Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
5. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы
Важным этапом в развитии методов контрацепции стало появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих ВМС, которые объединили в себе преимущества внутриматочной контрацепции
(удобство использования и длительность действия) и гормональных препаратов (уменьшение менструальной кровопотери и болезненности менструаций, снижение риска развития воспалительных заболеваний).
Первым внутриматочным контрацептивом данного типа стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т, разработанная
Alza Corporation (CША). При введении данного контрацептива в полость матки из резервуара, расположенного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.
Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непродолжительности действия (12 мес) и высокой степени риска внематочной беременности. В настоящее время довольно широко используется качественно новое внутриматочное гормональное контрацептивное средство Мирена (Mirena) – Schering (Германия).
Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина Мирены – 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела
58
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
в количестве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с
удобствами и длительным действием ВМС.
Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.
Механизм действия Мирены основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела, за счет которых:
-подавляется функциональная активность эндометрия: тормозится пролиферация эндометрия; развивается атрофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и децидуальная трансформация стромы и сосудистые изменения, что препятствуют имплантации;
-происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов;
-уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.
Преимущества метода:
1.надежный контрацептивный эффект, который сопоставим с показателями после хирургической стерилизации;
2.высокая безопасность;
3.обратимость контрацептивного воздействия (фертильность восстанавливается через 6 - 24 мес после окончания действия средства);
4.отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля («поставь и забудь»);
59
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
5.способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82 - 96% пациенток);
6.лечебный эффект при идиопатической меноррагии (ничем органически не вызванные обильные месячные);
7.возможно применение при миоме матки небольших размеров.
Показания к применению Мирены. Рекомендуется в первую очередь рожавшим женщинам различных возрастных групп, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев Мирена может применяться у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью.
Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин Мирена не является средством первого выбора.
Противопоказания к применению Мирены:
-острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
-рак молочной железы;
-острый гепатит;
-цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
-ишемическая болезнь сердца;
-другие противопоказания к применению ВМС (см. в
соответствующей главе).
60
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертензия с АД
160 / 100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет,
ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия,
мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-
сосудистых заболеваний) в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск).
Поэтому при наличии у женщины данных состояний использовать Мирену можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения.
Побочные эффекты и осложнения при применении Мирены:
1. В течение первых 3–4 месяцев использования ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние,
проявляющееся в виде изменения настроения, головной боли,
масталгии, тошноты, акне.
2. Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12%
пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравнения: при применении мини-пили данный показатель превышает 50%).
3. Возможны нарушения менструального цикла:
- ациклические маточные кровотечения относятся к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции, возникают в первые 3 - 4 месяца использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер («кровотечение пятнами»).
В этих случаях надо обратиться к врачу и провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями
61
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом внематочной беременностью, органической патологией матки. Сами вы должны понимать, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются;
- олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования Мирены в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии (истончения). Если менструации отсутствуют в течение шести недель после начала последней менструации, следует исключить беременность.
Повторные тесты на беременность при аменорее необязательны
(при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение одного месяца.
Ограничения метода:
-нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений;
-возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий (атрофия), а не нарушение функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.
Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
- уменьшение интенсивности менструального кровотечения и
повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
62
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
-облегчение болевого синдрома при дисменорее (благодаря снижению продукции простагландинов в эндометрии в результате морфологических изменений в нем);
-возможность использования в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе, благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий;
-альтернатива хирургическим методам лечения (аблации эндометрия или гистерэктомии);
-профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки;
-профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
1.в течение первого месяца после введения Мирены необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно;
2.повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6
месяцев; 3. следует обучиться осуществлять после каждой менструации
самообследованию – пальпаторно проверять положение нитей ВМС,
при их необнаружении необходимо немедленно обратиться к врачу.
Если при визуальном осмотре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения наличия и локализации ВМС необходимо выполнить трансвагинальное УЗИ;
4. следует знать, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей
63
Спиридонов Д. А. «Азбука контрацепции: доступно о важном»
(бели), изменении характера или задержке менструации следует как
можно быстрее обратиться к врачу.
64