крайне трудно. Наиболее выраженные нарушения микроциркуляции отмечаются в раннем и начале позднего реактивного периодов, т.е. до 7 суток после отморожения. Истинная граница жизнеспособности тканей устанавливается на

5-8 сут. При поражениях магистральных артерий нижних конечностей с гемодинамически значимым стенозом (≥60%) распространенность отморожений выше. Дуплексное сканирование вен нижних и верхних конечностей проводится по показаниям с целью выявления ТГВ, в том числе при подготовке к этапному хирургическому лечению и на этапе их активизации.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) можно использовать для определения уровня некроза костей при обморожениях. ОФЭКТ/КТ представляет собой метод комплексного радиационного-радиологического

исследования. Объединение двух технологий в единой системе приводит к повышению точности обоих типов исследования, позволяет точно определить анатомическую локализацию поражения при наложении изображения [59, 74, 170]. ОФЭКТ / КТ выполняется сразу после получения изображений отсроченной фазы во время сцинтиграфии костей. При ОФЭКТ / КТ возможно четкое определение уровня потери ткани задолго до его появления при физикальном обследовании. Состояние ограниченных участков костей, в том числе дистальных фаланг, которое часто трудно оценить при многофазной сцинтиграфии костей,

легко оценить с помощью ОФЭКТ / КТ [79, 195]. Хотя рентгенография и ангиография важны при первичной оценке и лечении обморожения, многофазная сцинтиграфия костей с ОФЭКТ является оптимальной для прогнозирования и планирования хирургического лечения [201].

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендуется при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний у пострадавшего с общим переохлаждением и/или отморожениями консультация врача-специалиста соответствующего профиля с проведением дополнительных диагностических исследований в зависимости от нозологии

[84].Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности

доказательств – 5).

Комментарий. При вторичной гипотермии признаки основного заболевания могут выступать на первый план, определяя клиническую картину. В тоже время многие

40

проявления гипотермии сами по себе неспецифичны и могут быть замечены и правильно истолкованы лишь при достаточной степени настороженности и знакомстве с клиникой и патофизиологией этого состояния.

Дифференциальная диагностика заболеваний или состояний, сопровождающихся

гипотермией:

1)повышение теплоотдачи:

-факторы внешней среды (интенсивное охлаждение, погружение в холодную воду);

-фармакологические;

-токсикологические;

-ожоги;

-псориаз;

-эксфолиативный дерматит;

-ихтиоз;

2)снижение теплопродукции / термогенеза:

-крайняя степень физического перенапряжения;

-крайние возрастные пределы;

-гипогликемия;

-гипофункция щитовидной железы;

-гипофункция надпочечников;

-гипопитуитаризм;

-квашиоркор;

-маразм;

-пониженное питание;

-параличи мышц и/или уменьшение их массы

-малоподвижность;

-отсутствие мышечной дрожи;

3)нарушение терморегуляции:

-острая спинномозговая травма;

-нервная анорексия;

-инсульт;

-субарахноидальное кровоизлияние;

-травма ЦНС;

-диабет;

-дисфункция гипоталамуса;

-множественный склероз;

-неопластический процесс;

-нейропатия;

-болезнь Паркинсона;

-фармакологические факторы;

-токсикологические факторы;

4)другие:

-шок;

-политравма;

-сепсис;

-эпизодическая гипотермия;

41

-гигантоклеточный артериит;

-панкреатит;

-саркоидоз;

-уремия.

Рекомендуется следующая формулировка и рубрификация клинического диагноза у пациента с холодовой травмой [14, 19, 28]:

-Основное заболевание при местной холодовой травме: «Отморожение». Указать локализацию и степень поражения. Указать фактор, отражающий этиологию: от действия холодного воздуха; по типу «траншейной/иммерсионной стопы»;

контактное и т.д. Определить площадь отморожения в процентах. Указать код диагноза по МКБ-10

-Основное заболевание при общей холодовой травме: «Общее переохлаждение».

Указать степень тяжести общего переохлаждения. Указать код диагноза по МКБ10.

-Указать период холодовой травмы.

-Указать другие возможные повреждения в случае комбинированной травмы.

-Осложнения основного заболевания.

-Сопутствующие заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств

– 5).

Комментарий: Допустимо в дореактивном периоде не указывать степень отморожения, т.к. клинические проявления могут быть схожи (холодные и бледные кожные покровы, мраморный рисунок, отсутствие чувствительности).

При отморожении IV степени формулирование диагноза требует конкретного указания анатомической области поражения и уровня демаркации. Например, «Отморожение IV степени ногтевых фаланг I-V пальцев правой кисти» или «Тотальное отморожение обеих стоп». При отморожении I, II, III степеней такой дополнительной характеристики не требуется.

При отморожении IV степени на более проксимально расположенных участках конечности всегда имеются отморожения III, II и I степеней, поэтому при обращении пациента в позднем реактивном периоде в случае выявление глубоких отморожений в диагнозе нужно указать также наличие более поверхностных отморожений.

42

3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

применению методов лечения

Лечение пострадавших с общим переохлаждением и/или отморожениями определяется периодом и тяжестью травмы, тяжестью состояния пациента,

распространённостью и глубиной повреждения тканей, проводится на всех этапах эвакуации и лечения в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Принципы лечения пациентов детского возраста с общим переохлаждением

и/или отморожением не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны [180].

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с общим переохлаждением и/или отморожениями проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической

(АТХ) классификацией лекарственных средств (Приложение А3). В тоже время

большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями не имеют показаний, согласно инструкции, «лечение холодовой травмы, гипотермии и/или отморожения». Поэтому все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов у пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В

случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и

43

синдромов, указанных в «показаниях» в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям.

Основные принципы лечения холодовой травмы:

-устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем;

-мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня,

свойственного организму и его тканям;

-восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;

-профилактика и лечение местных и общих осложнений;

-обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I-II

степени, для очищения, гранулирования и рубцевания ран при поражениях III

степени, для отграничения и отторжения омертвевших тканей при отморожении IV

степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.

Рекомендуется оказание экстренной помощи пострадавшему с общим переохлаждением и/или с отморожением [8, 19, 28, 229, 299]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется проводить лечение умеренной и тяжелой гипотермии в приоритете перед лечением отморожений (Приложение Б3) [60, 191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий.

Общее переохлаждение и отморожения могут наблюдаться у одного пострадавшего одновременно. Не было специальных исследований по параллельному изучению гипотермии и отморожений.

Гипотермия часто сопровождает отморожения и приводит к периферической вазоконстрикции, что нарушает кровоток в конечностях.

Легкая гипотермия может лечиться параллельно с отморожением.

Тяжелое общее состояние пациентов при общем переохлаждении и/или местное поражение при отморожениях, несмотря на огромную разницу температур здоровых и охлажденных (иногда даже замерзших) тканей в дореактивном периоде, обладают потенциально достаточно высокой обратимостью.

Успешное лечение пациентов с общим переохлаждением и/или отморожениями возможно только на основе своевременной, адекватной тяжести травмы и состоянию пациента комплексной терапии на всех этапах лечения.

44