Клинические рекомендации 2023 / Методические рекомендации по применению смесей (част гидр)

Глава 5. ЧГС - частные случаи использования

Использование смесей на основе частично гидролизованного белка при

хирургической патологии

Пациент детского возраста в послеоперационном периоде требует особого внимания и подбора оптимального способа нутритивной поддержки. В 2015 г. был проведен опрос среди хирургов-членов Европейской ассоциации детской хирургии, который продемонстрировал, что после проведения операции по устранению перфорации кишечника, большинство врачей рекомендуют продолжить вскармливание грудным молоком (77%). Тем не менее, значимое число специалистов в связи с отсутствием возможности грудного вскармливания, также назначают как аминокислотные, так и высокогидролизные смеси (по 11,5% в

каждой группе) (89). Среди современных научных публикаций не обнаружено случаев использования ЧГБ; в практике послеоперационного ведения детей упоминались лишь ВГС и АК смеси.

Некротизирующий энтероколит является актуальной проблемой, особенно у недоношенных детей. В этой группе диагноз АБКМ нередко выставляется отсрочено. В проведенном исследовании было выявлено, что увеличение частоты использования парентерального питания у таких детей ассоциировано с более высокой распространённостью АБКМ (р< 0,001). В исследуемой группе пациентов у 9 недоношенных ранее был диагностирован НЭК. Они получили полный курс лечения по основному заболеванию. Тем не менее, после проведения необходимой терапии, у всех сохранялась пищевая непереносимость, а также другие симптомы,

характерные для воспалительных заболеваний кишечника. При переводе детей на вскармливание аминокислотными или высокогидролизными смесями удалось достичь полного купирования симптоматики (90).

В различных клинических исследованиях были также описаны случаи развития АБКМ у детей на фоне сопутствующего синдрома короткой кишки (СКК).

41

Все симптомы аллергии были купированы на фоне использования аминокислотных и высокогидролизных смесей. Питание данными формулами не ухудшило течение основного заболевания (91). В проведенном в США исследовании детей с хронической диареей, среди которых большинство имели диагноз СКК (13 из 19

детей), было отмечено значительное улучшение антропометрических показателей на фоне применения именно аминокислотных смесей.

В ретроспективном исследовании Andorsky et al. (102), с участием 30 детей с синдромом короткой кишки после хирургического вмешательства, у 13 (43%) из которых был установлен некротизирующий энтероколит, было показано, что раннее энтеральное питание (грудным молоком или аминокислотной смесью)

снижает риск холестатических осложнений и катетер-ассоциированных инфекций.

В исследовании Bines et al. (103) назначение аминокислотной смеси детям с СКК,

нуждающимся в длительном парентеральном питании, способствовало сокращению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Вроссийском ретроспективном сравнительном исследовании Харькина А.В.

исоавт. (104), оценивалась эффективность высокогидролизованной смеси у детей после кардиохирургических вмешательств, имеющих послеоперационное нарушение всасывания (мальабсорбцию). Установлено, что применение высокогидролизованной смеси в послеоперационном периоде обеспечивало хорошую переносить энтерального питания и достоверное снижение потребности в парентеральном питании.

Таким образом, доказательства эффективности применения смесей на основе частично гидролизованного белка в хирургической практике ограничены. На этапе восстановления после проведенного хирургического вмешательства возможно использование высоко гидролизованных и аминокислотных формул.

ЧГС и особенности метаболизма (сахарный диабет 1 типа)

42

В настоящее время существует большое разнообразие формул для детей грудного возраста, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании,

которые могут варьировать по своему составу, а также количеству и структуре белка. В связи с этим существует необходимость изучения постпрандиальных инсулинемических и гликемических реакций на интактный или частично гидролизованный белок, используемый в детском питании.

Изучение влияния ЧГС на эндокринную систему и обмен веществ является актуальным и обусловлено тем, что теоретически использование формулы на основе частично гидролизованных белков может привести к различным абсорбционным и метаболическим изменениям в отличие от цельного белка.

Подобные реакции возможны из-за более быстрого опорожнения желудка и,

следовательно, быстрого накопления различных аминокислот в плазме крови

(25,77,92). Однако данный процесс можно предотвратить за счет ускоренной активации процессов окисления, что позволяет контролировать уровень аминокислот в пределах нормальных значений. Тем не менее, повышенная постпрандиальная аминоацидемия может способствовать более высокой секреции инсулина β-клетками (93,94). По этой причине, у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа гидролизаты теоретически могут улучшать секрецию инсулина

- данное предположение в настоящий момент находится на стадии изучения (94).

Важно, что у детей с наследственно обусловленным риском развития сахарного диабета 1-го типа на искусственном вскармливании с использованием ЧГС не было отмечено повышенной заболеваемости данной патологией (95). В то же время продемонстрировать протективный эффект применения гидролизатов у детей в отношении развития диабета также не удалось.

Предположение, что раннее воздействие сложных пищевых белков потенциально может увеличивать риск развития диабета 1 типа у детей с генетической предрасположенностью, не подтвердили результаты длительного

(11,5 лет) наблюдения группы детей, получавших гидролизаты (96). Для дополнительного изучения данного вопроса было проведено двойное слепое

перекрестное исследование 35 взрослых добровольцев, которых разделили на

43

группы: первая получала стандартную детскую формулу с интактным, частично гидролизованным белком, вторая – частично гидролизованную смесь с повышенным содержанием белка. В группе контроля участники принимали грудное молоко. Образцы венозной крови исследовали после периода ночного голодания и через разные промежутки времени в течение 180 мин после приема пищи для определения инсулина, глюкозы, липидов крови, глюкагоноподобного пептида-1, глюкагона и С-пептида. Результаты показали, что уровни постпрандиальной инсулинемии и гликемии полностью сопоставимы в группах,

получавших формулы на основе интактного, частично гидролизованного белка и грудного молока. Однако употребление частично гидролизованной смеси с повышенным содержанием протеина продемонстрировало более выраженный постпрандиальный инсулиновый ответ по сравнению с остальными группами.

Кроме того, у данных участников были отмечены более высокие показатели гликемии по сравнению с интактным и частично гидролизованным белком, но не с грудным молоком (97).

В педиатрической популяции была проведена работа по изучению влияния факторов окружающей среды на развитие диабета у лиц молодого возраста (The Environmental Determinants of Diabetes in the Young - TEDDY). В проспективное исследование было включено 8676 детей с повышенным генетическим риском развития сахарного диабета (СД) 1 типа. При анализе выживаемости после поправки на семейный анамнез заболевания, генотип HLA, пол, страну проживания, способ родоразрешения, наличие грудного вскармливания ≥3

месяцев, а также сезонность рождения, не было обнаружено значимой ассоциации с аутоиммунным повреждением островковых клеток у детей, получавших высоко гидролизованные формулы по сравнению с интактными на основе коровьего молока в качестве первой смеси в течение 3 мес. Однако статистически был отмечен повышенный риск сахарного диабета для ВГС, введенной в течение первых 7 дней жизни (скорректированный коэффициент риска 1,57). Тем не менее,

грудное вскармливание, использование частично гидролизованной или какой-либо

44

другой смеси не было ассоциировано с увеличением риска аутоиммунного повреждения островковых клеток (98).

Таким образом, в настоящее время отсутствуют данные о том, что использование формул на основе частично гидролизованного белка повышает риск развития сахарного диабета 1 типа.

45

Глава 6. Возможности применения ЧГС у недоношенных детей

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением таких противопоказаний, как обструкция ЖКТ, экстренное хирургическое вмешательство, некротизирующий энтероколит и желудочное/кишечное кровотечение (99). Предпочтительным является грудное молоко. При невозможности естественного вскармливания, для питания данной группы новорожденных рекомендуют специализированные смеси для вскармливания недоношенных и маловесных детей. В последующем ребенок переводится на стандартную адаптированную формулу для доношенных детей, назначение которой считают оптимальным при достижении массы тела 3000 г. Однако важным условием является тот факт, что усваиваемый объем будет полностью обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка – соответствовать скорригированному возрасту

(масса тела ребенка выше 25 перцентиля с учетом скорригированного возраста) (99).

В настоящее время вопрос применения ЧГС у недоношенных детей является предметом для дискуссии. Известно, что по физико-химическим свойствам белковый гидролизат обладает лучшей растворимостью в грудном молоке, чем цельный белок. В связи чем он успешно применяется при производстве продуктов

– обогатителей грудного молока, которые активно используются у недоношенных детей (99). Однако, современный метаанализ продемонстрировал отсутствие значимого преимущества использования частично гидролизованного белка в питании недоношенных детей по сравнению со специализированной формулой на основе цельного протеина. Более того, в некоторых исследованиях, наоборот,

отмечена более медленная прибавка массы тела при использовании ЧГС (100).

Существуют данные о том, что у недоношенных детей при вскармливании формулой на основе частично гидролизованного белка могут отмечаться снижение уровня азота в сыворотке крови, уменьшение скорости всасывания кальция в

46

кишечнике, а также дисбаланс аминокислот в плазме. Однако, это зависит от конкретной формулы и не должно быть экстраполировано на все смеси данного класса (26).

В исследовании 72 недоношенных младенцев были изучены антропометрические данные и показатели биохимического анализа крови: дети первой группы получали смесь на основе интактных БКМ (ИБКМ), второй – формулу с частично гидролизованным сывороточным белком. Не было обнаружено значимых различий в переносимости, объемах потребления,

ежедневной прибавке массы тела, еженедельной прибавке роста и окружности головы. Однако, в момент завершения исследования такие показатели, как азотемия (5,2+/-3,1<6,7+/-2,3 мг на 100 мл, ИБКМ<ЧГС), общий белок сыворотки

(4,7+/-0,4 >4,4+/-0,5 г на 100 мл ) и альбумин (2,7+/-0,3 >2,6+/-0,4 г на 100 мл)

преобладали в группе недоношенных детей, получавших ЧГС. Тем не менее, важно отметить, что эти параметры находились в пределах референсных значений и,

вероятнее всего, не имели клинической значимости (101).

Таким образом, формулы на основе частично гидролизованного белка могут применяться у недоношенных детей на искусственном или смешанном вскармливании. Их назначение возможно при достижении массы тела 3000 г, если усваиваемый объем будет полностью обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка будут соответствовать скорригированному возрасту.

Заключение

Золотым стандартом вскармливания детей первого года жизни, без сомнения,

является грудное молоко – уникальный по составу продукт, который позволяет обеспечить ребенка всеми необходимыми питательными веществами. Однако в случаях, когда грудное вскармливание невозможно, младенцу требуется подобрать наиболее подходящую адаптированную смесь для обеспечения наилучшего психического и физического развития. Первые месяцы жизни – основа здоровья и

47

полноценного функционирования индивидуума, – физического, когнитивного,

психо-социального, и такой фактор как питание играет в данный временной период ключевую роль.

Современные формулы на основе частично гидролизованного белка могут быть выбраны как один из оптимальных вариантов искусственного вскармливания,

в первую очередь, для детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний. Установлено, что такая тактика потенциально может обеспечить профилактику дебюта патологического процесса.

Кроме того, смеси на основе частично гидролизованного белка могут быть использованы для терапии функциональных нарушений органов пищеварения. В

частности, их применение возможно при наличии у ребенка колик, младенческой регургитации, а также функционального запора.

Частично гидролизованные формулы являются полноценными источником белка и других питательных веществ для детей первого года жизни, поэтому нет необходимости комбинировать их с другими типами смесей. Они могут быть использованы как у здоровых новорожденных, так и тех, кто имеет генетическую предрасположенность к развитию аутоиммунных и атопических заболеваний.

Применение данных формул не противопоказано у недоношенных детей после достижении массы тела 3000 г, если усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а также поддерживать адекватные показатели физического развития ребенка.

В настоящее время на российском рынке представлено большое количество формул, имеющих в своем составе частично гидролизованный белок. К ним относятся продукты с маркировками «ГА», «гипоаллергенный», «комфорт» и т. д.

Однако, следует помнить, что их состав может значительно варьировать относительно других компонентов. При выборе наилучшего питания для ребенка необходимо ориентироваться на клинические исследования конкретного продукта.

48

49

Алгоритм 1. Выбор формулы при наличии риска развития атопических заболевания

Доношенный новорожденный

Тип вскармливания

Риск атопических заболеваний (отягощенная наследственность)

Адаптированная молочная Симптомы АБКМ формула на основе интактного

белка

50