4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_и_гинекология_в_практике_семейного_врача_Григорович_М

Неблагоприятное влияние КОК на сердечно-сосудистую систему

•Риск осложнений составляет 1,5 – 6,0%;

•Большинство неблагоприятных исходов связано с курением,

использованием высокодозированных КОК (более 35 мг этинилэстрадиола) и возрастом женщины (старше 35 лет);

•Основные осложнения – инфаркт миокарда, артериальная гипертензия

и тромбоэмболии

Венозные тромбоэмболии (ВТЭ)

Факторы, влияющие на частоту ВТЭ при приеме КОК и ее оценку

•Современные КОК врачи чаще назначают пациенткам с повышенным риском ВТЭ (ожирение, акнэ, синдром поликистозных яичников,

артериальная гипертензия, предменструальный синдром)

•Новые КОК чаще назначаются пациенткам, неудовлетворенным предыдущим препаратом (имели побочные эффекты, соответственно более высокий риск ВТЭ)

•Эффект первого года приема (в 3-4 раза повышен риск ВТЭ)

•Пользователи КОК, особенно с повышенным риском ВТЭ, более тщательно наблюдаются (выше частота выявления)

•Фармацевтические компании имеют различный подход к сообщению о побочных реакциях

71

Повышенный риск развития тромбозов на фоне КОК

•Скрытые генетические формы тромбофилии, нарушения системы протеинов С и S

•Потенцирование дефектов эндотелия и гемостаза, свойственных скрытой соматической патологии

•Интеркуррентные заболевания: инфекции, травмы, операции

Факторы риска тромбозов, которые надо активно выявлять

•Наличие миелопролиферативных заболеваний и злокачественных опухолей – абсолютное п/п к КОК

•Рецидивирующие тромботические процессы, впервые возникшие в возрасте до 40 лет

•Тромбозы у родственников в возрасте до 40 лет

•Тромбозы во время беременности или в начале приема КОК в анамнезе

•Необычная локализация тромбозов: мезентериальный, почечный,

мозговой

•Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе

•Синдром потери плода, антифосфолипидный синдром в анамнезе

Причины межменструальных кровянистых выделений при применении КОК

1.Пропущенная или не вовремя принятая таблетка

2.Ошибочно принятая вторая таблетка

3.Изменение всасывания и метаболизма половых стероидов:

-сопутствующее медикаментозное лечение

-инфекционные заболевания

-вегетарианская диета

-стрессы

-изменение географического пояса и климата

72

- путешествие на самолете

4.Недиагностированная до назначения КОК беременность

5.Органическая патология органов малого таза

6.Назначение КОК, особенно с активным прогестином, на фоне истонченного эндометрия

Невыявленные состояния, которые могут быть причиной кровомазаний при применении КОК

•Воспалительные заболевания (цервицит, эндометрит)

•Миома (в частности наличие субмукозных узлов)

•Эндометриоз

•Гиперплазия эндометрия

•Полипы шейки и тела матки

•Рак шейки и тела матки

•Эктопия эпителия шейки матки

•Геморрагический диатез

Методы остановки и профилактики кровомазаний и кровотечений на фоне приема КОК

1.Исключить беременность или органическую патологию

2.В течение периода адаптации (3-4 цикла приема препарата)

ожидать самопроизвольного купирования побочных эффектов

3.Перейти с препарата, содержащего 20 мкг, на препарат, в состав которого входит 30-35 мкг этинилэстрадиола

4.Перейти с трехфазного на монофазный препарат

5.Перейти на препарат, в состав которого входит другой прогестин

6.В течение 5 дней использовать нестероидные противовоспалительные препараты

73

При курении в любом возрасте при любом количестве выкуриваемых сигарет

Ожирение, в том числе при индексе массы тела ≥ 30 кг/м2

Контролируемая артериальная гипертензия, если артериальное давление можно измерить

Гипертензия во время беременности в анамнезе

Тромбоз глубоких вен/легочная эмболия в семейном анамнезе у ближайших родственников

Хирургические вмешательства без иммобилизации

Варикозная болезнь и тромбофлебит поверхностных вен

Эндометриоз

Доброкачественные опухоли яичников

Дисменорея

Цервикальный эктропион

Доброкачественные заболевания молочной железы

Рак молочной железы в семейном анамнезе

Фибромиома матки без деформации полости

Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе

Диабет в анамнезе во время беременности

Нарушения функции щитовидной железы Мирена при сахарном диабете

Использование Мирены целесообразно (категория 2):

-Диабет без сосудистых нарушений

-Инсулинонезависимый

-Инсулинозависимый

-Нефропатия/ретинопатия/нейропатия

-Наличие других сосудистых осложнений

-Диабет продолжительностью > 20 лет

Пересмотр на категорию 1?

76

III. Метод лактационной аменореи: эффективен в случаях, если женщина кормит ребенка грудью без ночного перерыва и дополнительного докорма, в

течение первых шести месяцев после родов.

IV. Внутриматочные методы:

Медьсодержащие (Копер - Т 380 А, Мультилоуд Сu-375, Нова -Т)

Прогестинсодержащие (внутриматочная релизинговая контрацептивная система «Мирена»)

V. Барьерные методы:

1.Вагинальные (местные) контрацептивы со спермицидным действием:

Монокомпонентные (фарматекс, контрацептол, патентекс овал)

Комбинированные (контрацептин-Т)

2. Презервативы.

VI. Прерванный половой акт.

Необратимые

Трубная окклюзия (перевязка маточных труб) – проведение данной процедуры возможно у женщин старше 35 лет, имеющих 2 детей, а также при тяжелых соматических заболеваниях (по медицинским показаниям). Индекс Перля 0,5 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования.

Вазэктомия - блокирование проходимости семявыносящего протока,

что предотвращает попадание сперматозоидов в эякулят. Проведение данной процедуры возможно у мужчин старше 35 лет, имеющих 2 детей, а также при тяжелых соматических заболеваниях (по медицинским показаниям). Индекс Перля 0,1-0,15 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования.

78

Глава 3. Контрольно-обучающий блок

3.1. Теоретические вопросы.

1.Определение понятия «репродуктивная система».

2.Структура репродуктивной системы.

3.Функции отдельных уровней репродуктивной системы.

4.Механизмы регуляции функции репродуктивной системы

5.Техника проведения основных методов исследования в гинекологии:

осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки на зеркалах,

зондирование полости матки, биопсия шейки матки, аспирационная биопсия, пункция брюшной полости через задний свод влагалища,

аспирация содержимого полости матки.

6.Показания к проведению УЗИ, эндоскопических методов диагностики

(гистероскопии, лапароскопии).

7.Подготовка женщины к проведению инструментальных методов исследования.

8.Рекомендации супругам, планирующим беременность.

9.Показания к медико-генетическому консультированию.

10.Перечислить современные методы контрацепции.

11.Назвать наиболее надежный из неинвазивных методов контрацепции.

12.Показания, противопоказания к использованию гормональной контрацепции. Обследование перед назначением гормональной контрацепции.

13.Показания к барьерным методам контрацепции.

14.На чем основан ритм-метод контрацепции.

15.Механизм действия ВМС.

16.Показания к применению посткоитальных препаратов.

17.Диспансерное наблюдение женщин, получающих гормональную контрацепцию и имеющих ВМС.

18.Показания и противопоказания операции хирургической стерилизации.

79

19.Методы контрацепции, рекомендуемые женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями.

20.Перечень показаний (социальных и медицинских) к искусственному прерыванию беременности.

21.Алгоритм обследования женщины перед операцией искусственного прерывания беременности.

22.Предпосылки развития и основные клинические проявления климактерического синдрома.

23.Принципы лечения климактерического синдрома.

24.Диспансерное наблюдение женщин, получающих ЗГТ.

25.Клиника и тактика ведения больных с предменструальным синдромом.

26.Диагностика синдрома Шихана.

27.Принципы заместительной гормональной терапии посткастрационного синдрома.

28.Синдром склерокистозных яичников. Предрасполагающие факторы.

29.Признаки гипофункции яичников.

30.Дифференциальная диагностика овуляторных и ановуляторных кровотечений.

31.Причины дисменореи, принципы лечения.

32.Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов.

33.Методы распространения инфекции по органам малого таза.

34.Принципы диагностики ВЗОМТ.

35.Тактика врача общей практики в ведении больных с ВЗОМТ.

36.Показания к госпитализации больных с ВЗОМТ.

37.Определение понятия «бесплодный брак».

38.Классификация бесплодия (первичное, вторичное, абсолютное,

относительное).

39.Формы женского бесплодия (трубное, эндокринное, смешанного генеза).

80