Клинические рекомендации 2023 / Методические рекомендации по применению смесей (част гидр)

искусственное вскармливание, рекомендует гидролизованные смеси, частичные или полные, на срок 4–6 мес. для профилактики АтД (43). Подобные рекомендации по применению частичных гидролизатов в течение 4–6 мес. у детей из группы риска, не находящихся на грудном вскармливании, дают эксперты США и стран Европы (60,61). Также, в руководствах Филиппин рекомендуют использовать формулы на основе частично гидролизованных сывороточных белков в течение как минимум 6 мес. с целью профилактики атопических заболеваний у детей из группы высокого риска, получающих искусственное вскармливание (62).

Тем не менее, в 2020 г. эксперты Европейской ассоциации аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, European Academy of Allergy and Clinical Immunology) пришли к выводу, что согласно результатам, полученным в ходе клинических исследований, ЧГС, а также смеси на основе высоко гидролизованных сывороточных или казеиновых белков не способствуют снижению риска развития АБКМ по сравнению со стандартной формулой на основе белков коровьего молока.

Убедительные доказательства того, что гидролизованная формула предотвращает развитие пищевой аллергии, в настоящее время отсутствуют. Тем не менее,

некоторые исследования все же демонстрируют снижение риска развития атопических заболеваний у части детей на 34% (63). Однако, также не подтверждены какие-либо негативные эффекты применения данных формул.

Недостаточно данных, свидетельствующих о том, что применение некоторых гидролизованных формул является более эффективным, чем других. Все полученные доказательства имеют низкую статистическую достоверность, так как в проведенных исследованиях использованы как разные формулы, так и сроки введения. Исследования были проведены в относительно небольших группах, а

диагностические критерии для постановки диагноза «пищевая аллергия» были недостаточно «надежными» (64).

Российскими экспертами сформулированы рекомендации о том, что у детей из группы риска по развитию атопии, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании в возрасте до 6 мес возможно применение смесей с

31

доказано сниженными аллергенными свойствами, в частности, на основе умеренно гидролизованного молочного белка (4).

Таким образом, смеси на основе частично гидролизованного белка могут быть использованы для вскармливания детей из группы высокого риска развития атопических заболеваний в течение первых 6 месяцев жизни (Приложение,

алгоритм 3). Однако, они не могут применяться для терапии уже существующей аллергии к белкам коровьего молока.

ЧГС как этап элиминационной диеты и в качестве продукта для диагностического введения

Тактика ведения пациентов с АБКМ включает в себя полный отказ от интактного белка коровьего молока (БКМ). При исключительно естественном вскармливании БКМ исключают из рациона матери. У детей на искусственном вскармливании используют формулы на основе высоко гидролизованного белка

(ВГС) или аминокислот (в случае тяжелых симптомов, таких как анафилаксия).

Далее, после элиминационной диеты проводят диагностическое введение БКМ с целью уточнения развития толерантности и возможности расширения рациона. Одним из вариантов такого расширения диеты является использование частично гидролизованной сывороточной смеси при ее хорошей переносимости по результатам диагностической пробы на этапе перехода между ВГС/АКС и интактным БКМ (см. Приложение 4) (65).

Таким образом, в случае, если у ребенка АБКМ легкой или средней тяжести,

возможно введение в рацион ЧГС уже через 2–6 недель после использования ВГС.

В случае развития симптомов аллергии на фоне введения – следует продолжить использование ВГС еще в течение 6 месяцев или до достижения ребенком 9–12 мес

(66). Затем пробу с ЧГС повторяют (65).

При наличии симптомов тяжелой АБКМ аминокислотную смесь используют не менее 1–3 мес (66). После этого рекомендовано проведение исследования на наличие специфических IgE к белкам коровьего молока. При отрицательном результате возможно диагностическое введение ЧГС. При отсутствии реакции на

32

данную формулу можно заключить, что сформировалась толерантность к БКМ и проявления АБКМ маловероятны. При этом, в случае появления симптоматики АБКМ на фоне ЧГС, возможно проведение диагностической пробы с ВГС. При отрицательном результате продолжают использование вышеуказанной формулы в течение 6–12 мес и затем снова повторяют диагностическое введение ЧГС.

При положительном результате исследования специфических IgE к белкам коровьего молока необходимо продолжить использование АКС на протяжение 12–

18 мес, а затем провести диагностическую пробы пробу с ВГС (см. Приложение 5)

(65).

Таким образом, ЧГС могут быть использованы у пациентов с АБКМ как этап элиминационной диеты и в качестве продукта для диагностического введения с целью контроля формирования толерантности к БКМ..

ЧГС как средство для проведения АСИТ

В настоящее время активно исследуют возможности применения метода аллерген-специфической иммунотерапии для коррекции пищевой аллергии. В

частности, используют различные продукты, содержащие БКМ. Чаще всего применяют термически обработанное коровье молоко (67). Постепенное повышение дозы аллергена, переносимой пациентом, осуществляют по различным схемам, в том числе с применением препаратов из группы моноклональных антител

(анти-IgE). Однако в настоящее время не существует стандартной рекомендуемой схемы терапии, которая могла бы обеспечить долговременный стойкий эффект

(68). В Российской Федерации исследования достижения толерантности при пищевой аллергии проводятся более 25 лет. Так, опубликованы данные экспериментальной работы, проведенной в 1996 г., в которой изучали достижение ремиссии при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии. Дети в возрасте от

6 месяцев до 15 лет получали АСИТ с БКМ перорально. Средняя длительность терапии составила 2,3 года. При этом у 15% детей в возрасте до 1,5 лет уже первый курс АСИТ показал высокую эффективность. Общие показатели эффективности лечения составили 67% в целом по группе (69).

33

В 2022 г. Всемирной организацией аллергии был выпущен систематический обзор, оценивающий применение коровьего молока в качестве средства оральной иммунотерапии. Полученные данные продемонстрировали, что использование коровьего молока, не подвергнутого термической обработке, у пациентов с IgE-

опосредованной АБКМ ассоциировано с развитием толерантности и возможностью употребления молока в дальнейшем. В то же время, была отмечена ассоциация с повышенным риском развития серьезных нежелательных явлений: зафиксированы случаи развития анафилаксии, эозинофильного эзофагита, а также различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Кроме того, через 2–8 недель после прекращения успешной иммунотерапии переносимость коровьего молока сохранялась в среднем только у 36% (от 20 до

91%) пациентов (70).

В настоящее время изучаются возможности применения ЧГС как средства для АСИТ. В результате проведенных исследований, в целом, отмечается снижение уровня сенсибилизации, однако требуется дальнейшее изучение вопроса, так как в подобных работах много ограничений и ко-факторов, которые значимо влияют на их исход (71).

Таким образом, в настоящее время ЧГС при отсутствии стандартизованной схемы введения не могут быть рекомендованы как средство для проведения АСИТ.

34

Глава 4. Возможности использования ЧГС при функциональных

расстройствах пищеварения

Функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) – это комплекс постоянных или повторяющихся симптомов, свойственных определенному возрасту, необъяснимых структурными или биохимическими нарушениями.

Данные симптомы часто не влияют на нормальное развитие ребенка и нередко могут возникать вследствие недостаточной адаптации в ответ на внешние или внутренние стимулы (72). В настоящее время в мире более 50% всех детей раннего возраста имеют одно или несколько ФРОП в первые месяцы жизни (73). По данным российских авторов, около 20–30% детей первого года жизни, а также 12–20%

детей более старшего возраста страдают функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (72).

В настоящее время существуют две основные рабочие классификации:

согласно Римским критериям IV и российским рекомендациям, - которые несколько отличаются для детей раннего возраста.

Римские критерии IV

G.Функциональные расстройства органов пищеварения у детей раннего возраста (от 0 до 3 лет):

•Младенческие срыгивания

•Синдром руминации

•Синдром циклических рвот

•Младенческие колики

•Функциональная диарея

•Младенческая дисхезия

•Функциональные запоры

H.Функциональные расстройства органов пищеварения у детей и подростков (от 3 до 17 лет)

Функциональные расстройства с тошнотой и рвотой

•Синдром циклической рвоты

•Функциональная тошнота и рвота

o Функциональная тошнота o Функциональная рвота

Функциональные расстройства с абдоминальной болью

•Функциональная диспепсия

•Синдром раздраженного кишечника

35

•Абдоминальная мигрень

•Функциональная абдоминальная боль

Функциональные расстройства дефекации

•Функциональные запоры

•Неретенционное недержание кала

Российские рекомендации

А. Функциональные расстройства органов пищеварения у младенцев (до 1 года):

•Младенческие срыгивания

•Младенческие колики

•Младенческая дисхезия

•Функциональные запоры

Б. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей раннего возраста (1–3 г.):

•Синдром циклических рвот

•Функциональные абдоминальные боли

•Функциональные запоры

В. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей и подростков (от 3 до 17 лет)

Функциональные расстройства с тошнотой и рвотой

•Синдром циклической рвоты

•Функциональная тошнота и рвота

o Функциональная тошнота o Функциональная рвота

Функциональные расстройства с абдоминальной болью

•Функциональная диспепсия

•Синдром раздраженного кишечника

•Функциональная абдоминальная боль

•Билиарная дисфункция

Функциональные расстройства дефекации

•Функциональные запоры

Внастоящее время проведено большое количество исследований,

посвященных возможности включения в рацион детей первого года жизни смесей на основе частично гидролизованного белка для коррекции симптоматики функциональных расстройств органов пищеварения.

Продемонстрирована эффективность смесей на основе частичного гидролиза для купирования ряда функциональных нарушений. Дети, которые получали ЧГС с высоким содержанием β-пальмитиновой кислоты, пребиотическими

36

олигосахаридами и крахмалом, имели более низкую частоту срыгиваний по сравнению с контрольной группой (74). Более того, в исследуемой группе наблюдали увеличение частоты стула уже через 1 нед применения формулы (74).

Подобный положительный эффект в отношении запоров также был подтвержден в другой работе с использованием формулы, содержащей пребиотик и пальмитиновую кислоту (75). Кроме этого, ЧГС с пребиотиком, пальмитиновой кислотой и низким содержанием лактозы также значительно уменьшал количество эпизодов колик уже через 1 неделю применения (76). В другом проспективном исследовании продемонстрирована более низкая частота различных функциональных желудочно-кишечных нарушений (таких как рвота, диарея,

запор, младенческие колики) в возрасте 6 мес у детей, которые получали формулу на основе частично гидролизованного сывороточного белка, по сравнению со стандартной молочной смесью (44). Однако важно, что в большинстве клинических исследований, в которых изучали использование ЧГС у детей раннего возраста с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, смеси характеризовались дополнительными свойствами, которые также могли оказывать влияние на гастроинтестинальную симптоматику: включали пребиотики,

пальмитиновую кислоту, или характеризовались сниженным содержанием лактозы

(35,77).

ЧГС и младенческие срыгивания

Младенческие срыгивания (регургитация) представляют собой ретроградный пассаж (заброс) содержимого желудка за пределы органа – в глотку, ротовую полость или из ротовой полости (78). В проведенных клинических исследованиях было установлено, что применение ЧГС оказывает положительное влияние на срыгивание у детей первого года жизни. Частота эпизодов регургитации прогрессивно снижается в течение первых 14 дней использования (74), что,

вероятнее всего, связано с тем, что ЧГС могут способствовать более быстрому опорожнению желудка (79). При сравнении различных формул было выявлено, что

ЧГС на основе сывороточных белков обеспечивает более быструю эвакуацию

37

желудочного содержимого, по сравнению с казеиновой или соевой смесью (30). В

двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 115 младенцев в возрасте от 2 нед до 5 мес сравнивали эффективность двух антирефлюксных формул (на основе интактного молочного белка и частично гидролизованного). Все дети находились на исключительно искусственном вскармливании. В обеих группах было выявлено значительное снижение числа эпизодов и объема срыгиваний. Однако снижение было более значимым в группе детей, получавших антирефлюксную смесь на основе частично гидролизованного белка. В частности,

среднее число эпизодов регургитации в сутки уменьшилось с 8,3 до 2,3 на смеси с цельным белком и до 1,9 — на ЧГС (80).

ЧГС и младенческие колики

Под термином «детская кишечная колика» понимают приступ раздраженности, возбуждения, громкого плача. В такие моменты ребенок начинает сучить ножками, стопы часто холодные, руки могут быть прижаты к туловищу.

Приступ начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, возникает чаще во время или сразу после кормления. Продолжительность может составлять от 10

мин до 3 ч (81). Так как точная этиология данного состояния до конца не установлена, терапия младенческих колик часто является эмпирической (82).

Методы коррекции данных нарушений включают в первую очередь рекомендации по питанию, в том числе – использование ЧГС, а также медикаментозные средства.

Различные исследования демонстрируют, что формулы на основе гидролизованного коровьего белка, в целом, уменьшают клинические проявления младенческих колик (83,84). В частности, установлено, что использование частично гидролизованной смеси с добавлением фрукто- (ФОС) и

галактоолигосахаридов (ГОС) снижает частоту эпизодов плача у младенцев с коликами через 7 и 14 дней применения по сравнению со стандартной смесью и дополнительным приемом симетикона (75). В исследовании, проведенном российскими авторами, более быстрая динамика купирования младенческих колик

выявлена в группе детей, получавших ЧГС с L. reuteri DSM 17938 по сравнению со

38

стандартной молочной смесью (85). Эффективность данной формулы также была подтверждена при проведении мета-анализа P. Gutierrez-Castrellon et al. Однако в этой же работе отмечена эффективность и других методов диетотерапии (86).

Важно, что масштабных исследований коррекции колик с использованием ЧГС до настоящего времени проведено не было.

ЧГС и функциональные запоры

Младенческая дисхезия представляет собой нарушение дефекации,

обусловленное неспособностью координировать повышенное внутрибрюшное давление с расслаблением мышц тазового дна (78).

Функциональный запор (ФункЗ) — это увеличение интервалов между актами дефекации и/или систематически неполное опорожнение кишечника между дефекациями, изменение плотности стула и приложение определенных усилений для опорожнения (78). В мире эти нарушения наблюдаются, в среднем, у 3% детей.

У 17–40% детей дебют ФункЗ отмечается на первом году жизни (87).

Одним из способов коррекции нарушений акта дефекации является диетотерапия, у детей на искусственном вскармливании возможно применение различных лечебных смесей.

Существуют данные о влиянии ЧГС на функциональные запоры.

В частности, при использовании формулы с высоким содержанием s, n-2

пальмитиновой кислоты, пребиотических олигосахаридов и частично гидролизованного сывороточного белка была продемонстрирована тенденция к более мягкому стулу у младенцев с запорами, однако применение данной формулы не оказало влияния на изменение частоты дефекации (76). Тем не менее, в другом исследовании, проведенном Savino et al., было отмечено увеличение эпизодов дефекации уже на первой неделе у детей, получавших ЧГС с бета-пальмитиновой кислотой, ГОС и ФОС (74). Кроме того, объеденный анализ семи исследований продемонстрировал, что дети, получающие частично гидролизованные смеси имеют более мягкую консистенцию стула и меньшее количество эпизодов тугого

39

стула по сравнению с детьми на стандартных адаптированных смесях на основе белков коровьего молока (88).

Таким образом, использование смесей на основе частично гидролизованного белка может быть рекомендовано как один из вариантов диетотерапии при функциональных расстройствах органов пищеварения.

40