44. Туберкулема легких. Патогенез, классификация туберкулем, клиника, диагностика, принципы лечения.

Лекция Бабаевой И.Ю.:

ТУБЕКУЛЕМА ЛЕГКИХ – клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируются казеозно-некротическое образование диаметром более 12 мм, ограниченное от прилегающей легочной ткани двухслойной капсулой

• Туберкулему обнаруживают у 2 – 6% впервые выявленных больных туберкулезом, преимущественно у взрослых в возрасте 20 – 35 лет.

СЛОИ КАПСУЛЫ ТУБЕРКУЛЕМЫ:

• Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы.

• Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами, окружает туберкулему от прилежащей мало измененной ткани легкого.

ТИПЫ ТУБЕРКУЛЕМ:

• Казеома.

• Инфильтративно-пневмонический.

• Истинная – образуется из инфильтратов и очагов: солитарная гомогенная; конгломератная гомогенная; солитарная слоистая; конгломератная.

• Ложная туберкулема (псевдотуберкулема).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕМ:

• Стационарное – характерно отсутствие перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей легочной ткани наблюдаются пневмофиброз и плотные очаги.

• Регрессирующее – казеозные массы уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция → образуется плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза, или небольшая тонкостенная полость (при почти полном отторжении казеозных масс).

• Прогрессирующее.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕМЫ:

• Малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение.

• При обострении: слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5 – 37,8ºC, боли в груди, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), кровохарканье.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:

• Ограниченное (фокусное) затемнение, чаще расположенное субплеврально, в 1-м, 2-м или 6-м сегментах. Контуры обычно четкие. В окружающей ткани – немногочисленные полиморфные очаги и пневмофиброз.

• Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром 2 – 4 см) и крупные (диаметром более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными и множественными.

• Солитарная туберкулема – округлая, правильная форма затемнения.

• Конгломератная туберкулема – неправильная форма и полициклический наружный контур.

• При прогрессировании туберкулемы – размытость контуров (перифокальная инфильтрация), «дорожка» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей легочной ткани.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

• Туберкулеме легкого соответствует рентгенологический синдром круглой (овальной) тени:

• Форма тени – круглая (овальная).

• Размер тени – более 1 см в диаметре.

• Контуры тени – четкие.

• Структура тени – неоднородная, в фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда – локальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов.

• Интенсивность – высокая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Периферический рак.

• Солитарный метастаз.

• Доброкачественные опухоли легких.

• Гамартомы.

• Бронхогенные кисты, заполненные жидкостью.

• Артериовенозные аневризмы.

• Эхинококк легкого.

Лекция Дробот Н.Н.:

Туберкулема – клиническая форма туберкулеза, объединяющая разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре, с длительным и часто малосимптомным течением.

- 2-6% среди впервые выявленных больных,

- преимущественно в возрасте 20-35 лет,

- в 50% выявляют случайно при профосмотрах.

Патогенез:

1. Инволюция предшествующей формы туберкулеза:

Очаговый ------------→ ТУБЕРКУЛЕМА

Инфильтративный -----------→ (инфильтративно-

Диссеминированный ----------→ пневмонический тип)

2. Изначальное формирование как туберкулема – истинная туберкулема(солитарная, слоистая)

3. Заполненная или блокированная каверна:

Кавернозный туберкулез → облитерация дренирующего бронха, заполнение казеозом → ложная туберкулема.

Классификация:

-малые(до 2 см)

-средние(2-4 см)

-большие(больше 4 см).

Классификация по течению:

-прогрессирующие

-стационарные

-регрессирующие.

Также:

-истинные

-ложные.

Также:

-гомогенные

-слоистые.

Также:

-солитарные

-конгломератные.

Клиническая картина при туберкулеме.

Клиника скудная и зависит от типа ее течения. Туберкулемы со стабильным течением протекают бессимптомно, не подвергаясь изменениям.

В благоприятных условиях возможна регрессия туберкулемы – уменьшение в размерах, уплотнение и кальцинация.

При прогрессировании туберкулемы ее капсула разрыхляется, казеозные массы расплавляются. При выделении казеоза через дренирующий бронх происходит бронхогенная диссеминация и образуется полость распада. Клинически в этот период появляются симптомы интоксикации, кашель, мокрота, возможно кровохарканье.

Диагностика:

-гиперергическая реакция Манту

-бактериовыделение скудное или отсутствует

Выявление такой патологии в легком является показанием к бронхоскопическому исследованию с катетеризацией и взятием материала для бактериологического, гистологического и цитологического исследований.

Если после такого исследования диагноз не ясен, показана пробная торакотомия с экстренным гистологическим исследованием материала. Результаты гистологического исследования определяют объем последующего оперативного вмешательства.

Лечение по учебнику Мишина:

Лечение больных туберкулемой легких чаще проводят в условиях противотуберкулезного учреждения по III стандартному режиму химиотерапии, когда в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес назначают четыре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а в фазе продолжения — в течение 4—6 мес изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол.

Больным туберкулемой легких при замедленной инволюции специ-

фических изменений в фазе продолжения лечения показана противовоспалительная терапия, включающая туберкулинотерапию, лидазу, вакцину БЦЖ и физиотерапевтические методы (ультразвук или индуктотермию).

Одним из методов лечения больных с туберкулемой легких является хирургическое вмешательство (сегментальное, бисегментарное или лобоэктомия). Прогноз заболевания при своевременно назначенном лечении и хирургических вмешательствах, как правило, благоприятный, с полным клиническим излечением.