ

Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.

Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300-400 мл - пограничной; больше 400-500 мл - патологической.

Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400-500 мл).

Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) - массивной.

При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30-60% (1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.

Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечнососудистой системы, масса женщины.

Послеродовой гемостаз - сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.

Два ведущих фактора:

-ретракция миометрия;

-процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию,

деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.

Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.

Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2-3- часа.

174

Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:

-аборты;

-многочисленные беременности;

-рубец на матке;

-опухоли и аномалии развития матки;

-тяжелый гестоз;

-ожирение;

-многоплодие;

-крупный плод;

-многоводие;

-тяжелые экстрагенитальные заболевания;

-применение токолитиков;

-мертвый плод;

-дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).

Интранатальные факторы риска:

-затяжные, быстрые, стремительные роды;

-оперативные роды;

-неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.

Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова и М.А. Репиной, в 20-45% случаев являются причиной гибели женщины.

Причины кровотечений в III периоде родов:

1. Нарушение механизмов отделения плаценты: а) плотное прикрепление; б) истинное приращение.

2. Нарушение выделения последа:

а) несостоятельность сократительной функции матки; б) спазм шейки матки.

3. Разрывы мягких родовых путей: а) шейки матки; б) стенок влагалища;

в) наружных половых органов, промежности; г) нарушение гемостаза; д) выворот матки.

175

Разрыв шейки матки - нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% - частота, по данным Чернухи Е.А.

3 степени разрыва: I степень - до 2 см;

II степень - больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода; III степень - доходит до свода или переходит на него. Ушивание разрывов - П-образным швом. Ушивание разры-

вов влагалища и промежности производится кетгутом или дексоном, викрилом.

Нарушение выделения последа

При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается. Необходимо применить:

1)прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;

2)прием Креде-Лазаревича под наркозом;

3)ручное выделение последа.

При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция - ручное отделение плаценты и выделение последа:

-плотное прикрепление плаценты - отделяется легко;

-приращение плаценты - от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.

При частичном приращении плаценты нередко развиваются

атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5-15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Ранний послеродовой период длится 24 часа;

1)задержка частей последа в полости матки;

2)гипотония и атония матки;

3)наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;

4)разрыв матки и мягких родовых путей.

Частота - 2,5%.

176

1.При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.

2.Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Причины гипо- и атонических кровотечений:

нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки - крупный плод, многоводие);

перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки).

Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:

1.Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.

2.Начальная кровопотеря небольшая - характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.

Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:

- компенсированная; - декомпенсированная;

- геморрагический коллапс.

Определение величины кровопотери:

- собирание крови из половых путей; - определение «шокового индекса» Альговера

177

PS/ sist АД - 10% ОЦК - < 0,5 20% ОЦК - 0,9-1,2 30% ОЦК - 1,3-1,4 40% ОЦК - 1,3 и >

- плотность крови и гематокрит.

Геморрагический шок

Геморрагический шок - клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопотерей, обусловившей нарушения макро-, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС-синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).

Геморрагический шок - наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.

Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.

Четыре степени тяжести:

I степень - дефицит ОЦК до 15%; АД - 100 мм рт. ст.; ЦВД - норма; Hb - 90 г/л и больше.

II степень - дефицит ОЦК до 30%; АД - 80-90 мм рт.ст.;

ЦВД < 60 см Н2О; пульс 100-120; Hb - 80 г/л.

IIIстепень - дефицит ОЦК 30-40%; АД < 60 мм рт.ст.; ЦВД

<30 см Н2О; пульс 130-140.

IV степень - дефицит ОЦК > 40%; АД и ЦВД не определя-

ется.

В раннем послеродовом периоде при кровопотере >0,5% массы тела (350-400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:

опорожнение мочевого пузыря;

наружный массаж матки;

холод на низ живота;

утеротоники: окситоцин 5 ед., метилэргометрин внутри-

венно F2α - 5 мг; Е2 - 1 мг; ароксопростол Са 2 мл - 0,0052% раствор.

ручное обследование полости матки и наружновнутренний массаж.

178

При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Из оперативных методов:

-клеммирование маточных сосудов;

-лапаротомия, перевязка маточных сосудов;

-ампутация матки;

-экстирпация матки;

-перевязка внутренних подвздошных артерий;

-эмболизация маточных артерий.

Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС-синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.

С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.

До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.

Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.

До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно-электролитного обмена.

Маточные кровотечения при нарушении системы гемо-

стаза могут быть связаны:

-с изменением коагулирующих свойств крови до беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);

-возникшие во время беременности (гестозы, эндокринная патология);

-в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты,

179

внутриматочные вмешательства, гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, мертвый плод).

Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома.

Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:

компенсированных изменений (потеря 15-20% ОЦК);

декомпенсированных обратимых изменений (потеря

1200-1500 мл);

декомпенсированных необратимых изменений (потеря ОЦК > 45-50%).

Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:

1.Остановка кровотечения (коллоидные растворы).

2.Восстановление содержания гемоглобина.

3.Устранение дефицита ОЦК:

дефицит ОЦК = % кровопотери × ОЦК в конкретном случае;

кровопотеря до 20% ОЦК - не требует гемонтрансфузии;

быстрое увеличение сердечного выброса за счет коллоидных растворов 6% - гликолизированный крахмал;

плазма, 5% р-р альбумина, гипертонические растворы с наиболее выраженным заместительным эффектом.

4.Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.

5.Поддержание сердечной деятельности.

6.Адекватный диурез 50-70 мл/час (лазикс 10-20 мг на каждый литр перелитой жидкости).

180