Клинические рекомендации 2023 / Юношеский артрит с системным началом

•Всем пациентам рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи для

исключения болезней почек, других ревматических, неревматических болезней и ятрогенных осложнений [1,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: микромакрогематурия может быть следствием токсического влияния НПВП и метотрексата на почки; протеинурия может быть проявлением амилоидоза почек. При сЮА, как правило, изменений нет.

•Всем пациентам рекомендуется проведение комплекса исследований для диагностики

криопирин-ассоциированных синдромов и других аутовоспалительных синдромов с целью их исключения [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: определяются мутации генов, отвечающих за развитие семейной средиземноморской лихорадки (FMF), периодического синдрома, ассоциированного с мутацией рецептора фактора некроза опухолей (TRAPS), мевалоновой ацидурии (MKD), семейной холодовой крапивницы (FCAS), синдрома Макла – Уэлса (MWS), младенческого мультисистемного воспалительного заболевания (CINCA).

•Всем пациентам рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови для

исключения сепсиса [18–20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при остром воспалительном ответе уровень прокальцитонина крови повышен. При сЮА без инфекционных осложнений – в пределах референсных значений.

•Всем пациентам рекомендуется проведение иммунофенотипирования периферической

крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основных) для исключения иммунодефицитных состояний [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: специфических изменений при сЮА нет.

•Всем пациентам рекомендуется проведение очаговой пробы с туберкулином (реакция Манту, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении) и исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex

вкрови для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза [22–27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

21

•Всем пациентам рекомендуется определение антител классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии птичьей (Chlamydia psittaci) в крови; определение антител класса M (IgM) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител класса G (IgG) к хламидии трахоматис (Chlamydia trachomatis) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови для

исключения инфекционного процесса, который может протекать с клинической картиной, похожей на сЮА [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется определение антител к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к иерсинии псевдотуберкулеза (Yersinia pseudotuberculosis) в крови для исключения инфекционного

процесса, который может протекать с клинической картиной похожей на сЮА [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам, у которых есть анамнестические данные о походе в лес, проживании в районах, эндемичных по распространению клеща, укусе клеща, рекомендуется определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови методом ПЦР; определение антител класса M (IgM) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови; определение антител класса G (IgG) к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови, определение суммарных антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato в крови для исключния боррелиоза

[29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется определение ДНК вирусов Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), цитомегаловируcа (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) методом ПЦР в периферической крови (количественное

исследование), слюне и моче для исключения заболеваний, вызванных вирусами герпетической группы [30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

22

•Пациентам, у которых есть данные о наличии контакта с животными, рекомендуется

молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii) для исключения токсоплазмоза, лейшманиоза [32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы для исключения контаминации носоглотки патогенной и

условно-патогенной флорой [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение микробиологического (культурального)

исследования крови и мочи на стерильность для исключения острого воспалительного ответа (сепсиса) и бактериемии [18–20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проводить исследование уровня кальпротектина в кале

для исключения ВЗК [33–35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.1.4Инструментальные диагностические исследования

•Всем пациентам рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов для выявления увеличения размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатии [1,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) для оценки

состояния сердца [1,6,7,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: при миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки, аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите – сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда. Эндокард и клапанный аппарат при сЮА, как правило, не

23

поражаются. В случае наличия поражения эндокарда необходимо исключать острую ревматическую лихорадку, септический эндокардит.

•Всем пациентам рекомендуется регистрация ЭКГ для оценки состояния функции сердца

[1,6,7,36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при наличии миокардита выявляются признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца. Перикардит в большинстве случаев не сопровождается снижением вольтажа зубцов, подъемом сегмента ST, инверсией зубца T на ЭКГ.

•Всем пациентам рекомендуется проведение УЗИ пораженных суставов для оценки

выраженности выпота в полость сустава, состояния синовиальной оболочки, хряща [1,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при сЮА определяется увеличение количества синовиальной жидкости, утолщение (разрастание) синовиальной оболочки, разволокнение хряща, эрозии хряща.

•Всем пациентам с поражением суставов рекомендуется проведение рентгенографии/компьютерной томографии (КТ) пораженных суставов для выявления деструктивных изменений костной ткани суставов, типичных и нетипичных для сЮА с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [1,6,7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарии: при сЮА выявляются: остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов. При рентгенологическом обследовании через 2 года после дебюта болезни у 30% пациентов обнаруживают сужение суставных щелей, у 35% – эрозии, у 10% – нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39% пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64% – эрозии, у 25% – нарушение роста костей. При агрессивном течении сЮА развивается анкилоз в лучезапястных и апофизальных суставах шейного отдела позвоночника, а также асептический некроз тазобедренных суставов.

24

•Пациентам с моноартритом или поражением двух суставов рекомендуется проведение КТ пораженных суставов для исключения туберкулеза костей, остеомиелита, доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов в кости с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [22,25,37,38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) пораженных суставов с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям с внутривенным контрастированием для исключения травматического повреждения сухожильно-связочного аппарата, менисков, опухолей, для выявления роста паннуса, патологических изменений синовиальной

оболочки и хряща на ранних стадиях сЮА [1,7,8,39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

•Всем пациентам рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией желудка/двенадцатиперстной кишки с определением Helicobacter pylori для исключения воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ, связанных с Helicobacter pylori и/или с применением НПВП, и/или глюкокортикостероидов (ГКС) с

применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение ЭГДС с биопсией пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей кишки с патолого-анатомическим исследованием

биопсийного (операционного) препарата, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки для исключения ВЗК (болезни Крона) с поражением верхних отделов ЖКТ с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [34,41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение колоноскопии, с биопсией и патолого-

анатомическим исследованием биопсийного (операционного) препарата толстой кишки для исключения ВЗК с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) [34,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

25

•Пациентам с клиническими признаками ВЗК и/или в значительной мере повышенным кальпротектином в кале при отсутсвиии изменений по данных ЭГДС и колоноскопии рекомендуется проведение тонкокишечной эндоскопии видеокапсульной для

исключения ВЗК с изолированным поражением тонкого кишечника [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение КТ органов грудной полости для исключения других ревматических болезней, онкологических/онко-гематологических/

лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [22,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется проведение МРТ головного мозга органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное

гематологических/лимфопролиферативных заболеваний, туберкулеза, абсцессов [22,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам на этапе установления диагноза до назначения ГКС и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции и гистологического препарата костного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала

костного мозга с применением иммуногистохимических методов для исключения онкологических/онко-гематологических/лимфопролиферативных заболеваний/ метастатического поражения костного мозга, ГФС [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае применения ГКС или иммунодепрессантов исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены. Всем пациентам с выраженным увеличением размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов на этапе установления диагноза до назначения ГКС и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП рекомендуется проведение биопсии лимфатического узла (периферического, по показаниям

— внутрибрюшного, внутригрудного) с цитологическим исследованием препарата тканей лимфоузла и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного)

26

материала лимфоузла для исключения гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, метастатического поражения лимфатического узла.

•Пациентам с выраженной артралгией, миалгией, осалгией, деструктивными изменениями в костях, инфильтратами в подкожно-жировой клетчатке, очагами в паренхиматозных органах, головном мозге, спинном мозге рекомендуется проведение позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), совмещенной с КТ с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) с контрастированием, при необходимости, ПЭТ всего тела с туморотропными РФП с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям для исключения онкологических/онко-

гематологических/лимфопролиферативных заболеваний [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам с очагами деструкции в костях, не типичными для сЮА рекомендуется проведение сцинтиграфии полипозиционной костей с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям для исключения злокачественных и доброкачественных опухолей костей и

метастатического поражения костей [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам на этапе обследования, до назначения ГКС, и/или иммунодепрессанта, и/или ГИБП рекомендуется проведение трепанобиопсии костей таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) под контролем КТ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммуноцитохимическим исследованием отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипированием гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге

для исключения онкологических/онко-гематологических/ лимфопролиферативных заболеваний/метастатического поражения костного мозга [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае применения ГКС или иммунодепрессанта исследование проводится не ранее, чем через 2 недели после их отмены.

•Пациентам с очагами деструкции в костях, не типичных для сЮА, рекомендуется проведение биопсии кости с применением анестезиологического пособия (включая

27

раннее послеоперационное ведение) с патологоанатомическое исследованием биопсийного (операционного) материала кости для исключения злокачественных, доброкачественных опухолей и метастатического поражения костей [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.1.4.Иные диагностические исследования

•Пациентам, у которых по результатам обследований заподозрено онкологическое или онко-гематологическое заболевание, для их исключения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача онколога-гематолога детского првичный [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: проводится по результатам обследования (КТ органов грудной полости; МРТ головного мозга органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с внутривенным контрастированием; цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма), патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов; цитологического и иммуноцитохимического исследования отпечатков трепанобиоптата костного мозга; иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге; цитологического исследования препарата тканей лимфоузла и патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала лимфоузла; ПЭТ, совмещенной с КТ с туморотропными РФП с контрастированием; ПЭТ всего тела с туморотропными РФП; сцинтиграфии костей; патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга (трепанобиоптат) с применением иммуногистохимических методов, биопсии кости патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала).

•Пациентам с положительными очаговыми пробами с туберкулином и/или повышенным уровнем интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или инфильтративными очагами в легких рекомендуется прием (осмотр, консультация)

врача-фтизиатра первичный для исключения туберкулеза [22,25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам с объемными и деструктивными изменениями, а также с деформациями в костях, не типичными для сЮА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-

ортопеда травматолога первичный [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

28

•Всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача -

оториноларинголога первичный для выявления очагов хронической инфекции ЛОР органов [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога

первичный для выявления поражения органа зрения [1,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в обязательном порядке необходимо проведение биомикроскопии глаза.

•Всем пациентам рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача - детского

стоматолога первичный для определения состояния ротовой полости [7,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам с неврологической симптоматикой, отставанием в психомоторном развитии, психотическими реакциями рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачаневролога первичный с целью исключения патологии центральной и периферической нервной системы, в том числе при злокачественных и доброкачественных

новообразованиях [7,8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам с подозрением на аутовоспалительные синдромы рекомендуется прием

(осмотр, консультация) врача-сурдолога оториноларинголога первичный и проведение аудиограммы для исключения/подтверждения наличия тугоухости [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Пациентам с множественными малыми аномалиями развития, синдромом дисплазии соединительной ткани, с подозрением на аутовоспалительные синдромы рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный для решения вопроса о проведении молекулярно-генетического исследования с целью исключения наследственных заболеваний/моногенных аутовоспалительных синдромов [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

•Всем пациентам с возраста 1 года и их родителям (вне зависимости от возраста ребенка) рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный для гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-родительских отношений; повышения

29

приверженности лечению, сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания; для достижения психологической адаптации в социуме; для разработки индивидуальной программы психологической реабилитации для пациента и его родителей [42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.1.5. Критерии установления диагноза «Юношеский артрит с

системным началом»

Диагноз «юношеский артрит с системным началом» устанавливается при наличии артрита одного и более суставов, который сопровождается (или, которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков:

-кратковременная (летучая) эритематозная сыпь;

-генерализованная лимфаденопатия;

-гепатомегалия и (или) спленомегалия;

-серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит) при исключении других

заболеваний [1].

Диагноз юношеского артрита с системным началом не может быть установлен при наличии:

-псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства (родители, сибсы);

-артрита, ассоциированного с В27 антигеном (HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости 1 класса, у мальчиков в возрасте старше 6 лет;

-анкилозирующего спондилита;

-артрита, ассоциированного с энтезитом,

-сакроилиита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника,

-синдрома Рейтера;

-острого переднего увеита;

-одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства;

-положительного РФ класса иммуноглобулинов М (IgM) минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 месяцев [5].

2.2.Обследование пациентов с подозрением на гемофагоцитарный

синдром

ГФС — осложнение сЮА, опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом [43]. Это последствие врожденной

30