Осень практика / Тема 05 / simptom-orientirovannaya-diagnostika-v-ambulatornoj-praktike

Повышение артериального давления (артериальная гипертензия)

Артериальная гипертензия (АГ) – эпизодическое или постоянное повышение АД более 140/90 мм рт. ст. Чаще встречается у мужчин, вдвое чаще у представителей негроидной расы. У большинства пациентов клинические проявления отсутствуют, несмотря на риск развития жизнеугрожающих состояний.

Повышение АД может развиваться постепенно или одномоментно. Внезапное повышение АД более 200/120 мм рт. ст. называется гипертоническим кризом, является жизнеугрожающим состоянием. Даже в случаях не столь значительного повышения АД есть угроза для жизни пациента, если есть признаки расслаивающей аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, внутричерепной гипертензии, эклампсии, тиреотоксикоза.

Артериальная гипертензия в большинстве случаев носит эссенциальный характер (гипертоническая болезнь). Вторичная (симптоматическая) АГ встречается при патологии почек, эндокринопатиях, ассоциирована с гемодиализом, приемом целого ряда лекарственных препаратов. К АГ может привести чрезмерное употребление ряда продуктов питания (лакрица). Для диагностики АГ необходимо выполнение серии измерений АД.

Особое внимание

Если у пациента обнаружено резко повышенное АД: ‒  оценить наличие жизнеугрожающих состояний;

‒  оказать неотложную помощь при АД ≥ 200/120 мм рт. ст.

После исключения жизнеугрожающих состояний провести детальную оценку по следующим позициям.

Анамнез

‒  оценить семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, феохромоцитомы, поликистоза почек;

‒  оценить наличие жалоб на учащенное сердцебиение, помутнение зрения, потливость; ‒  оценить наличие жалоб пациента на темное окрашивание мочи, снижение суточного объема

выделяемой мочи; ‒  оценить сопутствующую лекарственную терапию (назначенную врачом и принимаемую па-

циентом без соответствующего назначения врача), включая травяные сборы, а также прием наркотических средств и алкоголя;

‒  оценить приверженность пациента к ранее назначенной антигипертензивной терапии.

Физикальное обследовАНИЕ

‒  измерение АД в положении пациента сидя; ‒  выявить систолический шум над проекцией сонных артерий, оценить пульсацию шейных вен; ‒  оценить цвет, тургор, температуру кожи; ‒  проверить пульсацию артерий на периферии;

‒  аускультация сердца (патологические шумы, ритмичные/неритмичные тоны сердца); ‒  пальпация живота (гепатомегалия); ‒  аускультация брюшного отдела аорты.

Особые ситуации

Следует помнить об особых формах АГ: АГ «белого халата» и «маскированной» АГ. В первом случае – повышение офисного АД на фоне нормальных цифр АД вне лечебного учреждения. «Маскированная» гипертензия (скрытая гипертензия) диагностируется у пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения. При подозрении на обе указанные формы АГ необходимо выполнение суточного мониторирования АД.

40

Особенности в пожилом возрасте

Атеросклероз сосудов может приводить к развитию изолированной систолической АГ. Для предотвращения неблагоприятных исходов необходимо своевременной начало терапии (рис. 16).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Анамнез заболевания

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Дополнительные дифференциальные диагнозы: Первичный гиперальдостеронизм ▪ анемия ▪ расслаивающая аневризма аорты ▪ синдром Кушинга ▪ эклампсия ▪ эссенциальная АГ ▪Внутричерепная гипертензия ▪ Злокачественная АГ ▪ ИМ ▪ поликистоз почек ▪ Преэклампсия▪ Тиреотоксикоз

Другие причины: Чрезмерное потребление алкоголя ▪ Эфедра ▪ Женьшень ▪ Лакрица (солодка) ▪ Лекарственные препараты (стимуляторы ЦНС [амфетамины], симпатомиметики, ГКС, КОК, ингибиторы МАО) ▪ Кокаин ▪Зверобой ▪ Гемодиализ

Рисунок 16. Артериальная гипертензия: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

41

Брадикардия

Брадикардией называют урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 ударов в минуту. В норме брадикардия встречается у молодых, спортсменов, во время сна, в пожилом возрасте. Брадикардия является нормальным ответом на стимуляцию вагусного нерва при кашле, рвоте, натуживаниивовремядефекации.Вкачествесамостоятельногосимптомабрадикардиянеотличается специфичностью. В сочетании с такими симптомами, как боли в грудной клетке, одышка, головокружение, синкопе может свидетельствовать о развитии жизнеугрожающих состояний (рис. 17).

Особое внимание

При выявлении брадикардии:

‒  оценить присутствие следующих симптомов: загрудинная боль, головокружение, одышка, синкопе, длительное воздействие холода, травма головы, шейного отдела позвоночника;

‒  начать мониторирование ЭКГ, выполнить эхокардиографию; ‒  оказать неотложную помощь.

Если брадикардия не сопровождается другими клиническими симптомами, провести детальную оценку по следующим позициям.

Анамнез

‒  отягощенный семейный анамнез брадикардии; ‒  наличие у пациента синдрома гипотиреоза, вызывающего брадикардию;

‒  лекарственный анамнез, включая назначенные врачом лекарственные препараты и препараты, принимаемые пациентом без назначения, в том числе травяные сборы;

‒  употребление наркотических средств и алкогольных напитков.

Физикальное обследовАНИЕ

‒  оценить витальных функций организма; ‒  бледность кожи, гипергидроз, холодный липкий пот;

‒  оценка пульсации периферических артерий (парадоксальный пульс − падение систолического давления во время вдоха − при тампонаде сердца);

‒  аускультация сердца (патологичекие шумы, правильность ритма); ‒  выявить возможные признаки кровотечения (видимое наружное кровотечение, гематомы,

локальная болезненность); ‒  пальпация живота (мышечный дефанс, положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

Особые ситуации

Интубация трахеи может сопровождаться гипоксемией и развитием брадикардии. Необходим мониторинг витальных функций.

Особенности в пожилом возрасте

Наиболее частая причина брадиаритмий в пожилом возрасте – синдром слабости синусового узла (СССУ). СССУ клинически может сопровождаться развитием резкой слабости, головокружения,синкопе,снижениемпереносимостифизическихнагрузок.ПрибессимптомтомтеченииСССУ

специальное лечение не показано. При клинически манифестном течении СССУ необходимо оценить сопутствующую лекарственную терапию пациента. Развитием брадикардии может сопровождаться прием таких препаратов, как β-блокаторы, верапамил, дилтиазем, симпатолитические антигипертензивные препараты центрального действия, некоторые антиаритмические препараты. Симптомы СССУ после отмены перечисленных лекарственных препаратов могут исчезнуть. При отсутствии потенциально корригируемых причин развития СССУ показана имплантация постоянного кардиостимулятора (ПЭКС).

42

Другие причины: β-блокаторы▪ Сердечные гликозиды ▪ Кардиохирургические вмешательства ▪ Инвазивные диагностические методы (катетеризация полостей сердца , ЭФИ) ▪ Отмена заместительной терапии тиреоидными гормонами ▪ Протамина сульфат ▪Хинидин и др. антиаритмики ▪ Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) ▪ Симпатолитики

Рисунок 17. Брадикардия: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

43

Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке зачастую обусловлена патологией органов грудной клетки или брюшной полости – сердца, плевры, легких, пищевода, ребер, желчного пузыря, поджелудочной железы, желудка. Боли в грудной клетке могут свидетельствовать о развитии тяжелых жизнеугрожающих состояний, связанных с сердечно-легочной или гастроинтестинальной патологией, а также быть следствием повреждения реберно-мышечного каркаса грудной клетки, гематологических заболеваний, тревожных расстройств, лекарственной терапии.

Боль в грудной клетке может возникать внезапно или постепенно. В начале заболевания определить ее причину бывает затруднительно. Иррадиация боли в грудной клетке разнообразна: верхние конечности, шея, спина, челюсть. Характер болевого синдрома может варьировать от постоянного до перемежающегося, интенсивность − от слабой до выраженной. Возможны чувство дискомфорта, тяжести (переполнения), картина диспепсии. Болевой синдром в грудной клетке может возникать в покое или провоцироваться/усугубляться стрессом, физической нагрузкой, глубоким вдохом, употреблением определенных продуктов питания.

Особое внимание

При жалобах пациента на боль в грудной клетке: ‒  оценить витальные функци;

‒  начать кислородотерапию до установления этиологии болевого синдрома; ‒  оказать неотложную помощь при наличии показаний.

Еслиупациентанетжизнеугрожающихсостояний,провестидетальнуюоценкупоследующим позициям.

Анамнез

‒  испытывал ли пациент подобную боль в грудной клетке ранее? Какова частота появления болевого синдрома? Когда впервые пациент почувствовал болевой синдром в грудной клетке? Характеристика боли со слов пациента, начало внезапное или постепенное;

‒  с чем пациент связывает появление болевого синдрома; ‒  что усиливает/облегчает боль; ‒  в какое время суток появляется боль;

‒  какими симптомами сопровождается болевой синдром (например, отрыжка); ‒  иррадиация болевого синдрома;

‒  анамнез жизни пациента: сопутствующие заболевания сердца, легких, травма грудной клетки, психические заболевания, заболевания ЖКТ, серповидно-клеточная анемия;

‒  лекарственный анамнез: препараты, принимаемые пациентом по назначению врача, и без такового, употребление травяных сборов, недавние изменения состава и дозового режима сопутствующей терапии;

‒  употребление алкогольных напитков, курение; ‒  уровень холестерина; ‒  семейный анамнез АГ, ИБС, ИМ, СД.

Физикальное обследовАНИЕ

‒  оценить жизненно важные функции пациента (тахипноэ, лихорадка, тахикардия, парадоксальный пульс, гипертензия или гипотония), обратить внимание на наличие периферических отеков и наполнение вен шеи;

‒  беспокойство пациента; ‒  влажная липкая бледная кожа;

‒  оценка дыхательных движений (отставание половины грудной клетки в акте дыхания, шум тренияплевры,хрипы,ослаблениевезикулярногодыханияилиотсутствиедыханиянадопределенными отделами легочных полей);

44

‒  аускультация сердца (патологические шумы, в том числе шум трения перикарда); пальпация верхушечного толчка (высота, протяженность, расположение); симптом «кошачьего мурлыканья»; ‒  пальпация живота (локальная болезненность, пальпируемое объемное образование в животе).

Особые ситуации

Пациенты могут отрицать наличие боли в грудной клетке. Необходимо тщательно проводить опрос пациента, подчеркивая важность сообщения лечащему врачу обо всех симптомах.

Особенности в пожилом возрасте

У пожилых пациентов боли в грудной клетке часто обусловлены развитием таких жизнеугрожающих заболеваний, как инфаркт миокарда, стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, что требует тщательной диагностики.

Рекомендации для пациентов

НеобходимообучатьпациентовсИБС,какдействоватьвслучаепоявлениязагрудинныхболей, и в каких случаях они должны немедленно обращаться за медицинской помощью. Так, если болевой синдром не купирован в течение 20 минут после сублингвального приема нитроглицерина, или болевой синдром приобретает нетипичный характер, необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью (рис. 18-19).

45

Боль в грудной клетке (заболевания сердца)

Анамнез заболевания

Заболевания сердечно-сосудистой системы

НАБЛЮДЕНИЕ: У кардиолога

Дополнительные дифференциальные диагнозы: Остеохондроз ▪ Медиастинит ▪ Расслаивающая аневризма аорты ▪Желудочковые нарушения ритма

Другие причины: Синдром отмены β-блокаторов при ИБС ▪ Употребление кокаина

Рисунок 18. Боль в грудной клетке (заболевания сердца): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

46

Боль в грудной клетке (заболевания легких)

Анамнез заболевания

Заболевания органов дыхания

Дополнительные дифференциальные диагнозы: бластомикоз ▪ острый бронхит ▪кокцидиоидомикоз ▪ интерстициальные заболевания легких ▪ абсцесс легкого ▪ ЗНО легкого ▪ актиномикоз легких ▪легочная гипертензия ▪ туберкулез ▪ бронхиальная астма

Рисунок 19. Боль в грудной клетке (заболевания легких): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

47

Дополнительные дифференциальные диагнозы: Кардиоспазм ▪ ГЭРБ ▪ Опоясывающий герпес ▪ Панкреатит ▪ Перелом ребер ▪ Серповидноклеточная анемия ▪ Гемолитический криз ▪ Синдром торакального выхода ▪ Желудочно-кишечное кровотечение ▪ Язвенная болезнь желудка

Рисунок 20. Боль в грудной клетке (заболевания ЖКТ, патология скелетно-мышечного аппарата, психические заболевания): симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

48

Первичный опрос пациента при острой боли в грудной клетке

49