Осень практика / Тема 05 / simptom-orientirovannaya-diagnostika-v-ambulatornoj-praktike

Для дальнейшего обследования обратитесь к врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно

50

Первичный опрос пациента при хронической боли в грудной клетке

51

Для дальнейшего обследования обратитесь к врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно

52

Диспепсия

Диспепсией называется чувство дискомфорта после еды, сопровождающееся ноющей болью в эпигастрии, тошнотой, отрыжкой, изжогой, вздутием и спазмами в кишечнике. Обычно усугубляется приемом острой, жирной пищи, продуктов с высоким содержанием клетчатки, а также избыточным потреблением кофеина.

Диспепсия чаще всего обусловлена изменениями в ЖКТ (например, язвенная болезнь) и, в меньшей степени, заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной систем, патологией почек или побочными эффектами лекарственных препаратов. Этот симптом также может быть вызван стрессом, чрезмерно быстрым или недостаточным пережевыванием пищи. Обычно симптомы возникают через несколько часов после еды. Тяжесть симптомов зависит от количества и типа съеденной пищи и от сохранности перистальтики ЖКТ. Прием пищи или антацидного препарата может уменьшить дискомфорт.

ОПРОС ПАЦИЕНТА

‒  Попросите пациента описать симптомы. Как часто и когда возникают приступы, связаны ли они с приемом пищи? Прием препаратов (каких?) купирует или, наоборот, усугубляет симптомы?

‒  Узнайтеупациента,сопровождаютсялиприступыдиспепсиитошнотой,рвотой(втомчисле кровавой), меленой, кашлем, болью в груди.

‒  Спросите пациента, не заметил ли он изменения количества или цвета мочи.

‒  Соберителекарственныйанамнез(втомчислепсихоактивныхсредствипрепаратовнаоснове трав). Расспросите про употребление алкоголя.

‒  Спросите пациента о наличии профессиональных заболеваний ‒  Узнайте, есть ли у пациента заболевания почек, легких или сердца. Были ли недавние опе-

рации в анамнезе?

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

‒  Осмотр живота на предмет наличия вздутия, асцита, послеоперационных рубцов, желтушного окрашивания кожи, гематом.

‒  Аускультация кишечника для выявления ослабления/усиления перистальтики.

‒  Пальпацияиперкуссияживотадляобнаруженияобъемныхобразований,зонболезненности, ригидности или наличия тимпанита.

‒  Проведите далее физикальное обследование по органам и системам: аускультация сердца (наличие патологических шумов), легких (для выявления крепитации, хрипов); перкуссия легочныхполей(притуплениеперкуторногозвуканадопределеннымучасткомлегочнойткани).Обратите внимание на периферические отеки и увеличение лимфатических узлов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Изменение положения тела пациента обычно не влияет на симптомы, прием пищи или антацидов может облегчить их. Некоторые препараты могут способствовать появлению диспепсии, поэтому их нужно принимать после еды.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

Большинство пожилых пациентов с хроническим панкреатитом испытывают менее интенсивную эпигастральную боль, чем молодые; а некоторые, вообще не испытывают боли.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Объясните пациенту, что необходимо принимать пищу часто и малыми порциями, избегать употребления кофе, чая, шоколада, алкоголя и табака (рис. 21).

53

Дополнительные дифференциальные диагнозы: Острое расширение желудка▪ Хронический гастрит ▪ Сердечная недостаточность ▪ Гепатит ▪ Хронический панкреатит ▪ Легочная эмболия ▪ Туберкулез легких ▪ Уремия Другие причины: ▪ Прием антибиотиков ▪ Прием антигипертензивных средств ▪ Прием противовоспали-

тельных препаратов ▪ Прием аспирина ▪ Прием диуретиков ▪ Хирургическое вмешательство

Рисунок 21. Диспепсия: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

54

Дисфагия

Дисфагия (затрудненное глотание) является распространенным симптомом, который, как правило, легко локализовать. Она может быть постоянной или периодической и зависеть от фазы глотания (см. раздел «Классификация дисфагии»). К факторам, влияющим на акт глотания, относятся: сильная боль, обструкция, аномальная перистальтика, нарушение глоточного рефлекса, обильное или скудное слюновыделение.

Дисфагияявляетсянаиболеераспространенным,аиногдаиединственнымсимптомомнарушения работы пищевода. Вместе с тем дисфагия может быть результатом ротоглоточных, респираторных, неврологических нарушений, действия токсинов или лекарственных препаратов. Дисфагия увеличивает риск удушья и аспирации, может привести к недоеданию и обезвоживанию.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Если пациент внезапно жалуется на дисфагию:

‒  Оцените наличие симптомов, таких как одышка и стридорозное дыхание − основных признаков РДС.

‒  Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, выполнить прием Геймлиха, если потребуется.

‒  Если дисфагия не связана с обструкцией, оценить другие возможные причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФАГИИ

Поскольку акт глотания делится на три фазы, на этом основана классификация дисфагий. Каждая фаза предполагает специфическую патологию дисфагии (рис. 22).

1

2

3

Рисунок 22. Фазы глотания

ФАЗА 1 Глотание начинается с пережевывания и смачивания пищи слюной. Язык прижимается к твер-

дому небу, чтобы переместить прожеванную пищу кзади; после этого глотательный рефлекс стимулируется пятым черепным нервом. Дисфагия в фазе 1 обычно возникает вследствие нервно-мы- шечных расстройств.

ФАЗА 2 В этой фазе происходит сокращение мышц, закрывающих мягкое небо, предотвращая заброс

пищи в носовую полость. В то же время поднятие гортани и смыкание голосовых связок обеспечи-

55

вает перекрывание входа в дыхательные пути; на мгновение дыхание останавливается, и мышцы глотки сокращаются для перемещения пищи в пищевод. Дисфагия во 2 фазе обычно указывает на спазм или ЗНО.

ФАЗА 3 Перистальтика и гравитация помогают пище переместиться через пищеводный сфинктер в же-

лудок. Дисфагия в фазе 3 является следствием стеноза пищевода в дистальной части дивертикулами, эзофагита или других причин.

ОПРОС ПАЦИЕНТА

‒  Узнайтеупациента,носитдисфагияпостоянныйилипрерывистыйхарактер.Уточнителокализацию наиболее интенсивных ощущений.

‒  Узнайте у пациента, облегчает или усугубляет симптомы прием пищи. Что проглотить труднее − твердую пищу или жидкость? Если жидкость, то какую (горячую, холодную или теплую)?

‒  Спроситепациента,исчезаетлидисфагияпосленесколькихпопытокпроглатывания.Влияет ли положение тела на это?

‒  Узнайте у пациента, замечал ли он такие симптомы, как рвота, отрыжка, снижение веса, охриплость, одышка или кашель.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

‒  Оцените глотательный рефлекс, поместив свой палец вдоль щитовидной железы пациента, а затем попросите его проглотить. Если вы чувствуете подъем гортани, рефлекс сохранен.

‒  Оцените кашлевой и рвотный рефлекс.

‒  Обратите внимание на речь пациента (афазия или дизартрию). Его голос гнусавый или охриплый?

‒  Тщательно осмотрите ротовую полость пациента (состояние языка, сухость слизистых оболочек или густая липкая слюна).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Назначьте пациенту антихолинергические или противорвотные препараты для уменьшения гиперсаливации. Если у пациента слабый кашлевой рефлекс или он отсутствует, рекомендовано зондовое питание.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

У пациентов старше 50 лет со злокачественными опухолями головы и шеи дисфагия является частым симптомом для обращения за медицинской помощью. Заболеваемость такими видами рака заметно увеличивается в этой возрастной группе.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Консультация диетолога для подбора продуктов с оптимальной температурой и текстурой, удобной для глотания (рис. 23).

56

ДИСФАГИЯ

Анамнез заболевания

Локализация патологического процесса: ЖКТ и НС

Дополнительные дифференциальные диагнозы: Ахалазия ▪ Обструкция дыхательных путей ▪ БАС▪ Бульбарный синдром ▪ Синдром Бейфорда ▪ Внешняя компрессия пищевода ▪ Дивертикул пищевода ▪ Лейомиома пищевода ▪ Обструкция пищевода инородным телом ▪ Спазм пищевода ▪ Эзофагит ▪ Рак желудка ▪ Гипокальциемия ▪ Наружный рак гортани ▪ Повреждение гортанного нерва ▪ Отравление свинцом ▪ Медиастинит ▪ Опухоль полости рта ▪ Болезнь Паркинсона ▪ Хронический фарингит ▪ Синдром Пламмера-Винсона ▪ Прогрессирующий системный склероз ▪ СКВ

Другие причины: ▪ Лучевая терапия ▪ Хирургия (например, недавняя трахеостомия)

Рисунок 23. Дисфагия: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

57

Дизурия

Дизурия − болезненное или затрудненное мочеиспускание, обычно сопровождается увеличением частоты мочеиспусканий, их императивностью и недержанием. Наиболее часто встречается у женщин и, как правило, отражает наличие инфекции в нижних мочевыводящих путях.

Дизурия является результатом раздражения или воспаления нижних мочевыводящих путей, что стимулирует нервные окончания в мочевом пузыре к мочеиспусканию. Начало боли указывает на ее причину. Например, боль перед мочеиспусканием обычно указывает на раздражение или растяжение мочевого пузыря, тогда как боль в начале мочеиспускания обычно возникает из-за раздражения выходного отверстия мочевого пузыря. Боль в конце мочеиспускания может сигнализировать о спазмах мочевого пузыря; у женщин это может указывать на кандидоз влагалища.

ОПРОС ПАЦИЕНТА

‒  Узнайте у пациента, когда впервые появились признаки дизурии.

‒  Попросите пациента описать тяжесть и локализацию. Что усугубляло и облегчало симпто-

мы?

‒  Анамнез инфекций мочевыводящих или половых путей, кишечных заболеваний или недавней инвазивной процедуры, например, цистоскопии или бужирования уретры.

‒  Нарушения менструального цикла и использование препаратов, раздражающих мочевыводящие пути (пенообразующие соли для ванны, противозачаточные гели, лосьоны для интимной гигиены). Также уточните наличие выделений из влагалища или зуда.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

‒  Термометрия.

‒  Осмотр живота. Пальпация живота для обнаружения вздутия и болезненности. Обратите внимание на вздутие мочевого пузыря, если оно имеется.

‒  Осмотрите наружное отверстие уретры на наличие выделений, раздражения или других аномалий.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Мониторинг жизненных показателей, контроль потребления и выделения жидкости. Анализ сопутствующей терапии, подготовка пациента к правильному сбору мочи и инструментальным методам исследования.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

Имейте в виду, что пожилые пациенты склонны недооценивать свои симптомы, даже несмотря нато,чтоупожилыхмужчинповышенрискосложненныхинфекциймочевыводящихпутей,уженщин в постменопаузе увеличивается частота возникновения дизурий, не связанных с инфекцией.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Информируйте пациенток, что некоторые средства для ванны и интимной гигиены могут вызывать дизурию (рис. 24).

58

ДИЗУРИЯ

Анамнез

заболевания

Дополнительные дифференциальные диагнозы: аппендицит ▪ рак мочевого пузыря ▪ химический раздражитель ▪ хронический простатит ▪ цистит ▪ дивертикулит ▪ воспаление парауретральной железы ▪ уретральный синдром ▪ уретрит ▪ обструкция мочевыделительной системы ▪ вагинит

Другие причины: ▪ прием ингибиторов МАО ▪ метирозина

Рисунок 24. Дизурия: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

59