Осень практика / Тема 05 / simptom-orientirovannaya-diagnostika-v-ambulatornoj-praktike

Одышка

Обычноявляетсясимптомомсердечно-легочнойдисфункции.Одышка−этоощущениезатруд- ненного дыхания. Тяжесть изменяется в значительной степени и может быть не связана с серьезностью причины. Одышка может быть внезапной или с постепенным началом. Большинство людей испытывают одышку при физической нагрузке различной интенсивности, но тяжесть зависит отихобщегофизическогосостояния.Уздоровогочеловекаодышкабыстропроходитпослеотдыха. Патологические причины одышки включают легочные, сердечные, нервно-мышечные, и аллергические расстройства. Тревожные расстройства также могут стать причиной одышки

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

‒  Оценить наличие признаков респираторного дистресс-синдрома (тахипноэ, цианоз, беспокойство и участие в дыхании вспомогательных мышц).

‒  Провести кислородотерапию.

АНАМНЕЗ

‒  Спросите пациента о первом появлении одышки (внезапно или постепенно). ‒  Беспокоит одышка постоянно или периодически?

‒  Возникает одышка во время физической нагрузки или отдыха?

‒  Были ли у пациента приступы одышки ранее? Если да, усилилась ли степень тяжести этих эпизодов?

‒  Что обостряет или облегчает приступы одышки?

‒  Изучите анамнез пациента на предмет ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки, прогрессирующей слабости, инфекции ВДП, флеботромбоза глубоких вен, неподвижности, недавняя травма.

‒  Спросите пациента, есть ли у него продуктивный или непродуктивный кашель или боли в груди.

‒  Спросите пациента о статусе курения, профессиональных вредностях.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

‒  Признаки хронической гипоксемии (гипертрофия вспомогательных дыхательных мышц, поджатые губы на выдохе, деформация пальцев в виде «барабанных палочек», периферические отеки, бочкообразная грудная клетка).

‒  Обильное потоотделение, расширение яремных вен. ‒  Измерение артериального давления.

‒  Аускультация легких (дыхательные патологические шумы), оценка голосового дрожания. ‒  Пальпация живота (гепатомегалия).

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

‒  Наблюдайте за пациентом с одышкой.

‒  Помогите пациенту занять комфортное положение, обычно с высоким изголовьем или наклоном вперед.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

Пожилые пациенты с одышкой, связанной с хроническим заболеванием, могут не осознавать существенное изменение их дыхания (рис. 42).

100

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ДИАГНОЗ: Рентгенография ОГК, сцинтиграфия легких или ангиография, КТ высокого разрешения ОГК, ЭКГ

ТЕРАПИЯ: кислородотерапия, антикоагулянты, тромболизис НАБЛЮДЕНИЕ: оценка в первую неделю после госпитализации

Дополнительный дифференциальный диагноз: анемия, ОРДС, аспирация инородного тела, кардиальные аритмии, ХОБЛ, легочное сердце, эмфизема, повреждение, интерстициальный фиброз, рак легких, ИМ, плеврит, пневмония, отек легких

Рисунок 41. Одышка: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

101

Первичный опрос пациента при лихорадке

102

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обратитесь к своему врачу. Если Вы думаете, что проблема серьезная, вызовите врача немедленно

103

Головная боль

Головные боли являются наиболее распространенным неврологическим симптомом, могут быть локализованными или генерализованными, интенсивность может варьировать от легкой до сильной боли. Около 90% всех головных болей являются доброкачественными. Однако головные боли могут указывать на тяжелое неврологическое расстройство, связанное с внутричерепной инфекцией, гипертензией или раздражением менингеальных оболочек. Они также могут быть в результате патологии органа зрения или заболевания околоносовых пазух, побочного действия лекарственных препаратов. Другие причины головной боли включают лихорадку, зрительное напряжение, дегидратацию. Головные боли могут возникать при гипоксемии, гиперкапнии, гиперили гипогликемии. В некоторых случаях головные боли развиваются после судорожного эпизода или вследствие длительного и выраженного кашля, чихания, подъема тяжести или наклона.

АНАМНЕЗ

‒  Попросите пациента описать характеристики головной боли, включая локализацию, рецидивирование, длительность.

‒  Приводит ли головная боль к нарушению сна или повторяется в определенное время дня? ‒  Что облегчает или усугубляет ее?

‒  Спросите пациента, связана ли головная боль с болью в шее.

‒  Спросите пациента о провоцирующих факторах, таких как определенные продукты, воздействие яркого света, стресс, нарушения сна, чувство голода, зевание.

‒  Оцените сопутствующую терапию, в том числе растительные препараты, употребление наркотиков, алкоголя.

‒  Анамнез травм головы за прошедшие 4 недели.

‒  Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, светобоязнь, нарушения зрения.

‒  Имело ли место нарушения сознания, головокружения, ассоциированные с головной болью. ‒  Спросите пациента о наличии в анамнезе судорожного синдрома.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

‒  Оценить уровень сознания пациента. Выявить возможные признаки внутричерепной гипертензии – повышенное пульсовое давление, брадикардия, нарушения дыхания и повышенное артериальное давление. Проверить размер зрачка и его реакцию на свет, ригидность мышц шеи.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ

Посоветуйте пациенту принять анальгетик, затемнить комнату и свести к минимуму другие раздражители при возникновении головной боли.

Около 90% всех головных болей, могут быть классифицированы как связанные со спастическим сокращением мышц (головная боль напряжения), сосудистые (мигрень и кластерные) или их сочетания (см. табл. 4, ри. 42).

104

ДИАГНОЗ: анамнез травмы головы, люмбальная пункция, КТ, МРТ головного мозга (с контрастным усилением)

ТЕРАПИЯ: антибиотики, если показаны, анальгетики, антиконвульсанты, осмотические диуретики, хирургическое лече ние, если необходимо, химиотерапия, лучевая терапия при ЗНО

НАБЛЮДЕНИЕ: направление к неврологу или нейрохирургу

Дополнительный дифференциальный диагноз: Острый приступ закрытоугольной глаукомы▪ Патология шейного отдела позвоночника ▪ Патология зубов ▪ вирус Эбола ▪ Артериальная гипертензия ▪ Грипп ▪ Менингит ▪ Мигрень ▪ Субарахноидальное кровоизлияние ▪ Височный артериит▪ Головная боль напряжения ▪ Невралгия тройничного нерва ▪ Лихорадка Западного Нила Другие причины: Растительные препараты, такие как женьшень, эфедра ▪Индометацин ▪Люмбальная пункция ▪ Нитраты, др .вазодилататоры

Рисунок 42. Головная боль: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

105

Первичный опрос пациента при головной боли

106

Для дальнейшего обследования проконсультируйтесь с врачом. Если Вы считаете проблему серьезной, обратитесь к врачу немедленно

107

Симптом «барабанные палочки»

Симптом барабанных палочек − это шарообразное утолщение дистальных фаланг пальцев кистей и стоп вследствие разрастания мягких тканей, без вовлечения в процесс кости. Механизмы развития синдрома барабанных палочек до настоящего времени полностью не установлены, но известно, что деформация пальцев происходит в результате нарушения микроциркуляции крови и развивающейся вследствие этого нарушения местной тканевой гипоксии.

Хроническая гипоксия вызывает расширение сосудов, которые расположены в дистальных фалангах пальцев. Также наблюдается повышенный приток крови к этим участкам тела. Предполагается,чтопритоккровиусиливаетсяблагодаряраскрытиюартериовенозныханастомозов(кровеносных сосудов, которые соединяют артерии с венами), которое происходит в результате воздействия неустановленного эндогенного (внутреннего) вазодилататора.

Результатом нарушенной гуморальной регуляции становится разрастание лежащей между костью иногтевойпластинкойсоединительнойткани.Приэтом,чемзначительнеебудетгипоксемияиэндогенная интоксикация, тем более грубыми будут видоизменения концевых фаланг пальцев рук и ног.

ОПРОС ПАЦИЕНТА

Опрос пациента направлен на выявление заболеваний (причин), приводящих к развитию данного симптома.

Основными причинами появления симптома барабанных палочек могут быть:

‒  Заболевания легких. Симптом проявляется при бронхогенном раке легкого, хронических нагноительных заболеваниях легких, бронхоэктазах, абсцессе легкого, эмпиеме плевры, кистозном фиброзеифиброзномальвеолите.Необходимовыяснитьупациентаприсутствиетакихсимптомов, как кровохарканье, продуктивный кашель, боли в грудной клетке, утомляемость, лихорадка.

‒  Сердечно-сосудистые заболевания, к которым относятся инфекционный эндокардит и врожденные пороки сердца. Симптом сопровождает синий тип врожденных пороков сердца, при котором наблюдается синюшный оттенок кожи больного (включает тетраду Фалло, транспозицию магистральных сосудов и атрезию легочной артерии).

‒  Желудочно-кишечные заболевания (цирроз печени, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

‒  Причиной одностороннего поражения пальцев может быть опухоль Панкоста, лимфангит.

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Увеличенное соотношение между толщиной дистальной фаланги в области кутикулы (ТДФ) и толщиной межфалангового сустава. В норме это соотношение в среднем составляет 0,895. При наличии симптома барабанных палочек это соотношение равно или превышает 1,0. Данное соотношение считается высокоспецифическим показателем данного симптома (рис. 43).

Следует избегать ошибочной диагностики данного симптома в случае искривления ногтевых пластин – нормальной вариации строения ногтевой пластины. При искривлении ногтевой пластины угол между ней и основанием ногтя остается нормальным, при деформации по типу барабанных палочек – изменяется. Обязательным является проведение аускультации легких и сердца.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ

Симптом барабанных палочек не вызывает болевых ощуще- Рисунок 43. Диагностика ний, поэтому изначально развивается практически незаметно.

симптома барабанных палочек

108

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

Симптомбарабанныхпалочекудетейчащевыявляетсяприпорокахсердцаимуковисцидозе. ТДФ при муковисцидозе у 85% детей превышает 1,0. А у детей, страдающих бронхиальной астмой, превышение данного соотношения выявляется всего в 5% случаев.

ОСОБЕННОСТИ У ПОЖИЛЫХ

У пожилых к появлению симптома барабанных палочек приводят длительно протекающие трофические расстройства, обусловленные хроническими интоксикациями, нагноительными процессами в легких (бронхоэктазы), печени (цирроз печени), костях (хронический остеомиелит). Сопутствующий остеоартроз мелких суставов кистей и стоп может маскировать клиническую картину симптома «барабанных палочек».

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При выявлении симптома барабанных палочек необходимо прежде всего выявить заболевание, которое привело к развитию симптома. В связи с этим необходима консультация соответствующих специалистов (рис. 44).

Симптом «барабанные палочки»

Анамнез заболевания

Локализация патологического процесса:

Заболевания ССС и бронхолегочной системы

Дополнительный дифференциальный диагноз: Острый приступ закрытоугольной глаукомы▪ Патология шейного отдела позвоночника ▪ Патология зубов ▪ вирус Эбола ▪ Артериальная гипертензия ▪ Грипп ▪ Менингит ▪ Мигрень ▪ Субарахноидальное кровоизлияние ▪ Височный артериит▪ Головная боль напряжения ▪ Невралгия тройничного нерва ▪ Лихорадка Западного Нила Другие причины: Растительные препараты, такие как женьшень, эфедра ▪Индометацин ▪Люмбальная пункция ▪ Нитраты, др .вазодилататоры

Рисунок 44. Симптом «барабанные палочки»: симптомы, диагноз, терапия, наблюдение

109