Клинические рекомендации 2023 / Методические рекомендации по применению смесей (част гидр)

Союз педиатров России

Методические рекомендации по применению у детей смесей на основе

частично гидролизованного белка

Москва 2023

2

Вступление

Лучшим продуктом для новорожденных детей и младенцев является грудное молоко их матери. В настоящее время не вызывает сомнений саногенетическая роль грудного вскармливания, обеспечивающего необходимое программирование метаболических процессов растущего организма. Однако, несмотря на усилия по продвижению и поддержке грудного вскармливания как «золотого стандарта» питания младенцев и глобального саногенетического фактора, распространенность исключительно грудного вскармливания детей даже первых месяцев жизни остается невысокой как в нашей стране, так и за рубежом. Так, данные систематического обзора, объединившие результаты опросов родителей в 82 экономически развитых странах, показали, что, хотя инициация грудного вскармливания в первые месяцы жизни имела место в среднем у 91% младенцев, к 6-месячному возрасту медиана доли младенцев на исключительно грудном вскармливании составила лишь 18%, на смешанном вскармливании, включавшем грудное молоко, — 45%; а к 12 мес жизни доля детей, получавших грудное молоко, сократилась до 29% В этой связи одной из основных для педиатров и детских диетологов остается проблема минимизации негативных последствий применения в питании младенцев искусственных смесей, а также выбора подходящего продукта с учетом степени его модификации (приближения к свойствам женского молока).

Современные технологии позволяют обогащать детские молочные смеси субстанциями, сходными с соответствующими факторами женского молока, но в разных смесях как состав, так и данные субстанции представлены по-разному — именно поэтому детские специалисты должны быть информированы о составе продуктов при выборе оптимального продукта питания для ребенка, который вследствие каких-либо причин не может получать исключительно грудное молоко матери.

3

Авторский коллектив

Баранов А.А., д.м.н., профессор, академик РАН, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, почетный президент Союза педиатров России, Москва

Намазова-Баранова Л.С., д.м.н., профессор, академик РАН, руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России, паст-президент EPA/UNEPSA, президент Союза педиатров России, Москва

Алексеева А.А., к.м.н., заведующая многопрофильным педиатрическим дневным стационаром, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Балыкова Л.А., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор Медицинского института, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО «Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва», член Союза педиатров России, Саранск

Беляева И.А., д.м.н., профессор РАН, руководитель неонатальной службы ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующая отделом преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Булгакова В.А., д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующая отделом научно-информационного развития НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Вахлова И.В., д.м.н., профессор, декан педиатрического факультета, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, член Союза педиатров России, Екатеринбург

Вишнева Е.А., д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад.

4

Б.В.Петровского» Минобрнауки, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, пресс-секретарь Союза педиатров России, Москва

Волков К.В., к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Кайтукова Е.В., к.м.н., заместитель руководителя по медицинской деятельности, руководитель консультативно-диагностического центра для детей, старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Калугина В.Г., научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, ассистент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России член Союза педиатров России, Москва

Ковтун О.П., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, главный педиатр Уральского федерального округа, ректор ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, вице-президент Союза педиатров России, Екатеринбург

Комарова Е.В., д.м.н., заместитель руководителя по экспертизе инновационных методов лечения и реабилитации, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России, Москва

Левина Ю.Г., к.м.н., заведующая отделом клинической аллергологии и иммунологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Союза педиатров России, Москва

Новик Г.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии им.профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине в СевероЗападном федеральном округе, вице-президент Союза педиатров России, СанктПетербург

5

Привалова Т.Е., к.м.н., заведующая учебной частью, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Рычкова Л.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБНУ "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Иркутск

Селимзянова Л.Р., к.м.н., заведующая отделом стандартизации и основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России, Москва

Ткаченко М.А., к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии им. академика А.Ф. Тура ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Союза педиатров России, Санкт-Петербург

Устинова Н.В., д.м.н., заведующая отделом социальной педиатрии и организации мультидисциплинарного сопровождения детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Москва

Фомина Д.С., к.м.н., заведующая Центром аллергологии и иммунологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Союза педиатров России, Москва

Чемакина Д.С., к.м.н., старший научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, член Союза педиатров России, Тюмень

Эфендиева К.Е., к.м.н., заместитель руководителя по международным связям и образовательной деятельности, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» Минобрнауки, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ответственный секретарь Союза педиатров России, Москва

6

Список сокращений

EAACI - European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии)

EFSA - The European Food Safety Authority (Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов

FDA - Food and Drug Administration

GINI - German Infant Nutrition Intervention

IgE – Immunoglobulin E (иммуноглобулин Е)

АБКМ – аллергия к белкам коровьего молока АКС – аминокислотная смесь АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия АтД – атопический дерматит БА – бронхиальная астма БКМ – белки коровьего молока

ВГС – высоко гидролизованные смеси ГА – гипоаллергенная ГОС - галактоолигосахариды

ИБКМ – интактные белки коровьего молока ИМТ -индекс массы тела кДа – килодальтоны

НЭК – некротизирующий энтероколит СД – сахарный диабет СКК – синдром короткой кишки

ФункЗ - функциональный запор ФОС - фруктоолигосахариды

ФРОП - функциональные расстройства органов пищеварения ЧГБ – частично гидролизованный белок ЧГС – частично гидролизованные смеси

7

Терминология (1–4)

Аллерген-специфическая иммунотерапия – основной метод патогенетического лечения имеющих IgE-опосредованный механизм аллергических заболеваний,

заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена,

ответственного за клинические проявления болезни у конкретного пациента

Аллергия к белкам коровьего молока – иммунологически обусловленные клинические реакции на продукты, содержащие белки коровьего молока

Гипоаллергенная формула – это формула, которую переносят 90% людей с аллергией на коровье молоко.

Десенсибилизация – способность безопасно потреблять пищу, содержащую триггерный аллерген, во время иммунотерапии аллергеном без значительных побочных эффектов.

Диагностическое введение продукта – диагностическое вмешательство,

заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.

Молоко - молочный секрет, полученный при доении сельскохозяйственных животных, таких как корова, коза, овца и т.д.

Оральная иммунотерапия – вариант аллерген-специфической иммунотерапии,

при котором аллерген попадает в организм в виде необработанной пищи или продукта перорально.

Пищевая аллергия – нежелательная реакция на съеденную пищу, обусловленная различными иммунологическими процессами, включающими в себя IgE-, не-IgE,

клеточные механизмы, а также их сочетание.

Сублингвальная иммунотерапия – вариант аллерген-специфической иммунотерапии, при котором аллерген вводят в жидкой форме или в таблетках для рассасывания в подъязычной области.

Толерантность – возможность употреблять пищу без развития аллергической

реакции.

Толерантность на фоне иммунотерапии пищевыми аллергенами - возможность употреблять пищу, содержащую триггерный аллерген, в течение неопределенного

8

времени после прекращения иммунотерапии аллергеном без значительных побочных эффектов.

Тяжелая пищевая аллергия – высокий риск развития тяжелой реакции на принятую пищу и/или значимое нарушение качества жизни вследствие пищевой

аллергии.

Устойчивая ареактивность – способность безопасно употреблять пищу,

содержащую триггерный аллерген, в течение определенного периода времени после прекращения иммунотерапии аллергеном.

Формула – смесь для питания детей первого года жизни, удовлетворяющая пищевые потребности ребенка раннего возраста до введения соответствующего прикорма, а также после его введения в качестве основного жидкого элемента в постепенно диверсифицируемом рационе.

Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.

9

Методология

Для составления методических рекомендаций были проанализированы результаты клинических и лабораторных исследований, научные статьи,

систематические обзоры, различные национальные руководства и методические рекомендации. Кроме того, учитывались согласительные документы таких международных профессиональных ассоциаций, как Американская академия аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma &

Immunology, AAAAI), Британское общество аллергии и клинической иммунологии

(British Society for Allergy and Clinical Immunology, BSACI), Всемирная организация аллергии (World Allergy Organization, WAO), Европейская ассоциация аллергологии и клинической иммунологии (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), Европейское общество детских гастроэнтерологов,

гепатологов и нутрициологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN). Также в обзор были включены действующие рекомендации Союза педиатров России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. В

анализ включалась научная литература только на английском и русском языках.

Для поиска публикаций использованы базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed, а также Кокрейновская библиотека. Для изучения доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры

стаблицами доказательств. Глубина поиска — 25 лет.

Ванализ включали статьи и публикации, оценивающие эффективность использования частично гидролизованных смесей при различных патологических состояниях, а также их сравнение с другими формулами на основе интактного и высоко гидролизованного белка. Публикации по фармакоэкономике были рассмотрены, но отдельно фармакоэкономический анализ не проводился, так как в каждом конкретном случае общая стоимость терапии может сильно различаться и,

помимо стоимости смеси, зависит от многих других факторов. Исследования,

оценивающие эффективность незарегистрированных смесей, не включались в

10