Бронхиальная астма

- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызвано значительным количеством клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление сопровождается гиперреактивностью бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скованностью грудной клетки, кашлем, особенно ночью и рано утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхообструкцией, обратимой спонтанно или под влиянием терапии.

Клиническая картина

Симптомы БА:

• эпизодическая одышка с затруднением при выдохе;

• кашель, больше ночью, рано утором и при физической нагрузке;

• эпизодические свистящие хрипы в легких;

• повторяющаяся скованность грудной клетки.

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

• значение пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) <80% должных;

• выраженная обратимость бронхиальной обструкции - увеличение ПОСвыд и ОФВ1 на >12% (или >200мл) по результатам фармакологической пробы с b2- агонистом короткого действия;

• суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1 >20%.

Классификация:

-Интермиттирующая БА

• симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания, одышки) кратковременные, возникают реже 1 раза в неделю на протяжении не меньше 3 месяцев;

• обострения кратковременные;

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

• между обострениями - отсутствие симптомов, нормальные значения показателей ФВД: ОФВ1 или ПОСвыд > 80% от должных; суточные колебания ПОС выд или ОФВ1 <20%.

-Персистирующая БА

Легкая персистирующая БА

• симптомы возникают, как минимум, 1 раз в неделю, но реже 1 раза в день на протяжении трех и более месяцев;

• симптомы обострения могут нарушать повседневную активность и сон;

• наличие хронических симптомов, которые нуждаются в симптоматическом лечении почти ежедневно;

• ночные симптомы астмы чаще 2 раза в месяц;

• ОФВ1 или ПОСвыд >80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 - 20-30%.

Средней степени тяжести персистирующая БА

• симптомы ежедневные;

• обострения приводят к нарушению повседневной активности и сна;

• ночные симптомы астмы чаще 1 раза в неделю;

• необходимость в ежедневном приеме b2 - агонистов короткого действия;

• ОФВ1 или ПОСвыд в пределах 60-80% должных; суточные колебания ПОСвыд или ОФВ1 >30%.

Тяжелая персистирующая БА

Наличие в значительной мере вариабельных продолжительных симптомов, частые ночные симптомы, ограничение активности, тяжелые обострения.

Физикальные методы обследования

Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание, увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания.

Основные показатели спирограммы:

VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом

FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро

FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции

FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

- значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара).

Аллергологическое исследование:

-положительные результаты кожных проб с аллергенами;

-повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам).

Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов.

Общие лабораторные исследования:

- повышенный уровень эозинофилов крови;

- оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха.

Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.).

Лечение

Пошаговая терапия БА (GINA2015)

Ступень 1	Ступень 2 Низкие дозы ИКС		Ступень 3 Низкие дозы ИКС/БАДД*	Ступень 4 Средние/высокие дозы ИКС/БАДД	Ступень 5 Дополнительная терапия (напр.Anti-IgE)
Рассмотреть низкие дозы ИКС	АЛТР Низкие дозы теофилина		Средние/ высокие дозы ИКС Низкие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Высокие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Добавьте низкие дозы ОКС
БАКД по требованию		БАКД по требованию или низкие дозы ИКС/формотерол

ИКС-ингаляционный кортикостероид (400 мкг будесонида / сутки)

БАКД - b2-агонист короткого действия

БАДД - b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол)

АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов

ОКС - оральные кортикостероиды

Контролирующие (базисные) препараты

При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день.

Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС.

Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М₃-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.

Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b₂ агонисты пролонгированного действия.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 - индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ₁ при легкой и умеренной астме, снижают применение b₂ - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС.

Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b_{2 -} агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы.

Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.

Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.

Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b_{2 -} агонистов).

Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии).

Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RASTтеста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные.

Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения.

Рекомендуемые варианты стартовой базисной терапии для взрослых и подростков с БА

Симптомы	Предпочтительный контролирующий препарат для начала терапии
Симптомы, потребность в БАКД <2р в мес Пробуждений из-за БА - нет Факторы риска обострения - нет	Не нужен препарат для базисной терапии (доказательство D)
Нечастые симптомы астмы Факторы риска обострения - ≥1	Низкие дозы ИКС (доказательство D)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в мес <2р в нед. Пробуждений из-за БА - ≥1 р в мес	Низкие дозы ИКС (доказательство В)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в нед	Низкие дозы ИКС (доказательство А) Другие менее эффективные опции включают АЛТР или теофилины
Мучительные симптомы БА в большинстве дней Пробуждений из-за БА ≥2 р в нед Наличие каких-либо факторов риска	Средние/высокие дозы ИКС (Доказательство А) или Низкие дозы ИКС/БАДД (Доказательство А)
Начало БА с тяжелым, неконтролируемым течением или с обострения	Короткий курс ОКС и начало базисной терапии: Высокие дозы ИКС (Доказательсово А) Средние дозы ИКС/БАДД (Доказательство D)

Препараты для оказания неотложной помощи

B₂ - агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для снятия симптомов БА и профилактики астмы физической нагрузки. Они применяются в качестве препарата для «скорой помощи» в плановой терапии, ингаляционно - при приступах удушья (желательно не более 4 раз (8 вдохов) в сутки); профилактически - перед возможным контактом с аллергеном, физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом. При обострением БА применяются ингаляционно, в/м, п/к, в/в. Также применяются в фармакологических пробах для определения обратимости бронхообструкции; после проведения провокационных пробдля снятия явлений искусственно вызванного бронхоспазма. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме b₂- агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии.

Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b₂- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂- агонистов.

В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b₂- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b₂- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b₂- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b₂- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b₂- агониста в половинной дозе.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b₂- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина.

Системные ГКС. Длительная терапия системными ГКС (периодами, более 2-х недель) может потребоваться при тяжелой неконтролируемой астме, но ее применение ограничено риском развития значительных нежелательных проявлений. Терапевтический индекс эффективности/ побочные эфеекты длительного применения кортикостероидов более благоприятен для ИКС, чем для системных КС. Если все же есть потребность в длительном приеме системных КС, назначать их надо, учитывая выраженность побочных эффектов, выбирая, по возможности такие, у которых побочное действие минимально. Оральные препараты предпочтительнее внутривенных или внутримышечных - у них менее выражен минералокортикоидный эффект, относительно более низкий период полувыведения, менее выражено влияние на гладкую мускулатуру, большая возможность для гибкого дозирования (легче дойти до минимальной дозы и оставаться на ней длительно без привязки пациента к уколам).

Системные ГКС могут применяться при тяжелых обострениях астмы (предотвращают прогрессирование обострения, уменьшают потребность в обращении за неотложной помощью, уменьшают смертность).

Эффект от системных ГКС заметен через 4-6 часов. Преимущество имеет пероральный прием (по эффективности не уступает внутривенному введению гидрокортизона). Рекомендуется короткий курс - при обострениях 40-50 мг преднизолона/ сутки на протяжении 5-10 суток (в зависимости от тяжести обострения). Уменьшать дозу (или сразу прекратить) можно, когда симптомы и функция легких улучшается до уровня персонально лучшего для больного, после чего продолжить лечение с помощью ИКС.

Цели лечения:

• достижение и поддержание контроля заболевания;

• поддержание нормального уровня повседневной активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции дыхания как можно более близкой к нормальной;

• предотвращение обострения астмы;

• избегание побочных проявлений противоастматической терапии;

• предотвращение смертности от астмы.

Отсутствие базисной противовоспалительной терапии у больных БА приводит к ремоделированию бронхов: увеличению количества бокаловидных клеток (гиперсекреции), гипертрофии гладкомышечных клеток (повышенная бронхоспастическая активность), увеличение количества сосудов (быстрый и выраженный отек), отложение коллагена под базальной мембраной [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

В новых рекомендациях GINA произошли следующие изменения [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

1. Низкие дозы ИКС стоят альтернативным выбором (дополнительно к β₂-адреномиметикам короткого действия -- БАКД -- на шаге 1.

2. На 4 и 5 ступенях терапии добавлен тиотропиум.

3. Изменилось определение БА, которое теперь в большей степени отражает гетерогенность заболевания и возвратность симптомов.

4. Особое внимание уделяется фенотипам.

5. Сделан акцент на правильную постановку диагноза в особых группах пациентов.

6. Приведены практические советы по оценке контроля и будущих рисков.

Сделан акцент на комплаенс и технику ингаляции пациента -- возможности улучшения контроля заболевания

Ведение больных БА состоит из:

• развития партнерства пациент/ врач;

• идентификации и уменьшения влияния факторов риска;

• оценки, лечения и мониторинга астмы;

• ведение обострений;

• ведение астмы при специальных состояниях.

Стартовой терапией для большинства пациентов с симтомами персистирующей астмы, которые еще не получали никакого лечения по поводу астмы, начинать рекомендуется с терапии, представленной на шаге 2. Если симптомы (при первичной консультации) имеют признаки тяжелого неконтролируемого течения, начинают с терапии шага 3. При всех степенях тяжести астмы, степенях контроля применяются «скоропомощные» препараты для снятия симптомов - бронхолитики быстрого действия.

Если достигнуто контролированное течение, пациенто нужно обязательно продолжать наблюдать, чтобы поддерживать контроль и постараться снизить объем терапии до минимального, до как можно более низкой ступени (шага). Это позволит значительно уменьшить стоимость лечения, нежелательные проявления и увеличить безопасность проводимой терапии. На сегодняшний день рекомендуется следующая тактика: если контролированное течение поддерживается на протяжении 3-х месяцев, можно постепенно уменьшать объем противоастматической терапии: если контроль сохраняется при приеме ИКС в высоких - средних дозах - снижать на 50% дозу ИКС каждые 3 месяца до достижения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Если астма контролировалась приемом низких доз ИКС, можно перейти на однократное суточное дозирование.

Если контроль был достигнуть на комбинации ИКС + b₂- агонист - также доза ИКС снижается на 50% (доза бронхолитика не меняется) до низкой, потом отменить пролонгированный b₂- агонист. В качестве альтернативы можно перейти на однократное суточное дозирование. Всегда помнить: при астме нельзя применять пролонгированные b₂- агонисты в монотерапии , без ИКС! Если контроль был достигнут на комбинации ИКС + другой «контролер» (не пролонгированный b₂- агонист) - идти по той же схемы, что и ИКС + пролонгированный b₂- агонист.

Если у больного при назначенном объеме лечения не достигнут надлежащий контроль симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени, предварительно убедившись в правильности выполнения больным назначений врача. Пациенто необходимо проинформировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, которые могут предотвратить развитие нежелательных проявлений терапии.

Если пациент принимает ИКС в монотерапии, можно или добавить b₂- агонист пролонгированного действия (лучше в фиксированной комбинации, пациенту не надо иметь много препаратов, легче пользоваться, и больше вероятность, что он не будет принимать пролонгированный b₂- агонист в монотерапии), или увеличить дозу ИКС, или добавить какой-либо другой противовоспалительный препарат (антагонист лейкотриенов, анти Ig E, пролонгированного действия холинолитик, теофиллин) желательно с учетом патофизиологических особенностей у данного пациента. Если при правильной оценке степени тяжести астмы, назначении достаточного, соответственно этой степени объема терапии, контроль не достигается, пациент правильно и четко выполняет назначения врача, нужно искать патофизиологические причины - возможно у него есть сопутствующая патология, которая отягощает течение астмы (аллергический ринит, ХОЗЛ, ГЭРБ, например), или у него выражен атопический статус (повышен IgE), или у него аллергия на что-либо, а он не может или не хочет от этого чего-то избавиться, или он курит (что тоже практически нивелирует все наши усилия в противовоспалительной терапии). Если он уже принимает комбинацию ИКС + длительного действия b₂- агонист - увеличить дозу ИКС, или добавить бронхолитик из другой группы (холинолитик, ксантин), еще одно противовоспалительное средство. В тяжелых случаях, когда вышеперечисленными методами достичь контроля БА не удается, - добавить оральные КС (если есть показания) - анти IgE.

Как можно судить о неэффективности терапии?

При обычном течении БА можно ориентироваться по потребности в препаратах «скорой помощи» - если увеличивается потребность в приме b₂- агонистов короткого действия на протяжении более 1-2х дней - возможно, нужно усилить «контролирующую» терапию (увеличить дозу ИКС или добавить еще какой-либо «контролирующий» препарат (по шагам)).

Если двойное увеличение дозы ИКС не приводит к улучшению через 2 недели, далее поддерживать такую дозировку не рекомендуется. Нужно думать о других возможностях.

Как часто надо мониторировать больных БА?

Это зависит от тяжести заболевания у пациента. Рекомендуется через 1 - 3 месяца после первого визита по поводу БА, в последующем раз в 3 месяца. Естественно, в случае обострения. После обострения нужно осмотреть пациента через 2 недели - 1 месяц.

Как быстро наступает эффект от противовоспалительной базисной терапии?

Начало эффекта для большинства препаратов базисной терапии (контролирующих препаратов) наступает уже через несколько дней от начала их применения, достигая полноценного эффекта к 3-4 месяцу (может быть дольше, в случае тяжелого хронического течения или ранее назначенного недостаточного лечения).

«Трудная для лечения» астма

Достаточного, приемлемого контроля над астмой, при условии правильной оценки степени тяжести заболевания, назначения оптимальной, соответственно этой тяжести, терапии, правильном выполнении больным назначений врача, к сожалению, можно достичь не у всех больных. Такая астма относится к «трудной для лечения». Такие больные хуже отвечают на терапию ИКС, им нужно назначать более высокие дозы. Но если контроль не достигается на протяжении 6-ти месяцев, нет смысла продолжать прием высоких доз в надежде, что контроль улучшится. В таких случаях рекомендуется даже наоборот, сделать шаг вниз, назначить меньшую дозу, но которая позволила бы поддержать тот уровень контроля, который был достигнут.

Больных, полностью резистентных к кортикостероидам, не так много. Подавляющее большинство пациентов в той или иной мере отвечает на кортикостероиды. Поэтому надо во-первых, удостовериться, астма ли у больного (исключить ХОЗЛ, дисфункцию голосовых связок, т.п.), во-вторых - удостовериться в приверженности больного лечению (правильно ли он выполняет назначения врача, владеет ли техникой ингаляции). Уточнить в плане курения - курение в прошлом в некоторой степени уменьшает шансы достичь полного контроля астмы (за счет того, что оно уже, вероятнее всего, внесло свой вклад в развитие фиксированной бронхообструкции), курение в настоящем в значительной степени снижает эффективность кортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Уточнить про сопутствующую патологию - у больных с трудной для терапии БА часты хронические синуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна и, если есть, откорректировать терапию этих заболеваний.

Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки.

Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня.

Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ₁ в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС₇₅), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ₁ и пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком.

Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОС_выдна протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции.

Наиболее высокими диагностическими тестами для установления диагноза кашлевой астмы являются: анамнез атопии, аллергологическое тестирование, провокационный бронхоконстрикторный тест с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином), спирометрия и проба с бронхолитиками, определение ПОС_выд и ее суточной вариабельности, цитологическое исследование мокроты (наличие эозинофилии) и пробное лечение бронхолитиками и противовоспалительными средствами.

Согласно классификации по степени тяжести, кашлевой вариант относится к легкой персистирующей БА.

Лечение кашлевого варианта астмы не отличается от такового при классической БА. Целью лечения кашлевой астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания. Терапия предусматривает использование контролирующей и скоропомощной терапии. Так как кашлевой вариант астмы - это эквивалент легкой персистирующей БА, то в качестве контролирующей терапии показаны ИКС в низких дозах: беклометазон - 200 - 500 мкг в сутки, будесонид - 200 - 400 мкг в сутки, флютиказон - 100 - 250 мкг в сутки, мометазона фуроат - 200 - 400 мкг в сутки. Суточную дозу препарата ингалируют в два приема: утром и вечером, придерживаясь 12-часового интервала между ингаляциями. В некоторых ситуациях возможен однократный прием суточной дозы препарата в течение дня. В случаях, если в начале терапии кашель резко выражен и плохо отвечает на ингаляционную терапию, допустимо применение короткого курса оральных кортикостероидов (40 мг преднизолона в сутки в течение 7 дней) отдельно, с последующим назначением ингаляционных кортикостероидов или одновременно с ними.

Использование противокашлевых препаратов в качестве симптоматической терапии нецелесообразно у данной группы больных.

Через 3 месяца после полного исчезновения кашля контролирующая терапия корректируется (путем снижения дозы ИКС на 50%, переходя на однократный прием препарата). При отсутствии симптоматики астмы в течение года контролирующую терапию отменяют. Однако, как и при классической астме, экспозиция триггеров может приводить к потере контроля над симптомами, возникновению кашля, что требует возобновления или ступенчатого усиления контролирующей терапии.

При упорном течении кашля, прежде чем прибегнуть к эскалации терапии, необходимо еще раз убедиться в отсутствии сопутствующей патологии, например, ГЭРБ, которая делает астму трудной для контроля. При наличии одновременно и астмы, и ГЭРБ пациента направляют к гастроэнтерологу для назначения эффективной противорефлюксной терапии или ее коррекции.

Если причина упорного кашля кроется не в сопутствующей патологии и не в отсутствии комплаенса или неправильного использования ингаляторов, прибегают к усилению терапии. Это увеличение дозы ИКС или присоединения к терапии b2- агонистов пролонгированного действия. Следующим шагом в лечении пациентов с торпидным течением кашлевой астмы является назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и, при необходимости, как терапия отчаяния, применение агрессивной противовоспалительной терапии - системных кортикостероидов.

Как вести больных астмой во время беременности?

При беременности нужно учитывать тот факт, что для плода более вредна гипоксия, если астма у матери плохо контролирована. Назначать нужно те же препараты, что и до беременности, как скоропомощные, так и для базисной терапии, и приложить все усилия для достижения как можно лучшего контроля астмы. Современные противоастматические препараты отличаются высоким профилем безопасности, их не надо бояться. Обострения нужно лечить сразу же достаточно «агрессивно», во избежание все той же гипоксии плода.

Особенности предоперационной подготовки больных БА

Пациенту с бронхообструктивными заболеваниями перед операцией, особенно на грудной клетке или брюшной полости, необходимо исследовать ФВД за несколько дней до предстоящей операции. Если ОФВ₁ - 80 % от должного или персонально лучшего, рекомендуется короткий курс кортикостероидов.

Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затруднения дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов; характеризуется уменьшением потока воздуха на выдохе (количество определяется при изменении ОФВ₁ и ПОС_выд). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания.

Легкой и средней степени обострения могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под присмотром участкового врача. Рекомендуется обучение пациента, пересмотр проводимой терапии.

Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, необходим тесный медицинский мониторинг. Большинство больных с тяжелым обострением должно лечиться в условиях стационара.

Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) до тех пор, пока функциональные показатели (ОФВ₁, ПОС_выд) не возвратятся к наилучшим для пациента (в идеале) показателям, или пока не стабилизируются.

На амбулаторном этапе начальная терапия предусматривает увеличение дозы ингаляционных b₂- агонистов (2-4 вдоха каждые 20 минут на протяжении первого часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать, учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов черех спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПОС_выд возрастает >80% от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа), потребности во введении другого лекарства нет. При неполном ответе необходимо продолжить прием ингаляционных b₂- агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа, добавить оральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС, на протяжении 24 часов), прибавить ингаляционные холинолитики; возможно примение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; показана консультация врача.

При низком эффекте следует продолжить прием ингаляционных b₂-агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться в неотложную помощь, вызвать «скорую помощь».

Тяжелые обострения угрожают жизни больного и должны лечиться в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия предусматривает кислородо-терапию, применение ингаляционных b₂- агонистов быстрого действия постоянно, на протяжении 1 часа (рекомендуется через небулайзер), а также системные ГКС. Повторная оценка проводится через час с коррекцией терапии. Если обострение средней степени тяжести, назначается кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты + холинолитики каждый час, оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска околофатальной БА, ПОС_выд<60% должных или персонально лучших для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки, отсутствии клинического улучшения после начального лечения назначают кислородотерапию, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, системные ГКС. Повторная оценка проводится через 1-2 часа. При хорошем эффекте на протяжении 1-2 часов после последней врачебной манипуляции пациента можно выписать домой. В домашних условиях необходимо продолжить лечение ингаляционными b₂-агонистами. Рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС и комбинированные ингаляторы. Нужно обучить пациента правильности приема препаратов, пересмотреть индивидуальный план лечения. Обязательно активное медицинское наблюдение.

При неполном ответе показана кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты +/- холинолитики, системные ГКС; рекомендуются ксантины в/в; мониторинг ПОС_выд, сатурация кислорода в артериальной крови (далее SaO₂), частота пульса.

При плохом эффекте терапии на протяжении 1-2 часов больного необходимо направить в отделение интенсивной терапии. Показана кислородотерапия, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, ГКС в/в, b_2-агонисты п/к, в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ).

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания. Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно.

Терапия обострений астмы

КИСЛОРОД	β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)
Назначайте дополнительнуюкислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний.	Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2-агониста внутривенно(в России не зарегистрированы)
	√ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо-проводимый способ).
	У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом
СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ	ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы	Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами.
√ Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления.

ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ	ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ)
Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от: Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционнымибронхолитиками; Угрожающей жизни или околофатальной астмы.	Переводите любого пациента со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания
В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом.
Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина/аминофиллина внутривенно

Профилактика

Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций.

Цель вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде.

Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят.

Во избежание контакта с профессиональными факторами риска требуется идентификация профессиональных больных с аллергенами.

В случае связи БА с пищевой аллергией следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием НПВС. Больным БА не показан прием b-блокаторов.

Для определения стратегии профилактики БА нужны дальнейшие исследования.

Хроническое обструктивное заболевание легких

(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)

(ХОЗЛ) - заболевание, которое можно предотвратить, и которое поддается лечению, характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов. Для ХОЗЛ характерны следующие системные нарушения: кахексия с потерей жировой массы, потеря скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются важной состовляющей порочного круга и в клиническом ведении больных их необходимо всегда учитывать.

Течение ХОЗЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания.

Это заболевание можно предупредить и оно отвечает на лечение.

Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность.

Эпидемиология

• Около 200,000 - 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОЗЛ

• К 2020 г. ХОЗЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год

• Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОЗЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%

• Смертность от ХОЗЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОЗЛ среди мужчин

Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОЗЛ, вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения.

Доля ХОЗЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОЗЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире.

ХОЗЛ страдает от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше.

При этом общество мало знает об этой проблеме, а по затратам на научные исследования ХОЗЛ находится на 13-м месте. Среди всех больных ХОЗЛ только у половины установлен диагноз.

Это заболевание имеет огромное экономическое влияние: по данным 2011 года 1/5 часть причин утраты трудоспособности занимает ХОЗЛ, средний возраст ухода на пенсию при этой патологии уменьшен на 11 лет.

Факторы риска ХОЗЛ

Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОЗЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих.

ХОЗЛ - результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, например, но не у всех курящих развивается ХОЗЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию, или продолжительности жизни.

Факторы риска ХОЗЛ могут быть взаимосвязаны, например, вес, пол, как фактора риска, может зависеть от того, курит ли человек, подвергается ли он воздействию вредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается.

Генетический фактор - тяжелый дефицит альфа₁-антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОЗЛ.

Значительный семейный риск возникновения тяжелой бронхообструкции демонстрирует наблюдения за единокровными курящими братьями и сестрами, еще раз подтверждая роль генетики во взаимодействии с внешней средой в развитии ХОЗЛ. На сегодняшний день известен единственный ген, связь которого с падением функции легких доказана - ген, кодирующий матриксную металлопротеазу 12.

Возраст и пол. Возраст - частый фактор риска ХОЗЛ. На сегодняшний день остается неясным, сам ли возраст - фактор риска, или возраст лишь отражает кумулятивное воздействие внешних факторов на протяжении жизни. Что касается гендерных признаков, по данным многочисленныхисследований, распространенность и смертность от ХОЗЛ выше среди мужчин, однако в развивающихся странах разница практически нивелирована, вероятно, из-за широкого распространения курения среди женщин.

Низкий вес при рождении - фактор риска развития ХОЗЛ. Получено подтверждение наличия ассоциированных связей между весом при рождении и ОФВ₁ в детстве. Некоторые исследования подтверждают роль бронхолегочных инфекций, перенесенных в раннем детстве. «Отягощающие факторы детства» имеют такой же вес, как и курение в раннем возрасте в плане нарушений функции легких.

Астма также может быть фактором риска развития ХОЗЛ - по результатам крупного эпидемиологического исследования TESAOD, у взрослых больных астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у тех, у кого астмы нет.

Бронхиальная гиперреактивность может быть и вне клинического диагноза астмы, и также являться независимым предиктором ХОЗЛ.

Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль. Получены данные, что ВИЧ- инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы.

Фактором риска ХОЗЛ также может быть туберкулез.

Патогенез

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/ антипротеаз в легких; оксидантный стрксс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

Клетки воспаления - увеличение содержания и активности нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоциов (особенно CD8+), эозинофилов (у отдельных больных, особенно при обострениях), нарушение регуляции эпителиальных клеток с повышением синтеза медиаторов воспаления (лейкотриенов В4 (LTB4), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFальфа), эндотелиин - 1, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (VIP), нейтрофильная эластаза, матриксметаллопротеиназы (MMPs), катепсины и др.

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром < 2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, деструкции паренхимы легких, разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже - гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже - в покое.

Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса.

Системные эффекты связаны с внелегочными нарушениями: системное воспаление (системный оксидантный стресс, патологическая концентрация циркулирующих цитокинов, активация клеток воспаления, тканевая гипоксия, другие метаболические нарушения), дисфункция скелетной мускулатуры, потеря веса и мышечной массы (плохой прогностический признак), нарушение со стороны сердечно -сосудистой и нервной систем, остеопороз.

Системный компонент ХОЗЛ - важная часть порочного круга и его необходимо вегда учитывать в клиническом ведении больных.

Патологическая анатомия

Центральные и периферические дыхательные пути (бронхи 2-4 мм в диаметре; мелкие бронхи и бронхиолы <2 мм в диаметре). Место наибольшей бронхообструкции и наибольшей резистентности при ХОЗЛ - гиперсекреция слизи (воспалительная стимуляция слизистых желез, увеличение количества бокаловидных клеток, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия, дисфункция эпителия, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, увеличение количества гладкой мускулатуры и соединительной ткани бронхов, дегенерация хрящевой ткани бронхиальной стенки); наиболее характерным поражением являются сужения периферических дыхательных путей вследствие поражения - репарации бронхиальной стенки с тканевым ремоделированием с повреждением структуры бронхиальной стенки с включением коллагена и образованием рубцовой ткани, которая суживает просвет бронхов и приводит к фиксированной бронхообструкции.

Паренхима легких (поверхность газообмена легких - респираторные бронхиолы и альвеолы и капиллярная система легких). Центрилобулярная эмфизема с расширением и деструкцией респираторных бронхиол возникает вследствие тяжелого табакокурения; панацинарная эмфизема с расширением и деструкцией альвеолярных ходов, мешочков и респираторных бронхиол возникает редко, вследствие дефицита альфа₁ - антитрипсина; основной механизм паренхиматозной деструкции легких при центрилобулярной и панацинарной эмфиземе - дисбаланс протеаз и антипротеаз, а также оксидантный стресс.

Сосуды легких. Эндотелиальная дисфункция артерий легких, которая обусловлена табакокурением и воспалением, характерна уже на ранних стадиях ХОЗЛ, приводит к структурной перестройке сосудов легких: утолщению интимы, увеличению гладкой мускулатуры сосудов, инфильтрации сосудистой стенки клетками воспаления, включая макрофаги т Т-лимфоциты (CD8+). При прогрессировании и тяжелом протекании ХОЗЛ наблюдается дальнейший рост количества мышечной массы сосудов, отложение протеогликанов и коллагена, дальнейшее утолщение сосудистой стенки, возможно развитие эмфизематозной деструкции капиллярного ложа.

Структурные изменения в сосудах коррелируют с повышением давления в легочных сосудах, сначала при физических нагрузках, а со временем - в покое.

Классификация и примеры формулировки диагноза

Оценка ХОЗЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов - одышки (по шкале mMRC) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОЗЛ - САТ).

Шкала оценки одышки MRC

MRC (mMRC) 0 Одышка только при очень интенсивной нагрузке 1 Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме 2 Одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста 3 Одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно через каждые 100 метров 4 Одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании

Для оценки влияния ХОЗЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест

САТ отражает: степень влияния ХОЗЛ на пациента; ответ пациента на терапевтические вмешательства Быстрота и простота: не требуется усилий со стороны врача в условиях нехватки времени; Помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОЗЛ 0-10 баллов - минимальное влияние ХОЗЛ на качество жизни; 30-40 баллов - сильное влияние ХОЗЛ на качество жизни

Обязательным является спирометрическое подтверждение наличия бронхообструкции (главный критерий бронхообструкции - снижение постбронходилятационного отношения объема форсированного выдоха за первую секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ₁/ФЖЕЛ) ниже 0,7). Объем форсированного выдоха за первую секунду, также измеренный после приема бронхолитика, указывает на степень тяжести бронхообструкции, также этот параметр позволяет прогнозировать ответ на длительное применение бронхолитиков и кортикостероидов.

ХОЗЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ОБСТРУКЦИИ* У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0.70: GOLD 1: Легкая ОФВ1 > 80% от должного GOLD 2: Средняя 50% < ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% < ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного *Постбронходилятационный тест!

Тест на обратимость бронхообструкции в ответ на прием бронхолитиков короткого действия на сегодняшний день не является диагностическим критерием ХОЗЛ и астмы, поскольку при повторных измерениях ОФВ₁ может отмечаться спонтанное изменение результата, определение величины достоверных изменений исключительно случайное, тест на обратимость бронхообструкции не предопределяет ответ на долгосрочную терапию. Диагностически достоверным может считаться тест, если прирост ОФВ₁ составляет более 400мл. Также не рекомендуется тест на обратимость бронхообструкции в пробе с пероральными кортикостероидами, так как по его результатам невозможно спрогнозировать реакцию пациента на ингаляционную терапию кортикостероидами, и поэтому он не может применяться для выделения пациентов, которым ИКС могли бы быть назначены.

Учитывая также анамнез обострений (за предыдущий год), все эти составляющие в комплексе определяют риск развития неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за ХОЗЛ, смерти) в будущем.

Согласно комплексной оценке, пациенты ХОЗЛ разделяются на 4 группы - A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция - ОФВ₁ менее 50% от должных - ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОЗЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий).

Комплексная оценка ХОЗЛ

При оценке риска следует выбрать тот, что выше: либо по степени обструкции, либо по анамнезу обострений

Пациент	Характеристика	Спирометрическая классификация	Обострения в год	mMRC	CAT
A	Низкий риск Мало симптомов	GOLD 1-2	≤ 1	0-1	< 10
B	Низкий риск, Много симптомов	GOLD 1-2	≤ 1	> 2	≥ 10
C	Высокий риск, мало симптомов	GOLD 3-4	> 2	0-1	< 10
D	Высокий риск, много симптомов	GOLD 3-4	> 2	> 2	≥ 10

В комплексную оценку состояния пациента обязательно необходимо включать наличие у него сопутствующих заболеваний и системных проявлений ХОЗЛ, а также учитывать их при выборе лечения. Ведение больных со стабильным течением ХОЗЛ определяется тем, к какой группе относится пациент, то есть выраженностью симптомов и рисков.

Клиническая картина

Диагноз ХОЗЛ должен рассматриваться у каждого, у кого есть жалобы на одышку, хронический кашель и отделение мокроты и/или анамнез влияния факторов риска заболевания, особенно курения.

Нужно думать о диагнозе ХОЗЛ и проводить спирометрическое исследование, если эти симптомы наблюдаются у пациентов в возрасте старше 40 лет. Сами по себе эти симптомы не специфичны, но в комплексе с другими ключевыми показателями повышают вероятность ХОЗЛ.

Основные жалобы:

1. Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает сначала иногда, со временем - беспокоит ежедневно, чаще днем, реже - ночью. Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях - отсутствует.

2. Отделение мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве, слизистой, после кашля.

3. Одышка - прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно), возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может определяться больным как необходимость дополнительного усилия при дыхании, дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание.

При тяжелом ХОЗЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканья ( при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при corpulmonale - отек лодыжек.

Фенотипы ХОЗЛ

(бронхитический, эмфизематозный, смешанный)

Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОЗЛ.

Признаки	Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик»)	Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОЗЛ	Около 60	Около 50
Особенности внешнего вида	Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности-холодные	Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые
Преобладающий симптом	Одышка	Кашель
Мокрота	Скудная - чаще слизистая	Обильная - чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция	Нечасто	Часто
Легочное сердце	Редко, лишь в терминальной стадии	Часто
Рентгенография органов грудной клетки	Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце	Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца
Гематокрит, %	35 - 45	50 - 55
PaO2	65 - 75	45 - 60
PaCO2	35 - 40	50 - 60
Диффузионная способность	Снижена	Норма, небольшое снижение

При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно- функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.

Диагностика

Физикальные признаки

Обычно возникают при тяжелом ХОЗЛ. Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, большая бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдаются удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации - ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании видно легкие большого объема, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с бронхитическим фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметно усиление легочного сосудистого рисунка по сравнению с нормой, ухудшение его четкости, появление извилистости и невозможность проследить ход сосудов от центра к периферии.

Рентгенография грудной клетки при хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эмфизематозным фенотипом II (А), III (В) и IV (С) степени тяжести по данным спирометрии согласно классификации Международной инициативной группы по проблемам хронических обструктивных заболеваний легких (GOLD). От А к С заметна прогрессирующая утрата легочных сосудов. Можно видеть постепенное увеличение объема легочной паренхимы и уменьшение ее плотности.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Диагноз ХОЗЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁). Для диагностики ХОЗЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ₁ после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста).

По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки ловушки в легких (возникают в следствии потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей), перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Е_вд) и резервный объем вдоха (РО_вд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо проверить более полное и информативное исследование - общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.

На поздних стадиях ХОЗЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ₁ <30 мл, то у больных ХОЗЛ - 30-60 мл и больше.

Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ₁ <40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца. На легочную недостаточность указывают РаО₂ <8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО₂ >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.

Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.

Исследование функции дыхательных мышц позволяет определит степень их слабости. Информативны также тесты с нагрузкой, особенно в случае диспропорциональной недостаточности дыхания.

Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов.

В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОЗЛ.

У молодых людей, страдающих ХОЗЛ, определяется уровень альфа₁- антитрипсина.

Хронический бронхит

(Материал подготовила проф. Моногарова Н.Е.)

В соответствии с определением экспертов ВОЗ, к больным с хроническим бронхитом относят лиц, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, способных вызывать эти симптомы.

Хронический бронхит - это воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется диффузным неаллергическим воспалением бронхов. Хронический бронхит, в большинстве случаев, представляет собой серьезное повреждение бронхов, часто ведущее к прогрессирующим нарушениям функции дыхания и кровообращения. Хронический бронхит одно из самых распространенных заболеваний в мире.

Среди курящих хронический обструктивный бронхит возникает в 3-4 раза раза чаще, чем среди некурящих. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской.

Из числа злостных курильщиков ( более 20 пачко-лет) хронический бронхит развивается у почти 50%, из них ХОЗЛ обнаруживают у 15-20% и простой (необструктивный) бронхит у 30-35 % лиц, злоупотребляющих курением.

Этиология

Основной причиной хронического бронхита является продолжительное влияние на слизистую оболочку бронхов аэрополлютантов.

На первом месте по значению находится действие табачного дыма при курении, в том числе при пассивном курении. Табачный дым содержит не только токсичные вещества, такие как формальдегид, бензопирен, винилхлорид, но и является «поставщиком» огромного количества свободных радикалов, запускающих процессы перекисного окисления липидов и ведущих к повреждению эпителия бронхов.

Огромное значение имеют поллютанты промышленно-производственного характера, наиболее выраженное воздействие которых проявляется в производственных условиях.

Существенная для развития хронического бронхита роль климато-погодных факторов, несомненно, чаще развивается бронхит в условиях сырого и холодного климата, уменьшения количества солнечных дней; наибольшая частота обострений болезней наблюдается в холодное и сырое время года.

Неоднозначно оценивается влияние бронхиальной инфекции. Считается, что инфекция имеет ведущее значение при обострении уже имеющегося бронхита, вызванного хроническим раздражением бронхиального дерева, и не может быть причиной возникновения хронического бронхита, так как здоровая слизистая бронхиального дерева служит надежной защитой от инфекции.

Некоторую роль может играть патология ЛОР-органов и изменение кондиционирующей функции носового дыхания, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, хронические воспалительные и нагноительные процесс в легких.

Определенное значение имеет злоупотребление алкоголем, что приводит к снижению вентиляции легких, способствует угнетению фагоцитоза, антителообразования, подавлению функции альвеолярных макрофагов и сурфактанта, замедляет мукоцилиарный транспорт, а также социально-экономические факторы ( чаще болеют малообразованные и малоимущие люди).

К эндогенным (вероятным) факторам относят пол и возраст ( чаще болеют мужчины и люди пожилого возраста), генетические и гуморальные факторы.

Изменения защитно-очистительной функции бронхов и наличие в них возбудителей инфекции определяют весьма большую возможность развития острых инфекционных процессов в легочной паренхиме, в частности пневмоний, которые у заболевших хроническим бронхитом наблюдаются значительно чаще, чем у лиц с неизмененными бронхами, и нередко отличаются затяжным или осложненным течением.

Наиболее частыми причинами обострений хронического бронхита являются бактериальные и/или вирусные инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев этиология обострения не известна и клинические особенности имеют ограниченную ценность в идентификации этиологии и, в частности, в различии между вирусными и бактериальными инфекциями. Несколько биомаркеров (например, прокальцитонин) были использованы для диагностики обострений хронического бронхита за счет бактериальной инфекции, с целью снижения использования антибиотиков, но их роль остается спорной и их использование в рутинной практике не рекомендуется.

Бактериальная инфекция играет ведущую роль при обострении ХОЗЛ. Бактерии выявляются у 50-60% больных с обострением ХБ. Наибольшее значение имеют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella (Branchamella) catarrhalis, Streptococcus pneumoniae.

На поздних стадиях заболевания возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов и, главным образом, Pseudomonas aeruginosa.

«Атипичные» микроорганизмы также играют роль в развитии обострения ХБ - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae определяются у 15-20% случаев (часто в сочетании с другими возбудителями).

Вирусная инфекция может быть причиной до 30% обострений ХБ, причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а также риновирусы.

Патогенез

В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта. Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве.

Основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБ

Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя, что выражается в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении её свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия). Все это приводит к нарушению в системе мукоцилиарного транспорта. Эффективность мукоцилиарного транспорта бронхов зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой, и реологических свойств бронхиального секрета (его вязкости и эластичности), и обусловливается оптимальным соотношением двух его слоев - наружного (геля) и внутреннего (золя).

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекцией (вирусной и бактериальной). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развиваются отёк слизистой оболочки, а затем атрофия и метаплазия эпителия.

Химические вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение в дыхательных путях, сопровождающееся отёком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и снижению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое сменяется катарально-гнойным, а затем гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц.

Нарушение дренажной функции бронхов развивается как следствие сочетания ряда факторов:

• спазма гладких мышц бронхов, возникающего в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;

• гиперсекреции слизи, изменения её реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;

• метаплазии эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазии;

• нарушения выработки сурфактанта;

• воспалительного отёка и инфильтрации слизистой оболочки;

• аллергических изменений слизистой оболочки.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки; при слизисто-гнойном (или гнойном) бронхите преобладают процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, катаральный бронхит, длительно протекая, может вследствие присоединения инфекции стать слизисто-гнойным и т. п.

При вовлечении в процесс бронхов преимущественно крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены. Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра протекает часто с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, бывает выражено при обострении ХБ.

Вентиляционные нарушения при хроническом бронхите выражены, как правило, незначительно. Вместе с тем у части больных нарушения дренажной функции бронхов бывают настолько выражены, что по характеру течения ХБ его можно трактовать как обструктивный. Обструктивные нарушения при хроническом бронхите, как правило, появляются только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжёлом течении ХБ и персистирующем воспалении обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе лёгких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) эмфизема является не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем эмфизема может приводить к развитию дыхательной недостаточности с появлением одышки, затем к формированию лёгочной гипертензии.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического бронхита зависит от длительности заболевания, фазы процесса, состояния бронхиаль­ной проходимости, наличия и выраженности осложнений.

Основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка.

На начальных этапах хронического бронхита кашель отмечается только по утрам при вставании с постели - "утренний туалет брон­хов" - с небольшим количеством мокроты. У некоторых больных ка­шель появляется только при обострении; усиление кашля может от­мечаться в холодное, сырое время года. С течением времени кашель постоянно нарастает, может быть в течение всего дня, даже ночью, усиливается в горизонтальном положении. Кашель возникает в ре­зультате раздражения рецепторов блуждающего нерва в рефлексоген­ных кашлевых зонах, расположенных в слизистой оболочке трахеи и местах деления крупных бронхов ("шпоры"). В мелких бронхах кашлевых рецепторных зон нет. Поэтому кашель с мокротой является ос­новным проявлением проксимального бронхита. При выраженном эк­спираторном коллапсе трахеи и крупных бронхов (провисание мембранозной части трахеи в ее просвет и спадение бронхов на выдохе) кашель принимает характер "лающего" и может сопровождаться синкопальными состояниями (кратковременной потерей сознания вслед­ствие острой гипоксии мозга). На поздних стадиях течения бронхита присоединяется одышка, возникающая сначала при физической на­грузке, при обострении заболевания, затем принимающая более по­стоянный характер. Появление одышки отражает распространение воспалительного процесса на мелкие бронхи и возникновение венти­ляционных (обструктивных) нарушений.

При гнойном бронхите гнойная мокрота появляется сначала при обострении, в последующем гнойный ее характер может стать посто­янным. В этих случаях в клинической картине заболевания, особенно при обострении, появляются признаки интоксикации - слабость, по­тливость, быстрая утомляемость, лихорадка.

В клинической картине обструктивного бронхита на первый план выступает одышка, кашель отсутствует или он незначителен, как правило, малопродуктивен (с небольшим количеством трудно от­деляемой вязкой мокроты). Следует иметь в виду, что одышка не яв­ляется ранним симптомом заболевания. Обструктивный бронхит на первых порах протекает малосимптомно. Он может проявляться зат­рудненным дыханием по утрам, исчезающим после отхождения мок­роты, возникновением надсадного кашля и свистящего дыхания. Заболевание нередко протекает без клиники явных обострении про­цесса. Основными признаками бронхиальной обструкции, связанны­ми с повышением чувствительности и реактивности бронхов, явля­ются:

- одышка при физической нагрузке;

- одышка при раздражении дыхательных путей;

- надсадный малопродуктивный кашель;

- удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при фор­сированном дыхании;

- свистящие хрипы на выдохе (лучше выявляемые при форсиро­ванном дыхании и в положении лежа).

Ранние обструктивные нарушения являются основными в кли­нической картине дистального бронхита.

При осмотре больного на начальных этапах болезни изменений может не быть (при необструктивных формах) или выявляются при­знаки эмфиземы: "бочкообразная" грудная клетка, расширение ее в переднезаднем направлении. Голосовое дрожание не изменено или равномерно ослаблено. Перкуторный звук не изменен или имеет ко­робочный оттенок (при обструктивных формах), другими признака­ми бронхиальной обструкции могут быть низкое стояние куполов ди­афрагмы и ограничение дыхательной экскурсии легких.

Выслушивание легких при хроническом бронхите выявляет, как правило, жесткое дыхание и наличие сухих хрипов. Для поражения крупных бронхов характерно появление хрипов низкого тембра - ба­совых (гудящих, жужжащих), при поражении мелких бронхов выслу­шиваются сухие хрипы более высокого тембра - свистящие, пища­щие. Можно отметить, что чем меньше калибр бронха, тем выше тембр хрипов. При проксимальном бронхите количество и локализация хри­пов могут меняться после покашливания. Хрипы обычно определя­ются в обе фазы дыхания, но преимущественное их появление в фазе выдоха свидетельствует о наличии обструкции. Имеет значение и вре­мя выслушивания - в начале выдоха определяются хрипы, возникаю­щие в средних и крупных бронхах, а в конце - в мелких. Могут выс­лушиваться и влажные хрипы разного калибра. Для влажных хрипов при хроническом бронхите характерно отсутствие постоянной их ло­кализации и изменчивость калибра. Прогрессирование бронхита, осо­бенно обструктивного, приводит к развитию дыхательной недостаточ­ности. В этих случаях определяется одышка в покое, акроцианоз, на­бухание шейных вен, изменение концевых фаланг пальцев ("барабан­ные палочки" и "часовые стекла"), отеки на нижних конечностях, увеличение печени и объема живота. При аускультации сердца - глухость тонов, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии; могут определяться нарушения ритма, чаще экстрасистолия.

Акроцианоз при хроническом бронхите связан в первую очередь с артериальной гипоксией и характеризуется как "теплый": конечно­сти горячие на ощупь. При присоединении правожелудочковой сер­дечной недостаточности и застоя крови на периферии характер циа­ноза меняется - он становится "холодным". С нарастанием гиперкапнии появляются головные боли, больные жалуются на бессонницу, отмечается крупный тремор конечностей, нередко развивается анорексия и похудание.

Для хронического бронхита характерна выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам. Усиление потливости особенно свойственно для обострения заболевания. 

Диагностика обо­стрения хронического бронхита нередко вызывает значительные труд­ности, так как температура тела при этом может быть нормальной, а показатели периферической крови не изменяются или меняются незначительно. В этих ситуациях проявлением обострения заболева­ния могут быть такие клинические признаки: усиление кашля и уве­личения количества и изменение характера мокроты, появление или усиление одышки, потливость верхней половины туловища, немоти­вированная слабость, познабливания. Показателем активного воспа­ления может быть тахикардия, не соответствующая уровню темпера­туры тела (особенно при нормальной или субфебрильной температуре). Большей, чем общий анализ крови, информативностью обладает био­химическое исследование крови - появление СРБ, изменение белко­вых фракций крови (α2-глобулина), серомукоида, сиаловых кислот.

В диагностике обострения хронического бронхита большое зна­чение имеет исследование мокроты. При этом в ней отмечается уве­личение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов. При микробиологическом исследовании мокроты этиологически зна­чимым является обнаружение возбудителя в количестве 106 в 1 мл и более.

Подтвердить наличие воспаления и уточнить характер морфоло­гических изменений в бронхах позволяет бронхоскопическое иссле­дование, во время которого, при необходимости, может быть прове­дена биопсия слизистой бронха. При бронхоскопии следует оценить наличие и степень выраженности трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного коллапса).

Рентгенологическое исследование имеет вспомогательное значе­ние в диагностике хронического бронхита. Основное его назначение - исключить очаговые изменения в легочной ткани. При неосложненном хроническом бронхите на обзорной рентгенограмме изменения в легких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса, обычно спустя 2-3 года, отмечают усиление легочного рисунка, деформацию корней легких, утолжение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы легких.

Для оценки функции аппарата внешнего дыхания и установле­ния степени бронхиальной обструкции применяются функциональ­ные методы исследования: пневмотахометрия (ПТМ), спирография, определение кривой "поток-объем", пикфлоуметрия. Отличительная особенность внутригрудной (бронхиальной) обструкции заключается в преобладании скорости вдоха над скоростью выдоха. Бронхиальное сопротивление на 85% зависит от проходимости сравнительно круп­ных генераций бронхов (более 2 мм в диаметре). При нарушении в них в большей степени снижается объем форсированного выдоха (ОФВ) и пиковая объемная скорость (ПОС), показатели пикфлоуметрии, уменьшается форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), увеличивается ООЛ (остаточный объем легких). При обструкции дистальных (мелких) бронхов преимущественно изменяется МОС (мак­симальная объемная скорость на уровне 50-75% ФЖЕЛ) на кривой "поток-объем". Тест ПТМ (пиковая объемная скорость) по своей фи­зической величине близок параметру МОС. Нормальная величина ПТМ выдоха составляет 4-6 л/сек.

Диагностические критерии хронического бронхита

1.«Кашлевой анамнез» (не менее 2-х лет по 3 месяца подряд; кашель сухой или с выделением мокроты)

2.Отсутствие другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, бронхиальная астма, рак легкого и др.), обуславливающей «кашлевой анамнез»

3.Воспалительные изменения в бронхах по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, данных бронхоскопической картины

4.Выявление обструкции дыхательных путей (ее обратимого и необратимого компонента) для диагностики хронического обструктивного бронхита.

Лечение

Методы лечения

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно амбулаторное. В лечение больного важны отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи ( например, путем смены работы или места жительства).

Показания к госпитализации

Обострение бронхита, характеризующее усилением одышки, кашля или отхождения мокроты, а также любым из следующих признаков:

- неэффективность лечения в амбулаторных условиях;

- нарастание симптомов заболевания, невозможность передвижения больного по комнате ( для ранее мобильного человека);

- невозможность принимать пищу или спать вследствие одышки;

- угрожающая гипоксемия;

- возникновение или нарастание гиперкапнии;

- решение семьи и/или врача, что пациент не может лечиться в домашних условиях ввиду отсутствия возможности оказания неотложной помощи;

- высокая вероятность сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний;

- психические нарушения;

- возникновение или прогрессирование легочного сердца, несмотря на проведение амбулаторного лечения;

- сочетание хронического бронхита с другими заболеваниями, сопровождающимися ухудшением легочной вентиляции, при плановой инвазивной хирургической или диагностической процедуре с применением ЛС, угнетающих дыхательный центр, например, наркотических анальгетиков.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (при наличии одного из следующих признаков): тяжелая одышка, не купируемая в общей палате терапевтического отделения, спутанность сознания, парадоксальные сокращения диафрагмы, нарастающая гипоксемия и гиперкапния, потребность в ИВЛ.

Методы лечения бронхита

Немедикаментозные методы лечения направлены преимущественно на облегчение изгнания мокроты ( проводят на фоне лечения отхаркивающими средствами, обильного щелочного питья).

Позиционный дренаж - периодическое откашливание с помощью глубокого форсированного выдоха, в положении, оптимальном для отхождения мокроты.

Противомикробная терапия

Можно выделить наиболее простые и доступные в клинической практике критерии, позволяющие диагностировать инфекционное обострение ХБ: усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты, изменение характера мокроты на гнойный или усиление гнойного компонента. При наличии всех трех кардинальных симптомов обострение относят к первому типу (по N. Anthonisen), двух - ко второму типу и, наконец, если у больного только один из вышеперечисленных симптомов, то такое обострение относят к третьему типу.

В случае обострения хронического бронхита антибиотики должны получать следующие пациенты:

1. Пациенты со всеми тремя из следующих симптомов: усиление или появление одышки, увеличение отделяемой мокроты и усиление гнойного компонента в мокроте (/ тип);

2. Пациенты только с двумя из трех вышеперечисленных симптомов (тип //), если увеличение гнойного компонента в мокроте является одним из двух симптомов;

3. Пациенты с тяжелым обострением, которые требуют инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких;

4. Антибиотики, как правило, не рекомендуют использовать при атором типе обострения без увеличения гнойного компонента в мокроте и при /// типе обострения ( один или ни одного из перечисленных выше симптомов).

С учетом факторов риска, возраста, функциональных особенностей больных предлагается классификационная схема, предназначенная для выбора эмпирической антибактериальной химиотерапии. Классификация позволяет с наибольшей вероятностью предположить этиологический фактор и снизить вероятность неэффективности терапии.

Пациенты с клинической симптоматикой бронхита подразделяются на группы:

Простой неосложненный хронический бронхит. Тип обострения определяется как 1 или 2 согласно классификации N. Anthonisen. Функция легких сохранена, отсутствуют факторы риска неэффективности терапии. Для данной группы характерно: возраст менее 65 лет, <4 обострений в год, нет сопутствующих хронических заболеваний. Основными возбудителями бактериальных обострений являются H. influenzae, M. catarrhalis, S. Pneumoniaе. Для лечения рекомендуется аминопенициллины ( амоксициллин) и макролиды (азитромицин и кларитромицин), а в случаях отсутствия эффекта могут быть использованы фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин). Нередкой причиной обострений в этой группе является вирусная инфекция.

Осложненный хронический бронхит. Во время обострения симптомы ( усиление кашля, увеличение количества мокроты и гнойный характер мокроты) более выражены, чем у пациентов // группы. Возраст данных больных, как правило, > 65 лет, они чаще имеют сопутствующие хронические заболевания ( застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, нарушение питания), или постоянно принимают глюкокортикостероиды. Течение бронхита характеризуется, как минимум, четырьмя обострениями в год. Этиологическим фактором обострений, помимо возбудителей, преобладающих в предыдущей группе, являются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae). Для химиотерапии обострения рекомендованы фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/ клавунат и цефалоспорины (цефуроксим), которые рассматриваются как препараты первой линии. Для парентеральной терапии используют амоксициллин/клавунат, цефалоспорины /-/// поколений, фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин).

Хроническая бронхиальная инфекция.характерны те же признаки, что и в /// группе, а также постоянная продукция гнойной мокроты и значительный полиморбидный фон. При КТ высокого разрешения часто выявляют цилиндрические бронхоэктазы. Основные возбудители обострений те же, что и в /// группе, с увеличением доли P. Aeruginosa. Препаратами выбора являются антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Для парентеральной терапии используют ципрофлоксацин или бета-лактам с антисинегнойной активностью +/- аминогликозиды.

Бронходилататоры. Бронхорасширяющие средства.

Ипратропия бромид назначают в виде ингаляций из дозирующего баллончика или в виде раствора через небулайзер. Препараты хорошо сочетаются с другими бронходилататорами, их можно применять длительно. Ипратропия бромид выпускают также в комбинации с бета 2-адреномиметиками (беродуал).

Селективные бета 2-адреномиметики (фенотерол, сальбутамол) используют самостоятельно или как дополнение к холиноблокатору в период обострения хронического обструктивного бронхита с усилением обструктивного синдрома.

Ксантины следует применять с осторожностью. Аминофиллин в/в капельно со скоростью 0,5 мг/кг/ч показан только в период тяжелого обострения и при недоступности или неэффективности ингаляции других препаратов. Аминофиллин нельзя вводить одновременно, а тем более в одном растворе с сердечными гликозидами. В качестве поддерживающей терапии при недостаточной эффективности ингаляций ипратропия бромида назначают пролонгированные препараты теофиллина (например, теопэк, теотард, ретафил).

Комбинацию препаратов разных групп назначают при тяжелом течении хронического обструктивного бронхита.