4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_и_гинекология_в_практике_семейного_врача_Григорович_М
.pdfантибактериальную терапию, вновь повысилась температура, появился озноб, продолжают беспокоить боли в молочной железе.
Объективно: имеется инфильтрат в верхненаружном квадранте левой молочной железы, в центре которого определяется размягчение.
Каковы основные принципы лечения заболевания на данном этапе?
Эталоны ответов к тестовым заданиям
1) |
2, 3 |
29) |
1, 2, 3, 4, 5 |
57) |
1, 2, 3, 4 |
|
2) |
2, 3, 5 |
30) |
1 |
58) |
2 |
|
3) |
1, 2, 4, 5 |
31) |
1, 2 |
59) |
2 |
|
4) |
1, 5 |
32) |
1, 2, 3 |
60) |
2, 3, 4 |
|
5) |
1, 2 |
33) |
1, 2, 4, 5 |
61) |
1, 3 |
|
6) |
1, 3 |
34) |
1, 3 |
62) |
1 |
|
7) |
4 |
35) |
1 |
63) |
2 |
|
8) |
1 |
36) |
1 |
64) |
1 |
|
9) |
1, 2, 3, 5 |
37) |
1, 2, 3, 4, 5 |
65) |
1, 2, 3 |
|
10) |
4, 5 |
38) |
1 |
66) |
2, 3, 5 |
|
11) |
4 |
39) |
1, 2, 4, 5 |
67) |
1, 4 |
|
12) |
2, 3, 5 |
40) |
1, 2, 3, 4 |
68) |
1 |
|
13) |
2 |
41) |
1, 2, 3, 5 |
69) |
1, 2, 5 |
|
14) |
1, 2 |
42) |
1, 2, 5 |
70) |
1, 3, 4, 5 |
|
15) |
3, 4, 5 |
43) |
2, 3 |
71) |
1 |
|
16) |
1 |
44) |
3 |
72) |
2, 4, 5 |
|
17) |
1, 4 |
45) |
2, 4 |
73) |
1, 3, 4 |
|
18) |
1, 2, 3, 4 |
46) |
4 |
74) |
3 |
|
19) |
1, 3, 5 |
47) |
2 |
75) |
2, 5 |
|
20) |
1, 2, 3, 4, 5 |
48) |
1 |
76) |
1, 2, 3, 4 |
|
21) |
5 |
49) |
3 |
77) |
2, 3, 4 |
|
22) |
2, 3 |
50) |
1, 2, 3 |
78) |
4, 5 |
|
23) |
2, 5 |
51) |
2, 3, 4 |
79) |
5 |
|
24) |
2, 3 |
52) |
1 |
80) |
1, 4 |
|
25) |
1 |
53) |
3 |
81) |
3, 4 |
|
26) |
1, 2, 3, 4 |
54) |
4 |
82) |
1, 2, 5 |
|
27) |
1, 3, 4 |
55) |
3 |
83) |
1, 4, 5 |
|
28) |
1, 2, 3, 4, 5 |
56) |
5 |
84) |
2 |
|
101
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача 1. а) острое воспаление придатков гонорейной этиологии.
Задача 2. а) послеродовый эндокринный синдром.
Задача 3. б) синдром Шихена.
Задача 4. г) опухоль гипофиза.
Задача 5. в) предменструальный синдром.
Задача 6. б) для серозного мастита.
Задача 7. г) абсцесс молочной железы.
Задача 8. а) изменение антибактериальной терапии б) дезинтоксикационная терапия в) применение физиотерапии г) хирургическое вмешательство.
102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВОЗ рассматривает первичную медико-санитарную помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения здоровья населения. В настоящее время во всем мире ключевой фигурой первичного звена здравоохранения стал семейный врач. Его основными компетенциями являются оказание первичной медицинской помощи по всему спектру заболеваний, включая раздел акушерства и гинекологии, координирование медицинской помощи с другими специалистами, в том числе с акушерско-
гинекологической службой, обеспечение доступности необходимых медицинских услуг и др.
Данное пособие подготовлено на основании требований, предъявляемых к ВОП в области знаний и умений по разделам акушерства и гинекологии (ГОС 2005г). В учебном пособии приведен перечень знаний и умений ВОП по акушерству и гинекологии, а также контрольные вопросы, которые используются на практических занятиях и лекциях и являются основой для самоподготовки слушателей по данным темам.
Для проверки исходного уровня знаний врачей и мотивации к более глубокому изучению специальности представлены тестовые задания и ситуационные задачи с эталонами ответов. Одновременно с контролирующей функцией тестовые задания выполняют и обучающую функцию.
В пособие введено два приложения, включающие информацию о порядке выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам согласно Приказу №514 от 01.08.2007г и совре6менным методам контрацепции.
В целом пособие составлено для организации самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы слушателей цикла первичной переподготовки, общего и тематического усовершенствований по специальности «ОВП/СМ».
103
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам (выписка из Приказа №514 от 01.08.2007г.)
1. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).
При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).
В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и. родам для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 190 календарных дней - при многоплодной беременности), с даты первичного обращения за указанным документом, но не ранее срока, установленного абзацами первым и вторым настоящего пункта.
2.В случае когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 40 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
3.При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.
4.При родах, наступивших в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.
5.При прерывании беременности при сроке до 27 полных недель беременности, рождении мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней. В случае если новорожденный пережил первые 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.
6.Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных
104
пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, листок нетрудоспособности по беременности и родам на дородовый отпуск выдается продолжительностью 90 календарных дней.
7.При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3 лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.
8.Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 месяцев, в том числе от суррогатной матери, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней), со дня рождения ребенка.
9.При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией, имеющей лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения (стимуляции, суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.
10.В случаях, когда медицинская организация, проводившая процедуры экстракорпорального оплодотворения, не имеет лицензии на выполнение работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией по ее клесту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры экстракорпорального оплодотворения.
11.При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3 дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.
105
Приложение 2
Распоряжение Департамента здравоохранения Кировской области
№ 124 от 22.03.2010 «Об утверждении листов маршрутизации женщин в период беременности на территории Кировской области»
На основании подпункта 3.1.7.2 Положения о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденного постановлением Правительства Кировской области от 09.12.2008 №155/488, в целях снижения материнской и младенческой смертности и повышения качества медицинской помощи, оказываемой женщинам и новорожденным детям Кировской области и руководствуясь приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»:
1. Утвердить:
1.1.Лист маршрутизации беременной женщины с экстрагенитальной патологией. Прилагается.
1.2.Лист маршрутизации беременной женщины с акушерской патологией. Прилагается.
1.3.Лист маршрутизации беременной женщины с выявленной патологией развития плода. Прилагается.
2. Главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, начальнику управления здравоохранения администрации г. Кирова Малкову А.Е.. главным врачам центральных районных (городских) больниц Кировской области обеспечить с 01.04.2010 направление беременных женщин, состоящих на учете по беременности, в соответствии с листами маршрутизации, утвержденными пунктами 1.1, 1.2., 1.3 настоящего распоряжения.
3. Контроль за выполнением распоряжения оставляю за собой.
ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ
беременных женщин с экстрагенитальной патологией
1. Настоящий Лист маршрутизации определяет принципы организации направления беременных женщин с экстрагенитальной патологией из лечебнопрофилактических учреждений Кировской области на консультацию к врачамспециалистам и стационарное лечение в профильные отделения областных государственных учреждений здравоохранения.
2.При выявлении врачом-терапевтом у беременной женщины экстрагенитальной патологии она незамедлительно направляется на консультацию к специалисту соответствующего профиля (кардиолог, кардиохирург, невролог, пульмонолог, уролог, нефролог и др.) для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Беременные женщины, проживающие в г. Кирове, направляются на консультацию к специалистам муниципальных учреждений здравоохранения г. Кирова. При отсутствии в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Кирова необходимого специалиста, пациентка, проживающая в г. Кирове, направляется на консультацию в ГЛПУ «Кировская областная клиническая больница». Беременные женщины, проживающие в районах Кировской области, направляются на консультацию к специалистам ГЛПУ «Кировская областная клиническая больница».
3.При выявлении у беременной женщины инфекционных и паразитарных болезней, алкоголизма и наркомании она направляется, независимо от места проживания, на консультацию в областные учреждения здравоохранения соответствующего
профиля: ГЛПУ «Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер», ГЛПУ «Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер», ОГУЗ «Кировский областной наркологический диспансер», ОГУЗ «Кировская клиническая инфекционная больница», ГОУЗ «Кировский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
4. При направлении беременной женщины на консультацию к врачу-специалисту пациентке на руки выдается направление, заверенное лечащим врачом и заместителем главного врача учреждения здравоохранения, амбулаторная карта и
диспансерная книжка |
беременной женщины с результатами проведенных |
обследований. |
|
5. При наличии показаний для госпитализации беременная женщина с экстрагенитальной патологией госпитализируется в профильное отделение вне зависимости от срока беременности. Беременные женщины, проживающие в г. Кирове, госпитализируются в отделения соответствующего профиля
муниципальных учреждений здравоохранения г. Кирова. При отсутствии в |
|||||
муниципальных учреждениях здравоохранения г. |
Кирова |
соответствующих |
|||
отделений, пациентка, проживающая в г. Кирове, направляется на госпитализацию |
|||||
в отделение соответствующего профиля ГЛПУ «Кировская областная клиническая |
|||||
больница». Беременные женщины, проживающие в районах Кировской области, |
|||||
направляются на госпитализацию в отделения соответствующего профиля |
ГЛПУ |
||||
«Кировская областная клиническая больница». |
|
|
|
||
6. При наличии показаний для госпитализации |
у беременной женщины с |
||||
инфекционными и паразитарными болезнями, алкоголизмом и наркоманией, |
|||||
независимо от места проживания пациентки, она госпитализируется в областные |
|||||
учреждения здравоохранения соответствующего профиля: ГЛПУ «Кировский |
|||||
областной |
клинический |
противотуберкулезный |
диспансер», |
ГЛПУ |
|
«Кировский |
областной |
клинический |
кожно-венерологический |
||
диспансер», |
ОГУЗ «Кировский областной наркологический диспансер», |
||||
ОГУЗ «Кировская клиническая инфекционная больница». |
|
|
|||
7. |
В период госпитализации пациентке должно быть обеспечено регулярное |
|
|
наблюдение врача акушера-гинеколога. |
|
8. |
Наблюдение беременной |
женщины в период беременности проводится врачом |
|
акушером-гинекологом |
совместно с врачом-специалистом по профилю |
|
заболевания. |
|
9.При сроке беременности 35-36 недель врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз с учетом течения беременности, оценки риска осложнений родов на основании всех проведенных исследований и консультаций врачей-специалистов, и определяется место планового родоразрешения и срок дородовой госпитализации.
10.Показаниями для госпитализации пациенток с экстаргенитальной патологией для родоразрешения в ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» являются:
- заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные |
пороки |
|||||
сердца вне зависимости от степени |
недостаточности |
кровообращения, |
пролапс |
|||
митрального клапана с |
гемодинамическими нарушениями, оперированные |
пороки |
||||
сердца, |
аритмии, |
миокардиты, |
кардиомиопатии, |
хроническая |
артериальная |
|
гипертензия); |
|
|
|
|
|
|
- тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей |
||||||
беременности; |
|
|
|
|
|
|
- заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием |
легочной или |
|||||
сердечно-легочной недостаточности; |
|
|
|
|
||
107
- диффузные заболевания соединительной ткани, |
антифосфолипидный |
|||
синдром; |
|
|
|
|
- заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью |
или |
|||
артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих |
путей, |
беременность |
||
после нефрэктомии; |
|
|
|
|
- заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические |
гепатиты, |
|||
цирроз печени); |
|
|
|
|
- эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени |
|
компенсации, |
||
заболевания щитовидной железы с клиническими |
признаками |
гипо- |
или |
|
гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность); |
|
|
|
|
- заболевания органов зрения (миопия высокой степени с |
изменениями |
на |
||
глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); - заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая
железодефицитная |
анемия, |
гемобластозы, |
тромбоцитопения, |
болезнь |
|
Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); |
|
|
|||
- заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, |
нарушения |
||||
мозгового кровообращения, состояния после перенесенных |
ишемических |
|
и |
||
геморрагических инсультов); |
|
|
|
|
|
-миастения;
-злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;
-сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;
- перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы |
позвоночника, |
||
таза. |
|
|
|
10. Вопрос о месте родоразрешения беременной, страдающей |
инфекционными |
и |
|
паразитарными заболеваниями, алкоголизмом или |
наркоманией, |
решается |
|
индивидуально в каждом конкретном случае. |
|
|
|
ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ
беременной женщины с акушерской патологией
1.Настоящий Лист маршрутизации определяет принципы организации направления беременных женщин с акушерской патологией из лечебно-профилактических учреждений Кировской области на консультацию к специалистам консультативнодиагностического отделения ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр».
2.При выявлении у беременной женщины акушерской патологии и/или
отягощенного акушерского анамнеза она направляется на консультацию к специалисту консультативно-диагностического отделения ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и тактики ведения беременности.
3.Показаниями для направления беременной на консультацию в консультативнодиагностическое отделение ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» являются:
4.- отягощенный акушерский анамнез (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);
108
5.- акушерские осложнения (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков).
6.При направлении беременной женщины на консультацию в ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» пациентке на руки выдается направление, заверенное лечащим врачом и заместителем главного врача, амбулаторная карта и диспансерная книжка беременной женщины с результатами проведенных обследований.
7.При наличии показаний для госпитализации беременная женщина с акушерской патологией госпитализируется в отделение акушерско-гинекологического профиля учреждения здравоохранения по месту жительства.
8.При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
9.В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель беременности госпитализация женщины осуществляется в отделения соответствующего профиля ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр».
10.При сроке беременности 35-36 недель врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз с учетом течения беременности, оценки риска осложнений родов на основании всех проведенных исследований и консультаций врачей-специалистов, и определяется место планового родоразрешения и срок дородовой госпитализации.
11.Показаниями для госпитализации пациенток с акушерской патологией и/или отягощенным акушерским анамнезом для родоразрешения в ГЛПУ «Кировский областной клинический перинатальный центр» являются:
- преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке
беременности менее 35 недель, при отсутствии |
противопоказаний для |
транспортировки; |
|
- предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;
- поперечное и косое положение плода; |
|
|
- преэклампсия, эклампсия; |
|
|
- холестаз, гепатоз беременных; |
|
|
- кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков |
несостоятельности рубца на |
|
матке; |
|
|
- рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации |
матки при |
|
наличии признаков несостоятельности рубца; |
|
|
- беременность после реконструктивно-пластических операций на |
половых |
|
органах, разрывов промежности III - IV степени при |
предыдущих родах; |
|
- задержка внутриутробного роста плода II - III степени; |
|
|
- изоиммунизация при беременности; |
|
|
- наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих |
хирургической |
|
коррекции; |
|
|
- метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после |
рождения); |
|
- водянка плода; |
|
|
- тяжелое много- и маловодие. |
|
|
109
ЛИСТ МАРШРУТИЗАЦИИ
беременной женщины с выявленной патологией развития плода
1.Настоящий Лист маршрутизации определяет принципы организации направления беременных женщин с выявленной патологией развития плода на
консультацию для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, прерывания беременности и родоразрешения.
2.При выявлении у беременной женщины врожденного порока развития плода она направляется на консультацию в медико-генетическую консультацию ОГУЗ «Кировская областная детская клиническая больница » для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
3.При направлении беременной женщины на консультацию в ОГУЗ «Кировская
областная детская клиническая больница» |
пациентке на |
руки выдается |
направление, заверенное лечащим врачом |
и заместителем |
главного врача, |
амбулаторная карта и диспансерная книжка |
беременной женщины с |
результатами проведенных обследований. |
|
4.При выявлении у беременной женщины врожденного порока развития плода не совместимого с жизнью вопрос о месте прерывания беременности определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.
5.При отказе от прерывания беременности женщины с выявленным врожденным пороком развития плода не совместимым с жизнью, вопрос о месте родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.
6.При наличии у плода врожденного порока сердца, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология» или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации новорожденных и реанимобиль для экстренной транспортировки новорожденного в учреждение здравоохранения, оказывающее медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», для проведения медицинского вмешательства.
7.Вопрос о направлении на родоразрешение в федеральные учреждения здравоохранения решается Комиссией по направлению пациентов на лечение и консультации за пределы области департамента здравоохранения по представлению главных областных специалистов (акушера-гинеколога, неонатолога) при наличии направления и выписки из истории болезни, заверенной лечащим врачом и заведующим отделением ЛПУ по месту жительства.
8.К врожденным порокам сердца, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся: простая транспозиция магистральных артерий; синдром гипоплазии левых отделов сердца; синдром гипоплазии правых отделов сердца; предуктальная коарктация аорты; перерыв дуги аорты; критический стеноз легочной артерии; критический стеноз клапана аорты; сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии; атрезия легочной артерии; тотальный аномальный дренаж легочных вен.
9.В остальных случаях родоразрешение беременной женщины с выявленным врожденным пороком развития плода проводится в ГЛПУ «Кировской
областной |
клинический |
перинатальный |
центр». |
110