stoma_thez

Опыт западных специалистов позволяет оценить первостепенную значимость оценки профиля пациента при планировании ортодонтического лечения (Downs, 1956; Peck, 1970; Viazis, 1991; Czarnecki, Nanda, 1993; Konstantinos, 1994). Одно из самых известных исследований лицевой эстетики, работа Харви и Шелдона Пика 1970 года, показало, что общественное мнение считает наиболее эстетичным более выпуклый профиль, чем существующие цефалометрические нормы (анализы Downs, Steiner, Margolis). Фотограмметрический же анализ показал полное отсутствие так называемого общепринятого «эталона красоты», что во много раз усиливает необходимость совместного планирования результата ортодонтического лечения врачом и пациентом и индивидуальной оценки каждого случая. Одним из важных этапов современной диагностики является компьютерное моделирование профиля.

Все разработанные методики моделирования профиля пациента можно классифицировать на:

1.Объективные методы (компьютерное моделирование), реализуемые с использованием рассчитанных комплексных алгоритмов изменения мягких тканей.

2.Субъективные методы:

-на основании клинического опыта врача;

-на основании эстетических предпочтений пациента.

Сразвитием как собственно ортодонтии, так и технических средств, доступных врачу-ортодонту, развивались и методики, позволяющие провести моделирование предполагаемого профиля пациента. Конечно же, основными двумя группами пациентов для такого моделирования были пациенты с сочетанным ортодонтическим лечением и челюстно-лицевой хирургией, а так же растущие пациенты с ортодонтическим лечением, направленным на управление потенциалом роста.

Ранниеметодикиявлялисьисключительносубъективными,основанныминаклиническомопытеврачалибо на пожеланиях пациента. Характерным их представителем являлась интересная методика, описанная в 1983 году Майклом Киннебрю, Дэвидом Хоффманом и Дэвидом Карлтоном. Она включала помимо переноса анатомических ориентиров с ТРГ на бумагу еще и художественное изображение профиля пациента. Во время моделирования профиля пациент объяснял врачу и художнику, какие изменения профиля он хотел бы получить, а врач корректировал эти изменения на основании своего клинического опыта и данных цефалометрического анализа.

Получившие наибольшее распространение в то время методики моделирования профиля основывались на использовании фотографий пациента. Так, методика, описанная в 1985 году Дэвидом Посвилло и Мюреем Фостером, требовала использования как ТРГ, так и фотографии пациента в профиль, сделанной в размер ТРГ на прозрачной целлулоидной пленке. После наложения ТРГ и фотографии на последнюю переносились точки S, N, A, menton, gnation, gonion, pogonion и плоскости ANS и PNS. Затем фотография разрезалась на секции, каждая из которых перемещалась в соответствии с планируемой операцией, а результат моделирования после обработки обсуждался с пациентом.

Сразвитиемкомпьютернойтехникиметодикимоделированиярезультатыортодонтическоголеченияихирургическихоперацийсталиболееточными,позволяющимиреализовыватьсложныеалгоритмыизменениямягкихтканей лица при перемещении костных структур. Точность современных программ позволяет проводить достоверное моделирование не только значительных измерений профиля пациента (челюстно-лицевые операции, модификация роста), но и изменения профиля, связанные только с ортодонтическим лечением не растущих пациентов.

Наиболее значительные изменения профиля лица происходят при сочетанном – ортодонтическом и хирургическом лечении. На кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ имени акад. И. П. Павлова к обязательным нормам планирования данного вида лечения добавилось компьютерное моделирование предполагаемого профиля пациента, 3D-томография области операции, изготовление хирургических прикусных шаблонов врачом-ортодонтом для повышения точности результата операции.

В течение последних 7 лет на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии всем пациентам, проходившим ортодонтическое лечение на кафедре, в клинике «ДентИдеал» или стоматологической клинике «Никольский», сочетанное с челюстно-лицевыми операциями, проводилась компьютерная оценка ТРГ и моделирование профиля пациента после предполагаемой операции. Зачастую эта методика вносит изменения в план ортодонтического лечения или хирургической операции.

Выводы. Описываемая методика комплексного подхода к планированию лечения является современной, простой в применении и позволяющей получить следующие преимущества:

1) возможность оценки врачом-ортодонтом предполагаемой ТРГ пациента после хирургической операции, что дает возможность точнее заранее спланировать завершающий этап ортодонтического лечения;

2) увеличение мотивации пациента на челюстно-лицевую операцию и большая его информированность о результатах лечения;

3) увеличение кооперации между специалистами в решении вопросов совместного лечения (возможности программ позволяют точнее давать рекомендации по объему хирургического вмешательства или необходимости ортодонтической коррекции);

4) увеличение точности результатов операции.

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

Выбор тактики ортодонтического лечения пациентов с потерей первых моляров

Шулькина Н. М., Ускова В. А., Ускова Т. С.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, ООО «ДентИдеал», Санкт-Петербург

Первые моляры по праву считаются ведущими в функционировании зубочелюстной системы. Они обеспечивают правильную окклюзию, поддерживают высоту прикуса, играют важную роль в жевании и влияют на состояние височно-нижнечелюстного сустава [4].

Высокая распространенность кариеса и его осложнений среди населения Российской Федерации затрудняет выбор тактики ортодонтического лечения пациентов в нашей стране, так как депульпированные и удаленные зубы могут значительно менять план коррекции аномалии прикуса [1, 2, 3, 4]. В последнее время не проводилось исследований, касающихся оценки распространенности кариеса среди пациентов ортодонтического профиля. Данные о подходе к ортодонтическому лечению пациентов с отсутствием первых моляров противоречивы [3, 5].

Целью нашего исследования явился анализ интенсивности кариеса и состояния первых моляров у пациентов с аномалиями прикуса на базе ортодонтического центра «ДентИдеал».

Входе обследования было осмотрено 400 пациентов ортодонтической клиники в возрасте от 12 до 55 лет, проживающих в Санкт-Петербурге. Обследуемых разделили на 3 возрастные группы, выбранные с учетом формирования прикуса (Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М.) [4]:

Первая группа – с 12 до 18 лет (180 человек). Формирующийся прикус.

Вторая группа – с 18 до 24 лет (100 человек). «Доформировывающийся» прикус, связанный с прорезыванием третьих моляров.

Третья группа – с 24 до 55 лет (120 человек). Сформированный постоянный прикус. Первую возрастную группу составляли дети, вторую и третью – взрослые пациенты.

Входе обследования были получены следующие данные.

Кариес зубов регистрировался у 85 % детей и у 100 % взрослых пациентов. Интенсивность кариеса в первой, второй и третьей группах составляла 4,4, 7,9 и 13,3 соответственно.

Количество пломб в возрастных группах увеличивалось пропорционально (в 1,7– 1,8 раза). У взрослых пациентов (во второй и третьей группах) мы наблюдали значительное увеличение количества удаленных зубов.

Дефекты зубных рядов были зарегистрированы у 3 % детей и 33 % взрослых пациентов. В возрасте старше 24 лет половина ортодонтических пациентов имела удаленные зубы вследствие осложнений кариеса. Еще 11 % пациентов нуждались в удалении зубов как очагов хронической одонтогенной инфекции. Эти зубы имели выраженные изменения в области верхушек корней или бифуркации и не подлежали терапевтическому лечению. Среди удаленных зубов первые моляры занимали ведущее положение.

Для решения терапевтических и ортопедических проблем у пациентов с аномалиями прикуса необходим мультидисциплинарный подход. Сегодня актуально определение тактики лечения пациентов с потерей первых моляров, так как перед ортодонтом встает вопрос выбора: закрывать дефект зубного ряда ортодонтическим путем или подготавливать пациента к рациональному протезированию.

Мы хотим рассмотреть варианты ортодонтического лечения пациентов с потерей первых моляров в зависимости от их возраста и имеющейся патологии.

Упациентов первой группы удаление первых моляров, как правило, совпадает с моментом прорезывания вторых моляров. При этом наблюдается мезиальное смещение зачатков вторых моляров в область удаленных первых моляров. Ортодонтическое лечение, помимо коррекции аномалии прикуса, направлено на восстановление оси седьмых зубов и создание условий для прорезывания зубов мудрости в область вторых моляров.

Дефект зубного ряда может закрыться и без вмешательства ортодонта, однако у этих пациентов мы наблюдаем выраженный мезиальный наклон второго моляра и формирование костного кармана.

Упациентов второй группы вторые моляры уже расположены в зубном ряду, а зачатки третьих моляров находятся в стадии прорезывания. При наличии ортодонтических показаний к удалению зубов во время совместной консультации с терапевтом выбираются наименее благополучные зубы: с отсутствующей или сильно разрушенной коронковой частью, очагами хронического воспаления в области корней или бифуркации. Нередко ими оказываются первые моляры. В таких случаях коррекция дефицита места и мезиальное перемещение вторых и третьих моляров позволяют получить хорошую окклюзию и сохранить более здоровые зубы.

Упациентовстарше24летпотеряпервыхмоляровсопровождаетсяярковыраженнымизубочелюстнымидеформациями. Чаще всего наблюдается мезиальный наклон второго моляра и выдвижение антагониста. В последнее время этих пациентов к ортодонту все чаще направляют врачи-ортопеды для подготовки к рациональному протезированию. Параллельно с исправлением прикуса создается необходимое расстояние для будущего имплантата. Проводится внедрение антагонистов, нормализация окклюзионной плоскости, создается параллельность корней зубов.

У взрослых пациентов с выраженным дефицитом места коррекция положения зубов проводится за счет имеющихся дефектов зубных рядов. Перемещение зубов осуществляется с применением современных технологий и, в ряде случаев, использованием микроимплантатов. Несмотря на сложность, иногда – увеличение длительности лечения, это позволяет не только провести коррекцию прикуса, но в ряде случаев и восстановить целостность зубного ряда без ортопедических конструкций.

Наше исследование показало чрезвычайно высокую интенсивность кариеса среди пациентов ортодонтического профиля. Значительную долю удаленных и разрушенных зубов составляли первые моляры. Правильный выбор тактики ортодонтического лечения и последние достижения ортодонтии позволяют врачам-ортопедам расширить возможности протезирования. При тесном сотрудничестве всех специалистов стоматологического профиля мы добиваемся наилучших результатов лечения и повышаем качество жизни пациента.

Телерентгенограмма.

За рамками ортодонтического анализа

Шулькина Н. М., Дунаевская И. И.

ГМУ им. акад. И. П. Павлова, ООО Ортодонтический центр «ДентИдеал», Санкт-Петербург

Применение новейших методик и технологий, взаимодействие со стоматологами разных специальностей позволяют врачу-ортодонту получать оптимальные результаты лечения. Сегодня, когда значительное число пациентов ортодонтических клиник представлено взрослыми и подростками, особое внимание уделяется специальным методам диагностического исследования.

Стоматолог очень часто может первым заметить признаки того или иного заболевания, тем самым помогая пациенту вовремя начать лечение, направив на консультацию к соответствующему специалисту. В тех случаях, когда пациент уже наблюдается у необходимых ему специалистов, тесный контакт с ними помогает нам выбрать план и метод лечения. При отсутствии наблюдений и наличии подозрения на какое-либо заболевание мы помогаем выявить его.

Вортодонтической практике для определения плана лечения широко используется боковая телерентгенограмма (ТРГ). Как известно, ТРГ требует особого внимания, так как подлежит тщательным измерениям, по которым проводятся основные расчеты, составляется план лечения и обосновывается необходимость хирургического лечения – удаления отдельных зубов или более серьезного – остеотомии верхней или нижней челюсти. Такое обследование проходит 85 % ортодонтических пациентов. Это общемировая практика.

Однако с помощью глубокого изучения ТРГ нами выявляются патологии, которые не входят в сферу профессионального интереса нашей специальности. Но, привлекая внимание к ним как пациента, так и специалиста, мы заботимся об общем здоровье человека, позволяя начать лечение на ранней стадии заболевания, когда патология еще не проявляет себя клинически.

Внашей клинике в ходе диагностического обследования пациентов за последние годы был выявлен ряд таких случаев. При анализе ТРГ мы не только проводили цефалометрические измерения, но и обращали внимание на рентгенологические изменения в области костей и суставов. Только за последние 12 месяцев из общего количества пациентов, прошедших диагностическое обследование (1700 человек), было выявлено 23 человека с изменениями

вобласти стенок турецкого седла. При цефалометрическом анализе костей лицевого и мозгового черепа точка турецкого седла является важным ориентиром. Изменение формы турецкого седла в процессе роста отражено в исследованиях Вjork (1955), Melsen (1974), Вjork and Skieller (1983). В процессе роста и развития точка турецкого седла будет смещаться назад и вниз.

Знание морфологии турецкого седла важно для правильного позиционирования ориентира точки S, что в свою очередь имеет значение не только при оценке строения черепа, но и для оценки изменений, происходящих

впроцессе роста, и анализа результатов ортодонтического лечения. Однако нельзя забывать о том, что турецкое седло является вместилищем важной железы внутренней секреции – гипофиза.

Всех пациентов с выявленными изменениями мы разделили на две группы:

1-я группа – пациенты, у которых выявлено изменение размеров турецкого седла в сторону его увеличения. Это увеличение сагиттального размера (в передне-заднем направлении) более 13 мм и вертикального размера более 10 мм. Вертикальный размер, или высота седла, измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла.

Увеличениетурецкогоседламожетбытьслучайнойнаходкойприисследованиичерепа,можетвызыватьголовную боль или расстройства зрения (битемпоральная гемианопсия), так как с боковых сторон к гипофизу прилегают нервы, регулирующие движения глазных яблок, а кпереди от него расположен перекрест зрительных нервов.

3Лечение стоматологической патологии у детей и подростков. Профилактика кариеса зубов

Так у пациентки Анны, 17 лет, из анамнеза мы выяснили, что зрение упало до 0,75 за последний год. На телерентгенограмме турецкое седло имело чрезмерно округлую форму и увеличение в размере более 12 мм. Очевидно, что в данном случае происходит давление гипофиза на зрительный нерв. Пациентка была направлена на консультацию к врачу-эндокринологу.

Дифференциальный диагноз включает опухоли (гипофизарные аденомы, краниофарингиомы, менингиомы, метастатические повреждения), гранулемы и синдром «пустого» турецкого седла (неопухолевое образование, результат протрузии арахноидальной полости и спинномозговой жидкости в турецкое седло).

Пациентка Марина, 31 год, поступила к нам с диагнозом: мезиальный глубокий прикус, гнатическая форма, тесное положение зубов обеих челюстей, дистопия 13-го и 23-го зубов. В ходе анализа и расчета боковой телерентгенограммы были отмечены: увеличенный размер турецкого седла, его чрезмерно округлая форма, появление второго контура и обрыв одного из контуров, нечеткий контур спинки турецкого седла, неравномерное обызвествление, проявляющееся в виде сетки.

Пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу. Лечение в нашей клинике и у эндокринолога проходило параллельно.

Ортодонтическое лечение было комплексным. Исправление формы зубных рядов проводилось брекет-системой.

Остеотомия нижней челюсти позволила нормализовать соотношение зубных рядов. Значительно улучшилась эстетика лица. Общий срок лечения составил 26 месяцев.

За это время пациентка смогла кардинально решить проблемы не только эстетического характера, но и проблему серьезной патологии эндокринной системы. Через 6 месяцев после проведения запланированной нами остеотомии, ей была сделана операция по поводу опухоли гипофиза.

Другая пациентка, Валентина, 26 лет, поступила с диагнозом: мезиальный глубокий правосторонний буккальный прикус, гнатическая форма, адентия 16-го, 26-го, 46-го зубов, смещение нижней челюсти вправо. У данной пациентки боковая телерентгенограмма была выполнена дважды, в начале лечения на этапе диагностики и по окончании ортодонтического лечения. Если в начале лечения передне-задний размер турецкого седла в области спинки был 15 мм, то спустя 1,5 года он увеличился до 16,5 мм. Более отчетливо видны изменения на глаз: спинка турецкого седла развернулась дистально. Также наблюдается увеличение глубины турецкого седла и появление двухконтурности на дне.

Все это свидетельствовало о том, что в области турецкого седла имеются динамические изменения в сторону увеличения его размеров. Исходя из этого, нельзя было исключить рост размеров железы внутренней секреции. Пациентка также была направлена на консультацию к эндокринологу, у которого она проходит консервативное медикаментозное лечение.

2-я группа пациентов – это пациенты, у которых имелись деформации границ турецкого седла. А именно:

–двухконтурность стенок турецкого седла;

–многоконтурность стенок турецкого седла;

–отсутствие стенок на каком-либо участке;

–чрезмерный разворот спинки турецкого седла;

–отсутствие спинки турецкого седла.

Диагностическую ценность имеет так называемый симптом двойных контуров. В тех случаях, когда размеры турецкого седла достигают верхней границы нормы или превышают ее, двойной контур может указывать на наличие опухоли гипофиза с неравномерным ростом. Если же второй контур имеет нечеткий, размытый характер, необходимо проведение дополнительных исследований – компьютерной томографии, что позволяет выявить опухоли гипофиза небольших размеров.

Все изложенное касается ранних симптомов опухолей гипофиза и диагностики опухолей малых размеров. Опухоли гипофиза диаметром более 1 см обычно деформируют стенки турецкого седла, которые баллоновидно расширяются, дно седла опускается, погружаясь в основную пазуху. Как правило, при доброкачественных опухолях контуры седла остаются четкими и ровными. Изъеденность стенок, неравномерность их структуры ука-

зывают на возможность злокачественного характера опухоли.

На основании этих рентгенологических признаков мы можем подозревать аденому гипофиза, за которой могут стоять серьезные заболевания, такие как акромегалия, болезнь Иценко–Кушенга, гиперпролактинемия, синдром Марфана и другие. Своевременное выявление патологических признаков дает нам право обоснованного направления таких пациентов на консультацию к эндокринологу. Таким образом, можно выявить заболевания, которые еще не проявляют себя клинически, и начать лечение на ранней стадии.

Учитывая то обстоятельство, что лечение может проводиться параллельно с ортодонтическим, необходимо использовать такую возможность для выявления заболеваний, имеющих значение для здоровья человека.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХЕЙЛИТОВ У ДЕТЕЙ

Юденкова С. Н.

ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж

Хейлиты наиболее часто встречаются у детей при нейродермитах, а также вследствие нарушения архитектоники губ, ротового дыхания, наличия зубочелюстных аномалий. Воспаление губ может носить эритемный, экссудативный или инфильтративный характер. Клиническая картина хейлитов подробно описана в ряде работ (Урбанович Л. И., 1968; Виноградова Т. Ф., 1982; Лукиных Л. М., 1993; Рабинович И. М., 1998; Горбатова Л. Н., 2002 и др.). Профилактика и лечение заболеваний красной каймы губ у детей остается одной из важных проблем современной детской стоматологии (Кутин С. А., 1984; Торопова Н. П., Синявская О. А., 1993; Дрожжина В. А. с соавт., 2002). Лечение хейлитов носит, как правило, местный характер. Имеются единичные работы о комплексном лечении хейлитов у детей, включая нормализацию носового дыхания, стереотипа смыкания губ (Максимова О. П., 2001).

Целью нашей работы явилось изучение результатов комплексного лечения хейлитов у детей.

Под нашим наблюдением в течение 3 лет находилось 112 детей с хейлитами в возрасте от 6 до 14 лет, из которых эксфолиативный хейлит наблюдался у детей 7–12 лет (9,2 %), экзематозный – 6–10 лет (31,2 %), гландулярный

– 6–10 лет (16,1 %), инфекционный – 6–14 лет (43,5 %).

Местное лечение включало применение противовоспалительных, антимикробных, противовирусных и гипосенсибилизирующих средств. Все дети консультировались у педиатра и других специалистов.

После стихания воспалительных процессов у 53 детей с хейлитами проводилась миогимнастика для восстановления тонуса круговой мышцы рта. Большое значение имело устранение вредных привычек и нормализация носового дыхания. У 83 % детей, которым проводилось комплексное лечение, отмечено снижение частоты рецидивов заболевания.

Таким образом, комплексное лечение хейлитов у детей должно включать не только местное медикаментозное лечение и миотерапию, но и коррекцию нарушений гомеостаза при соматических заболеваниях.

Эпидемиология острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по данным клиники ЧЛХ ММА им. И.М.Сеченова

Тер-Асатуров Г.П., Геворкян О.В., Сиушкина Т.В.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва

За последние десятилетия, на фоне обостряющейся актуальности проблемы, гнойная хирургия существенно расширила свою теоретическую базу и арсенал практических средств и методов лечения больных (иммунокоррекция, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, лазерная, ультразвуковая, гидровакуумная обработка ран, применение сорбентов и др.).

Вклинике хирургической стоматологии при неуклонном росте заболеваемости также наблюдается интерес к внедрению в клиническую практику современных методов лечения гнойно-некротических процессов. Однако при этом присутствует стремление механически интерполировать на существенную специфику области

исвоеобразие острых воспалительных заболеваний (ОВЗ) одонтогенной этиологии (ООВЗ) ключевых положений этиопатогенеза гнойных ран и способов их лечения. Фундаментальные основы этиологии и патогенеза ООВЗ че- люстно-лицевой области (ЧЛО) и ныне базируются в основном на положениях, сформулированных на уровне представлений первой половины ХХ века, которые не в состоянии объяснить особенностей возникновения и течения этих заболеваний.

Нами ранее подробно рассматривались механизмы патогенеза одонтогенных флегмон (ОФ), сформулированных на основе фактов, полученных в результате морфологических, микробиологических, цитологических, иммунологических, клинических, аналитических и др. исследований.

Публикуемые сведения об эпидемиологии ОВЗ ЧЛО являются развитием и дополнением высказанных утверждений.

По данным клиники челюстно-лицевой хирургии ММА им. И.М. Сеченова с 2000 по 2007 (включительно) годы находилось на лечении 6229 пациентов с ОФ и фурункулами (Ф) и карбункулами (К). 2008 год исключен из статистики в связи с ремонтом клиники. В среднем в год в клинике пребывало 779 пациентов с этими заболеваниями: от 614 в 2000 году до 932 в 2006 году (при отсутствии закономерной динамики).

Соотношение между одонтогенными (ОФ) и неодонтогенными (Ф+К) ОВЗ было неоднородным, но в некото-

ром роде закономерным: в 200, 2001 годах – 3/1; в 2002, 2005 годах – 56% - 44%; в 2003 и 2004 годах – 47,5% - 62,5%;

в 2006 и 2007 годах – 74% - 26% соответственно.

Одновременно изучалось соотношение заболеваемости ОВЗ (включая гайморит, сиалоаденит, остеомиелит

ит.д.) москвичей и переселенцев (2006 -2008 годы), в частности ее самой социально незащищенной части – лиц без полиса социального медицинского страхования не имеющих возможности оплатить лечение (пролеченных по бюджету).

Полученные результаты показали, что доля больных, пролеченных по бюджету, в общем числе пациентов с ОВЗ, находившихся на излечении в клинике в 2006, 2007 и в 2008 годах, составляла соответственно 24,6; 20,8

и32,4%. Причем значительное увеличение процента больных этой категории в 2008 году, возможно, объясняется практически двукратным уменьшение общего количества больных с ОВЗ в этом году, происшедшим в результате сокращения коечного фонда отделения в связи с ремонтом клиники.

Эти данные корреспондируются с приблизительным количеством эмигрантов, проживающих в Москве (по некоторым источникам от 30 до 40% общей численности населения города).

Ранее проведенные нами исследования позволяют уверенно утверждать, что ОФ развиваются на фоне выраженного вторичного дефицита неспецифической антимикробной защиты, а динамика и степень благоприятности течения заболеваний прямо пропорциональны темпам восстановления неспецифической резистентности организма.

По приведенной выше статистике, можно полагать, что заболеваемость ОВЗ ЧЛО представителей коренного населения Москвы и переселенцев находится приблизительно на одном уровне. Возможно, относительно низкий уровень благосостояния эмигрантов уравновешивается неблагоприятными факторами (условия экологии, хронический эмоциональный стресс и т.д.) мегаполиса, постоянно воздействующими на москвичей.

Вусловиях фона ОВЗ ЧЛО в виде вторичного дефицита неспецифической резистентности организма, являющегося звеном патогенеза этой патологии, как показал наш опыт (подробно описанный ранее), вполне закономерна эффективность примененяемой при лечении больных этой категории селективной иммунокоррекции препаратами типа Суперлимф, представляющими собой сбалансированный комплекс цитокинов.

Таким образом, по данным нашей клиники заболеваемость ОВЗ ЧЛО за период 2000 -2008 годы, вопреки расхожему мнению о постоянном росте заболеваемости, находится приблизительно на одном уровне (780 ±20%).

При лечении больных этой категории весьма полезно использование в комплексе медикаментозных средств иммуномодуляторы типа Суперлимф.

Значение неспецифических факторов защиты в патогенезе острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

Тер-Асатуров Г.П., Иванюшко Т.П.

ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Проблема этиологии, патогенеза и лечения острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области остается актуальной и имеет важное значение для клинической стоматологии. Воспалительные процессы челюстно-лицевой области сопровождаются снижением иммунной защиты организма, в связи с эти возникает необходимость коррекции иммунного статуса больного, а также регуляция течения раневого процесса после вскрытия флегмоны с помощью иммунотерапии. Изучению этой проблемы у больных с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области посвящена данная работа.

Поиск и разработка объективных показателей, отражающих состояние противомикробных факторов защиты важны для выбора правильной тактики лечения.

Неспецифические факторы защиты представляют первую линию обороны в иммунных механизмах как на локальном, так и системном уровнях. При этом первостепенное значение играет баланс про- и противовоспалительных цитокинов, уровень противомикробных пептидов, которые усиливают процесс фагоцитоза бактерий и продуктов распада тканей, ускоряют репаративные процессы.

Целью настоящей работы было определение роли неспецифических механизмов защиты (противомикробных пептидов и цитокинов) и обоснование иммунокоррекции в комплексном лечении острых одонтогенных гной- но-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Как показали наши исследования, течение острого одонтогенного гнойно-воспалительного процесса в че- люстно-лицевой области, сопровождается дефицитом функции неспецифических факторов защиты, уровня противовоспалительных цитокинов и противомикробных пептидов-дефензинов.

Для коррекции нарушений нами был выбран метод цитокинотерапии препаратом суперлимф, с помощью которого удалось осуществить коррекцию функции макрофагов в ране, ускорить течение воспалительного процесса за счет подавления выработки провоспалительных цитокинов и усиления выработки противовоспалительных цитокинов и противомикробных пептидов-дефензинов.

Рассматривая данные цитокинового статуса в группе больных, получавших традиционную комплексную терапию мы не получили желаемого результата. Проведение традиционной антибактериальной терапии незначительно повлияло на течение раневого процесса.

Применение цитокинотерапии препаратом суперлимф в комплексном лечении больных с острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволило ускорить купирование эндогенной интоксикации, и сократить сроки стационарного лечения с 14 дней до 10-ти, по сравнению с контрольной группой.

Цитокинотерапия способствовала более раннему очищению ран от гнойно-некротических масс, раннему и активному росту грануляционной ткани, более быстрой эпителизации раны.

Осложнений после применения данного препарата мы не наблюдали.

Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствовали о важной роли цитокинов и противомикробных пептидов в развитии острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, а включение иммунотерапии в комплексное лечение больных с флегмонами ЧЛО повышало клиническую эффективность и влияло на уровень неспецифических факторов защиты.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛИАКРИЛАМИДНЫХ ГЕЛЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тимофеев А.А.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

Современный этап развития реконструктивной и пластической хирургии челюстно-лицевой области характеризуется широким применением различных синтетических материалов. Среди последних широкую популярность получили имплантаты, изготовленные из силикона и гелевые препараты (из коллагена или полиакриламида, гиалуроновой кислоты и других соединений). В настоящее время всё большую популярность приобрели наиболее пластичные имплантируемые материалы - гелевые препараты.

В последние годы доказано, что самыми безопасными гелевыми имплантируемыми материалами являются те, которые изготовлены из полиакриламида (интерфалл, эстеформ, аквалифт, ринапласт). Эти гелевые препараты являются наиболее популярными в Украине. Рассмотрим осложнения, возникающие после введения полиакриламидных гелей (интерфалл, эстеформ, аквалифт).

Проводя клинические обследования больных, в различные сроки после проведения контурной пластики полиакриламидными гелями доказано, что эти гели не являются аллергенами, не канцерогенны, не отторгаются

ине фрагментируются, не меняют своих свойств и химической структуры. Консистенция мягких тканей в местах введения полиакриламидных гелей не отличается от таковой вокруг мест инъекций и сохраняется в течение всего периода после проведенной имплантации гелем. Препарат, находящийся в тканях, не вызывает болевых ощущений, а также общей и местной температурной реакции. Таким образом, полиакриламидные гели нового поколения по всем известным в литературе параметрам полностью отвечают требованиям, которые предъявляются к имплантируемым гелевым препаратам, используемым для контурной пластики в реконструктивной и восстановительной хирургии.

Для того чтобы не возникли осложнения в ближайшие сроки после введения гелей обязательным условием является санация полости рта (устранение одонтогенных и неодонтогенных очагов инфекции), а также отсутствие гальванизма и гальваноза (при наличии в полости рта несъёмных металлических включений – мостовидных протезов, коронок, амальгамовых пломб, брекет-систем и других конструкций). Противопоказаниями для введения полиакриламидных гелей были общепринятыми

Рекомендации больным после имплантации геля в мягкие ткани следующие: гигиенический уход за волосами (особенно при окраске волос), избегать травм основания волоса при расчесывании (при нахождении геля в пределах волосистой части головы), в течение года избегать физических нагрузок, перегреваний, солнечных инсоляций, переохлаждений, своевременная санация полости рта и устранение воспалительных кожных очагов, ограничение использования макияжа и чистки кожи (пиллинга) и др. Несоблюдение данных указаний может привести к развитию воспалительных осложнений и отторжению геля в последующие годы после его инъекции в мягкие ткани.

Анализируя результаты проведенных операций с применением гидрофильных гелей необходимо отметить, что воспалительных осложнений в ранний послеоперационный период мы не наблюдали. Чувствительность мягких тканей и мимика лица у больных не нарушались. Обращало лишь внимание на понижение чувствительности кожи и ухудшение мимики в раннем послеоперационном периоде (первые 7-8 дней после операции). После исчезновения послеоперационного отека (в течение 5-10 дней, в зависимости от количества введенного препарата) происходила нормализация кожной чувствительности и мимики лица. Данное нарушение кожной чувствительности мы наблюдали у большинства больных (более 70%). Среди других ранних (до полугода) осложнений после имплантации геля были следующие: постинъекционные кровоподтеки - кожные кровоизлияния (до 15%) – лечения не требовали, самостоятельно рассасывались; инфильтрация мягких тканей, сопровождающаяся чувством “распирания” в зоне инъекции геля (10%) – это осложнение требует проведения противовоспалительного лечения.

Среди поздних осложнений в ранние сроки (до полугода) следует также отметить, что после введения некоторых гелевых препаратов (интерфалла) в 15% случаях появлялись уплотнения воспалительного характера в области имплантированного материала. Необходимо обратить внимание на то, что данные уплотнения чаще всего появлялись после переохлаждения этих людей или после перенесенных ими простудных заболеваний (ОРВИ, грипп), а также при наличии фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области или обострении одонтогенных

инеодонтогенных (кожных) очагов инфекции. После ликвидации воспалительных (патологических) очагов у данных обследуемых и проведения традиционного курса медикаментозной противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия (не менее 8-10 дней) воспалительная инфильтрация мягких тканей, в области

имплантируемого геля, полностью исчезала. Воспалительные осложнения, связанные с отторжением полиакриламидных гелей, в отдаленные сроки (через 2-3 и более года) после их введения наблюдались нами в 2-3% случаях из общего количества больных, у которых использовался данный гель.

При неправильном введении гелевых материалов возможно перемещение геля по соответствующим клетчаточным пространствам. Данное осложнение мы наблюдали у 1% больных и только при введении геля (в один участок мягких тканей) более 25 мл.

При большом количестве (более 20 мл) имплантированного в мягкие ткани геля частота воспалительных осложненийувеличивались.Следуетобратитьвниманиенато,чтомынаблюдалитакоезначительноечислоосложнений,т.к.в95%случаяхнамигельиспользовалсяприналичииубольныхпосттравматическихипослеоперационных деформаций. У обследованных и оперированных нами больных гель находился не в здоровых (неизмененных) тканях (как у пациентов с эстетическими проблемами), а в ранее травмированных и воспалительно-измененных мягких тканях (где условия для благоприятного заживления намного хуже, чем у здоровых людей).

Послеоперационный период (в ближайшие и отдаленные сроки) у пациентов с эстетическими операциями протекал более гладко и воспалительные осложнения нами наблюдались только в 0,5% случаях.

Таким образом, все осложнения, которые мы наблюдали при имплантации гелей в мягкие ткани челюстнолицевой области и шеи были следующими: понижение чувствительности кожи и ухудшение мимики (более 70% больных в раннем послеоперационном периоде (первые 7-8 дней после операции); кровоподтеки - кожные кровоизлияния (до 15%); инфильтрация мягких тканей, сопровождающаяся чувством “распирания” в зоне инъекции геля (в 10%); уплотнения воспалительного характера в области имплантированного материала (в 15%); воспалительные осложнения, связанные с отторжением гелей (через 2-3 и более года) в отдаленные сроки (в 2-3% случаях); перемещение геля по соответствующим клетчаточным пространствам.

ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Тимофеев А.А., Беда В.И., Ярифа М.А.

Институт стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина

На срок службы дентальных имплантатов большое влияние оказывает также качество изготовления и правильность установки зубного протеза, обеспечивающие возможность проведения правильной гигиены. Частота возникновения осложнений после проведения дентальной имплантации, по данным разных авторов, составляет от 0,4% до 5%.

Цель проводимого исследования – определить эффективность гигиенических средств по уходу за полостью рта французской фармацевтической компании Pierre Fabre Medikament – лаборатории Pierre Fabre Oral Kea (Пьер Фабр Орал Кеа).

Обследование проведено на 59 пациентах, которые были разделены на 2 группы: основная (первая) группа

– 27 человек, которые после установки дентальных имплантатов в течение трех недель проводили гигиенический уход за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea (Пьер Фабр Орал Кеа); контрольная (вторая) группа – 32 пациента, которые на следующий день после завершения хирургического этапа (двухэтапной) дентальной имплантации осуществляли гигиену полости рта традиционными средствами по уходу.

Результаты обследования и их обсуждения

Оценка гигиенического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S) проведена у обследуемых основной и контрольной групп наблюдения после проведения хирургического этапа лечения. Использовали схему, предложенную ЛуцкойИ.К.исоавт.Наследующийденьпослепроведеннойоперации показателиэтогоиндекса восновнойгруппе наблюдения не превышали 1,51±0,11 усл.ед. (оценка гигиены полости рта – удовлетворительная), что оценивалось как удовлетворительная гигиена полости рта. В контрольной группе – 1,49±0,12 усл.ед. (удовлетворительная гигиена). На 7-й день данный индекс в основной группе составил 0,87±0,10 усл.ед. (оценка гигиены полости рта – удовлетворительная), в контрольной - 1,21±0,12 усл.ед. (удовлетворительная гигиена). На 14-й день данный индекс в основной группе составил 0,62±0,06усл.ед. (оценка гигиены полости рта – хорошая), в контрольной - 1,03±0,10 усл. ед. (удовлетворительная гигиена). На 21-й день данный индекс в основной группе составил 0,47±0,05 усл.ед. (оценка гигиены полости рта – хорошая), в контрольной - 0,88±0,14 усл.ед. (удовлетворительная гигиена). Индекс ГринаВермиллиона у пациентов основной группы (после проведения гигиенического ухода за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea) был достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группа (р <0,001).

Проба Шиллера-Писарева (йодное число Свракова) у пациентов основной группы наблюдения на следующий день после операции составило 3,1±0,4 балла, что указывало на наличие умеренно выраженного воспалительного процесса, в контрольной группе – 3,2±0,5 балла. На 7-й день после операции у пациентов основной группы наблюдения йодное число Свракова составило 2,0±0,3 балла, что указывало на наличие слабо выраженного воспалительного процесса, в контрольной группе – 3,0±0,4 балла (умеренно выраженный воспалительный процесс). На 14-й день у пациентов основной группы наблюдения йодное число Свракова составило 1,6±0,3 балла (слабо выраженный воспалительный процесс), в контрольной группе – 2,8±0,3 балла (умеренно выраженный воспалительный процесс). На 21-й день после операции у пациентов основной группы наблюдения йодное число Свракова составило 1,4±0,3 балла (слабо выраженный воспалительный процесс), в контрольной группе – 2,4±0,3 балла (слабо выраженный воспалительный процесс). Проба Шиллера-Писарева у пациентов основной группы (после проведения гигиенического ухода за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea) была достоверно ниже, чем в контрольной группе (р <0,01).

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) на следующий день после операции в основной группе составил 23,5±1,3 %, а в контрольной группе наблюдения – 22,4±1,2 % (оценочный критерий индекса РМА

– легкая степень тяжести гингивита). На 7-й день после операции индекс РМА в основной группе составил 19,7±1,1 %, в контрольной - 21,1±1,2 %. На 14-й день после операции индекс РМА в основной группе составил 9,5±1,3 %, в контрольной - 19,8±1,1 %. На 21-й день после операции индекс РМА в основной группе составил 3,8±1,1 %, в контрольной - 17,3±1,2 % (оценочный критерий индекса РМА – легкая степень тяжести гингивита). Папиллярно-марги- нально-альвеолярный индекс у пациентов основной группы (после проведения гигиенического ухода за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea) был достоверно ниже, чем у пациентов в контрольной группе

(р <0,001).

Индекс гингивита (ИГ) у пациентов основной группы наблюдения на следующий день после операции составил 0,34±0,05 балла, в контрольной группе – 0,37±0,05 балла, что указывало на наличие легкого воспалительного процесса. На 7-й день после операции индекс гингивита у пациентов основной группы составил 0,25±0,03 балла, в контрольной группе – 0,31±0,04 балла (легкая степень гингивита). На 14-й день у пациентов индекс гингивита в основной группы наблюдения составил 0,21±0,03 балла, в контрольной группе – 0,33±0,03 балла. На 21-й день после операции у пациентов основной группы индекс гингивита составило 0,22±0,03 балла, в контрольной группе – 0,32±0,03 балла. Индекс гингивита у пациентов основной группы (после проведения гигиенического ухода за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea) был достоверно ниже, чем у пациентов в контрольной группе (р <0,01).

Индекс зубного налёта (PI-Plax Index) у пациентов основной группы наблюдения на следующий день после операции составил 1,14±0,21 , в контрольной группе – 1,17±0,20. На 7-й день после операции индекс зубного налёта у пациентов основной группы составил 0,85±0,14 , в контрольной группе – 1,01±0,09. На 14-й день у пациентов индекс зубного налёта в основной группы наблюдения составил 0,61±0,13, в контрольной группе – 1,02±0,10. На 21-й день после операции у пациентов основной группы индекс зубного налёта составил 0,50±0,10 балла, в контрольной группе – 0,94±0,15 балла. Индекс зубного налёта у пациентов основной группы (после проведения гигиенического ухода за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea) был достоверно ниже, чем у пациентов в контрольной группе (р <0,001).

Ранние осложнения в послеоперационном периоде в основной группе наблюдения мы выявили только у 2 пациентов (7,4%) – частичное расхождение швов. В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения мы наблюдали у 8 пациентов (в 25,0%). Осложнения в контрольной группе были следующими: мукозит (воспаление слизистой оболочки в области трансгингивальной части имплантата без лизиса костной ткани) – у 3 пациентов (9,4%); частичное расхождение швов на послеоперационной ране - у 4 пациентов (12,5%); воспалительный инфильтрат околочелюстных мягких тканей – у 1 пациента (3,1%).

На основании полученных нами данных следует, что гигиенический уход за полостью рта средствами лаборатории Pierre Fabre Oral Kea (Пьер Фабр Орал Кеа) является эффективным у пациентов после проведения хирургического этапа дентальной имплантации по сравнению с традиционными средствами.