Осень практика / Тема 05 / simptom-orientirovannaya-diagnostika-v-ambulatornoj-praktike

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины»

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, член-корреспондент РАН, профессор О.М. Драпкина

« 19 » ноября 2019 г.

СИМПТОМ-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА

ВАМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Методические рекомендации

Москва

2019

3

АННОТАЦИЯ

В настоящем издании предпринята попытка дать врачу простой, малозатратный по времени и эффективный способ анализа наиболее распространенных клинических симптомов с формированием диагностической гипотезы для ее дальнейшего подтверждения. Для ряда наиболее часто встречающихся симптомов разработаны алгоритмы, основанные только на анамнестических данных, но позволяющие как медицинскому работнику, так и самому пациенту предпринять адекватные действия по своевременной госпитализации и «не пропустить» жизнеугрожающего состояния при дистанционном общении.

Методические рекомендации предназначены для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.

Рабочая группа по подготовке текста методических рекомендаций:

О.М. Драпкина, Г.П. Арутюнов, С.В. Недогода, А.С. Саласюк, Е.В. Чумачек, А.В. Соколова, Д.О. Драгунов, А.Г. Арутюнов, Р.Н. Шепель

Рецензент: Шляхто Е.В. академик РАН, профессор, член Президиума РАН, заслуженный деятель науки РФ, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, президент Российского кардиологического общества, главный кардиолог СанктПетербурга, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по СевероЗападному, Приволжскому, Северо-Кавказскому, Южному федеральным округам

Образец для цитирования: Симптом-ориентированная диагностика в амбулаторной практике / А.П. Арутюнов, О.М. Драпкина, С.В. Недогода. и др. – М.: «Красногорская типография», 1-е изд., 2019. – 148 с.

4

5

Введение

Большинство руководств по клинической медицине структурировано по заболеваниям, хотя совершенно очевидно, что изначально врач имеет дело с конкретными симптомами, которыми они проявляются.По этой причине траектория диагностического процесса от симптомови измененных лабораторных показателей к постановке конкретного диагноза остается неясной. Разработка диагностических алгоритмов является наглядным подтверждением востребованности такого подхода в условиях реальной клинической практики.

Внастоящем издании предпринята попытка дать врачу простой, малозатратный по времени

иэффективный способ анализа наиболее распространенных клинических симптомов с формированием диагностической гипотезы для ее дальнейшего подтверждения. Для ряда наиболее часто встречающихся симптомов разработаны алгоритмы, основанные только на анамнестических данных, но позволяющие как медицинскому работнику, так и самому пациенту предпринять адекватные действия по своевременности госпитализации и «не пропустить» жизнеугрожающего состояния при дистанционном общении.

6

Отечный синдром

Общим признаком генерализованного отека у тяжелобольных пациентов является чрезмерное накопление интерстициальной жидкости. Его тяжесть широко варьирует. Легкий отек может быть трудно обнаруживаемым, особенно если пациент страдает ожирением, тогда как массивный отек проявляется сразу.

Общий (генерализованный) отек может развиться по причине заболеваний сердечно-сосуди- стой или эндокринной систем, почек, печени, а также как следствие ожогов, недоедания или медикаментозного воздействия.

Отеки лица могут быть как локализованными (например, вокруг глаз), так и распространенными (например, если отек лица переходит на шею). Иногда при отеках наблюдается болезненность, причем этот симптом может развиваться как постепенно, так и внезапно. Иногда это предшествует возникновению периферических отеков, или анасарки. Остро развившийся отек лица можно обнаружить при осмотре. Пациент или кто-то из его близких может сообщить об этом до обнаружения во время осмотра.

Отекинижнихконечностейвозникают,когдаизбыточнаяинтерстициальнаяжидкостьнакапливается в тканях нижних конечностей. Отек может распространяться только на стопу и лодыжку или на бедро. Отечность может быть незначительной или массивной, при пальпации отекшей конечности могут оставаться следы в виде ямок. Отеки нижних конечностей могут быть результатом нарушения венозного оттока, травмы костей или сердечно-сосудистого заболевания с развитием сердечной недостаточности, которые нарушают нормальный баланс жидкости.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Если у пациента выраженный отечный синдром:

‒  Быстро оценить важнейшие показатели жизнедеятельности и проверить на предмет наличия набухания яремных вен и цианоза губ.

‒  Провести аускультацию легких и сердца; обратить внимание на наличие признаков сердечной недостаточности.

‒  Если необходимо, поместить пациента в положение Фаулера, начать кислородотерапию и введение диуретиков.

‒  ПриотекеКвинкеинарушениипроходимостидыхательныхпутейпринятьэкстренныемеры по восстановлению дыхания.

Если пациента беспокоят генерализованные отеки или отеки лица или ног, проведите целенаправленную оценку общего статуса (рис. 1−3).

ОПРОС ПАЦИЕНТА

Если пациента беспокоят генерализованные отеки или отеки ног, соберите лекарственный анамнез, включая медикаментозное лечение (рецептурные и безрецептурные препараты), лекарственные травы, биологически активные добавки, а также расспросите об употреблении алкоголя и недавней инфузионной терапии.

Также задайте следующие вопросы: ‒  Когда начался отек?

‒  Перемещается ли отек в течение дня, например, с верхних конечностей на нижние? Усиливается ли отечность по утрам или в конце дня, зависит ли от изменения положения тела?

‒  Сопровождается ли отечный синдром одышкой или болью в руках или ногах?

‒  Вы набрали вес? Сколько? Опишите свой привычный рацион и объем потребляемой жидкости.

‒  У вас есть заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, эндокринных органов или желудочно-кишечного тракта?

Если у пациента отеки на лице, задайте следующие вопросы: ‒  Развился ли отек внезапно или постепенно?

7

‒  Есть ли у вас аллергия? Контактировали ли вы недавно с аллергенами? ‒  Была ли у вас травма лица недавно?

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Если у пациента генерализованный отек:

‒  Сравните руки и ноги пациента для оценки симметричности отека. Также обратите внимание на экхимозы (кровоизлияния в кожу или слизистую оболочку, диаметр которых обычно превышает 3 мм) и цианоз. У лежачих пациентов также необходимо оценить спину, крестцовую область и бедра для выявления ортостатического отека.

‒  Оцените периферическую пульсацию артерий, обращая внимание на температуру кожи рук и ног. Проведите тщательную оценку состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Если у пациента отеки лица:

‒  Изучите полость рта с целью выявления признаков инфекции, оцените состояние зубов и ротовой полости. Осмотрите ротоглотку на предмет наличия опухоли мягких тканей.

Если у пациента отеки ног:

‒  Обследуйте каждую ногу методом пальцевого надавливания. Пропальпируйте периферическую пульсацию артерий с целью обнаружения возможного поражения периферических артерий. Обращайте внимание на цвет кожи и состояние вен (варикоз).

‒  Методом пальпации определите температуру кожи обеих конечностей, чувствительность, аккуратно сжимайте мышцы голени для выявления глубокой боли. Если отек ноги является односторонним, согните стопу, чтобы выявить возможно положительный симптом Хоманса, о наличии которого будет свидетельствовать появление боли в икроножных мышцах.

‒  Обратите внимание на трофические изменения (утолщение, изъязвление кожи) в области отека.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

При генерализованных отеках необходимо расположить конечности пациента выше уровня сердца, что способствует дренажу. Если у него развивается одышка, опустите ноги, поднимите изголовье кровати и начните оксигенотерапию.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

У пожилых пациентов чаще развивается отечный синдром в связи со снижением сердечной и почечной функции или, в некоторых случаях, с плохим питанием.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Пациента с сердечной или почечной недостаточностью необходимо обучить распознаванию первых признаков задержки жидкости и вовремя сообщать об этом своему врачу. Посоветуйте ему следить за своим весом и сообщать о наборе от 0,9 кг за 1 день или 2,3 кг за 1 неделю.

8

Рисунок 1. Генерализованный отек: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение