stoma_thez

ТУИФ представляют собой лабораторно изготовленную конструкцию в виде трех модификаций для жесткого соединения костных отломков, одна часть которых предназначена для установки и крепления к ветви челюсти с помощью шурупов, другая часть – для соединения и фиксации к поврежденному мыщелковому отростку. Участок фиксатора, который крепится к ветви челюсти (общий для всех модификаций), представлен в форме трилистника с двумя отверстиями под шурупы и заостренным концом, изогнутым под углом 90 градусов к плоскости самого фиксатора. Участок фиксатора, предназначенный для мыщелкового отростка, имеет три варианта формы: штыковидный, прямой, комбинированный. Штыковидный – форма штыка. Прямой – форма прямой заостренной пластины. Комбинированный (фигурный) – расширенная пластина с тремя отверстиями под шурупы. Для подведения и установки одного из показанных в каждом конкретном случае фиксаторов в комплект входит направляющая ручка-проводник. Использование и применение ТУИФ в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от щели перелома, согласно разработанной классификации. По показаниям возможна комбинация ТУИФ и установка дополнительного фиксатора. В зависимости от вида перелома применяется определенный фиксатор. При устранении повреждения отростка, где щель перелома соответствует виду «А», целесообразно использовать штыковидный фиксатор. При варианте перелома «В» целесообразно применить прямой фиксатор. Переломы вида «С», которые объединяют в себе первый и второй виды (А + В), представляют значительные трудности при проведении оперативного лечения. В зависимости от уровня и высоты расположения щели перелома, преобладания вида перелома в сформированной комбинации используется либо прямой, либо штыковидный ТУИФ, либо комбинация и установка нескольких имплантатов. Не исключается применение фигурного ТУИФ. При вариантах, когда перелом проходит по подклассу I.1; I.2; I.3 (см. табл. 1) и присутствует вывих суставной головки (С: г), положительные результаты получены при использовании фигурного ТУИФ. В таких случаях головка отсекается от боковой крыловидной мышцы и извлекается из раны. Вне операционного поля фиксируется к фигурному имплантату при помощи шурупов. После проведенного соединения образованный блок (фиксатор–головка) устанавливается в анатомически правильное положение и при помощи шурупов крепится к ветви челюсти.

Практическое применение рабочей классификации, инструментария и техники устранения повреждений мыщелкового отростка позволили снизить трудоемкость проведения операции, сократить время оперативного вмешательства и пребывания больного под наркозом, исключить дополнительные оперативные подходы по устранению фиксирующего элемента (спица Киршнера). Положительный момент отмечен и в том, что применение прямогофиксатораупациентовмолодоговозрастасзонойростачелюстиисключаетееповреждение,чтонеисключается при остеосинтезе мыщелкового отростка мини-пластинками. При контрольном осмотре больных в сроки от 1 года до 6 лет, где в устранении повреждений отростка применялись ТУИФ, нарушений функции височно-челюс- тного сустава как при одностороннем переломе, так и при двухсторонних повреждениях, не наблюдалось.

Таким образом, титановые универсальные имплантат-фиксаторы для устранения переломов мыщелкового отростка являются методом выбора.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ТРАВМ

Парфенов В. Е., Самохвалов И. М., Мадай Д. Ю., Головко К. П.

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

В последние десятилетия в структуре сочетанных травм увеличивается удельный вес тяжелой черепно-ли- цевой травмы, лечение которой представляет значительные сложности и является одной из нерешенных проблем. При этом в большинстве случаев хирургическая тактика, разработанная в отношении изолированной травмы, является неприемлемой в отношении пострадавших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области (СТ ЧЛО).

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Материалом исследования послужили 583 пострадавших с СТ ЧЛО, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии с 1988 по 2009 г. Первая группа – «массив ретроспективного анализа» – включала 298 пострадавших с СТ ЧЛО, находившихся на лечении в клинике с 1988 по 1999 г. Показания, сроки и характер выполнения оперативных вмешательств определялись на основании традиционных клинических данных. Вторая группа

– «массив проспективных наблюдений» – включала 285 пострадавших с СТ ЧЛО, находившихся на лечении в клинике с 2000 по 2009 г. В этой группе проводилось изучение возможностей использования тактики многоэтапного хирургического лечения (МХЛ), разработанной на основании концепции травматической болезни, методик объективной балльной оценки тяжести травмы и внедрения малоинвазивных технологий. Преимуществами данной тактики являются: с одной стороны, реализация оптимального объема диагностических и лечебных мероприятий

вдинамике развития патологического процесса; с другой, разработка и внедрение малоинвазивных технологий, новых вариантов внеочагового остеосинтеза, использование биоинертных и биодеградирующих реконструктивных материалов.

I этап – устранение жизнеугрожающих последствий травмы, осуществляется в периоде острого нарушения жизненно важных функций (до 12 часов после травмы). Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение жизнеугрожающих последствий травмы, его следует рассматривать как неотложное и проводить параллельно с противошоковыми мероприятиями интенсивной терапии.

Задачи этапа: устранение асфиксии; остановка наружного и внутриротового кровотечения; временная фиксация переломов; выполнение элементов первичной пластики мягких тканей; создание условий для проведения интенсивной терапии.

II этап интенсивной терапии, профилактики и лечения осложнений. Повреждения ЧЛО вносят существенный вклад в нарушения гомеостаза. Травма данной области вызывает расстройства функции внешнего дыхания, длительно поддерживая гипоксию; является источником развития гнойно-инфекционных осложнений; приводит к нарушению питания, что замедляет репаративные процессы.

Задачи этапа: стабилизация состояния пострадавшего (вывести пострадавшего на уровень субкомпенсации); исчерпывающая диагностика повреждений; ранняя санация потенциальных источников инфекционных осложнений; внеочаговый остеосинтез переломов верхней челюсти; подготовка пострадавшего к окончательному варианту реконструктивного вмешательства на лицевом скелете.

Основные направления интенсивной терапии: инфузионно-трансфузионная терапия (переливание эритроконцентрата, свежезамороженной плазмы, плазмозамещающих растворов); продленная ИВЛ аппаратами III поколения; антибактериальная терапия по деэскалационному типу (с пятых суток – коррекция антибактериальных препаратов с учетом данных микробиологического мониторинга). Критерии стабилизации состояния: АД систолическое 100 мм рт. ст.; ЧСС 90–100 ударов в мин; гематокрит 32 %; гемоглобин 100 г/л; эритроциты 3,0 Ч 1012 л.

Оперативная тактика пострадавшим с ТСТ должна быть основана на исчерпывающей диагностике повреждений, мониторинге тяжести состояния и объективных критериях ее оценки. Определение уровня компенсации состояния (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное) является основой рациональной лечебной тактики.

Гемосинус, формирующийся в результате травмы придаточных пазух носа, и длительная ИВЛ приводят к угнетению работы мерцательного эпителия, нарушению дренажной системы околоносовых пазух, изменению микробиоценоза и способствуют нагноению свертка крови. В результате посттравматический гемосинус становится очагом сепсиса у пострадавших с краниофациальной травмой. Следовательно, важную роль в профилактике инфекционных осложнений играет своевременная адекватная санация околоносовых пазух носа и герметизация поврежденной твердой мозговой оболочки передней черепной ямки. Эндовидеохирургическая поддержка значительно расширяет возможности хирурга в решении данных проблем.

Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии и появление титановых мини-стержней послужило основой для разработки компрессионно-дистракционных стержневых аппаратов оригинальной конструкции. Данная методика может быть использована при субкомпенсированном состоянии пострадавшего, она обеспечивает жесткую управляемую фиксацию отломков средней зоны лицевого скелета, предотвращает вторичное смещение отломков и препятствует вторичному повреждению органа зрения.

Придекомпенсированномсостоянииупострадавшихстяжелымисочетаннымиповреждениямиостеосинтез переломов лицевого скелета возможен только в режиме фиксации (методики Макиенко, Федершпилля, Бобылева

врежиме фиксации).

III, реконструктивный, этап МХЛ. Его задачами являются: окончательная стабилизация переломов; устранение косметических дефектов мягких тканей; восстановление прикуса; раннее восстановление функции жевания. Этап реализуется путем выполнения ранних одномоментных реконструктивно-восстановительных операций. Компенсированное состояние пострадавшего позволяет выбрать оптимальный объем травматологического вмешательства применительно к конкретному виду перелома. Преимущество следует отдавать эндовидеоподдержке,

которая обеспечивает исчерпывающую интраоперационную диагностику за счет четкой визуализации труднодоступных топографоанатомических областей, а также способствует уменьшению травматичности оперативного доступа с сохранением радикальности вмешательства и позволяет осуществлять больший спектр оперативных приемов при вмешательствах на структурах верхней и средней зоны лица. Для реконструкции средней и верхней зон лица используются современные биодеградирующие материалы из полимера молочной кислоты, а при восстановлении целостности нижней челюсти – биоинертные титановые реконструктивные материалы.

Внедрение в лечение пострадавших с СТ ЧЛО тактики МХЛ, эндовидеохирургических методов, компресси- онно-дистракционных стержневых аппаратов и современных реконструктивных материалов позволило в 2,5 раза снизить количество гнойно-септических осложнений (с 10,5 до 4,1 %), в 1,6 раза уменьшить летальность (с 6,4 до 4,0 %) и в 1,8 раза сократить койко-день и длительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Перова Н. Г., Серова Н. С., Петровская В. В.

Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Цель исследования. Определить возможности методов лучевой диагностики на этапе планирования стоматологической имплантации.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 100 пациентов в возрасте от 23 до 75 лет (55 женщин, 45 мужчин). Всем пациентам на этапе планирования дентальной имплантации выполнялись ортопантомография (n = 100), спиральная компьютерная томография (n = 30) и дентальная объемная томография

(n = 30).

Результаты исследования. Основной лучевой методикой, применяемой на этапе планирования дентальной имплантации, остается ортопантомография. Анализ показал, что она дает представление о состоянии зубов, костной ткани пародонта и периодонта; на верхней челюсти определяет форму, размеры, воздушность верхнечелюстных пазух, наличие в них перегородок; на нижней челюсти – ход нижнечелюстного канала, положение ментальных отверстий. Однако дает неточные данные о высоте альвеолярных отростков на верхней челюсти, альвеолярной части на нижней челюсти и расстоянии до рядом расположенных важных анатомических структур. Также невозможно достоверно определить плотность костной ткани по ортопантомограмме. По данным ортопантомографии снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти было выявлено у 17 пациентов, недостаточное расстояние до нижнечелюстного канала – 18, рентгенологические признаки остеопороза – у 15 пациентов.

При спиральной компьютерной томографии имеется возможность определения структуры и плотности костной ткани, высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в зоне предполагаемой имплантации, уточнить состояние верхнечелюстных пазух, их слизистой оболочки, выявить наличие и положение перегородок в просвете, оценить возможность установки и выбора имплантатов с учетом состояния костной ткани. При СКТ достоверно выявлялось снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти – у 20 пациентов, недостаточное расстояние до нижнечелюстного канала – в 20 случаях, дополнительно определялась недостаточная толщина костной ткани в зоне предполагаемой имплантации – у 7 пациентов. Кроме этого, при достаточной высоте и ширине альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти у 5 пациентов выявлялась низкая плотность костной ткани в пределах 100–110 HU, и у 2 – 120 HU, что являлось показанием для проведения костно-пластических операций. СКТ позволила спланировать реконструктивные операции и рассчитать необходимое количество костнопластического материала. По данным СКТ синус-лифтинг был показан 10 пациентам, другие костно-пластические операции на нижней челюсти – 14.

Дентальная объемная томография, обладая всеми возможностями спиральной компьютерной томографии, имеет ряд преимуществ при планировании стоматологической имплантации – низкую лучевую нагрузку, первично трехмерный характер изображений, специализированное программное обеспечение, позволяющее расширить показания для применения данного метода на этапе планирования.

Выводы. На этапе планирования операции дентальной имплантации наиболее информативными методами являются дентальная объемная томография и спиральная компьютерная томография, показатели информативности которых сопоставимы. Эти методы позволяют значительно дополнить данные ортопантомографии и расширить возможности планирования операции дентальной имплантации.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Сравнительная оценка применения отечественных систем имплантатов «ЛИКо» и «Плазма Поволжья»

Петров И. Ю., Коротких Н. Г., Ловчикова М. В., Петров А. И.

ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава, г. Воронеж

Впериод с 1991 по 2005 годы авторами было установлено 2264 имплантата, в том числе 802 (35,4 %) винтовых имплантатов системы «ЛИКо» и 844 (37,3 %) имплантатов системы «Плазма Поволжья».

Внастоящий момент в индустрии имплантатов не существует единого мнения по поводу того, какими критериями следует пользоваться при оценке «выживаемости» имплантата.

Эффективность имплантации чаще определяется согласно критериям D. Smith и G. Zarb (1989). Понятие «выживаемость» (Параскевич В. Л., 2002) определяется как ситуация, в которой неподвижный имплантат полностью функционирует в пределах зубопротезного использования, по периметру имплантата кость не должна быть рентгенопрозрачной. Ежегодная убыль кости после первого года функционирования имплантата должна быть менее 0,2 мм, должны отсутствовать боль, дискомфорт, инфекции. Соответственно «неудача» определяется как ситуация, в которой имплантат не может функционировать в пределах своего зубопротезного применения, и/или который демонстрирует отклонение от вышеперечисленных признаков. Все клинически «неудавшиеся» имплантаты, удаленные у пациентов, были отражены в совокупных данных. Так называемые «спящие» имплантаты, которые были погружены ниже мягких тканей, после установки были отнесены к «неудавшимся» имплантатам в этом исследовании из-за невозможности их функционирования.

Была проведена сравнительная оценка эффективности имплантации с применением 1218 винтовых имплантатов данных систем (602 имплантата «ЛИКо» и 616 имплантатов «Плазма Поволжья») согласно критериям D. Smith и G. Zarb (1989) за период с 2000 по 2005 годы. Установка этих имплантатов производилась одной и той же бригадой хирургов и врачей-ортопедов, а распределение имплантатов по пациентам было произвольным.

Уровни выживаемости имплантатов были проанализированы согласно следующим параметрам:

– общая выживаемость для имплантатов системы «ЛИКо» и «Плазма Поволжья»;

– выживаемость имплантатов в зависимости от пола пациента;

– выживаемость в зависимости от расположения в челюсти;

– выживаемость в зависимости от соответствующих факторов риска (употребление алкоголя, курение, системные болезни).

Общая выживаемость имплантатов, наблюдаемая на протяжении периода 2000–2005 годов, составила 96,68 % для имплантатов системы «ЛИКо» и 95,45 % для имплантатов системы «Плазма Поволжья».

Среди имплантатов «Плазма Поволжья» 28 были квалифицированы как «неудавшиеся», в группе системы «ЛИКо» – 20, причинами этого послужили инфекции, краевая потеря кости, окклюзионная перегрузка, переломы. Было обнаружено, что пол сильно не влияет на уровень выживаемости имплантатов в рамках выборки установленных 1218 имплантатов. Анализ выживаемости в зависимости от расположения в челюсти показал, что положение в верхней челюсти по сравнению с нижней не отражается в уровне выживаемости имплантатов «ЛИКо» и «Плазма Поволжья».

Оценка выживаемости в зависимости от соответствующих факторов риска показала, что на уровень выживаемости имплантатов употребление алкоголя оказывает незначительное влияние, равно как и системные заболевания, но очень значительно на уровень долговечности имплантатов влияет курение.

Таким образом, сравнительная оценка уровней выживаемости имплантатов систем «ЛИКо» и «Плазма Поволжья» свидетельствует, что из установленных 602 имплантатов «ЛИКо» были удалено 20, что составило 3,32 %, тогда как из 616 имплантатов «Плазма Поволжья» были удалены 28 – 4,55 %.

Следовательно, уровень выживаемости имплантатов «Плазма Поволжья» ниже на 1,23 %. По сравнению с общепринятым минимальным уровнем возможных осложнений имплантации, возникающих в отдаленные сроки (5 % в течение 5 лет), уровень выживаемости имплантатов обеих систем можно считать хорошим.

Стабилизация имплантатов обеих систем и средняя резорбция кости, изученная на основе стоматологических рентгенограмм, была примерно одинаковой для обоих типов имплантатов.

Проведенные исследования показали, что главным недостатком имплантатов системы «Плазма Поволжья» являются конструктивные особенности материала, которые приводят к переломам имплантатов.

ВОЗМОЖНОСТЬ МИКРОФОКУСНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ НА ИНТРАОПРЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Петровская В. В., Серова Н. С., Перова Н. Г.

Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

Цель: определить возможности микрофокусной рентгенографии на интраоперационном этапе дентальной имплантации.

Материалыиметоды.Проанализированы результаты 60 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет. Всем пациен- тамнаэтапепланированиядентальнойимплантациивыполняласьортопантомография,11пациентам–спиральная компьютерная томография и 18 пациентам – дентальная объемная томография, интраоперационная микрофокусная радиовизиография – 60 пациентам.

Результаты. По данным ортопантомографии снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти было выявлено у 7 пациентов, близкое расположение нижнечелюстного канала – у 10, наличие инородных тел (пломбировочногоматериала)–у4пациентов.Приспиральнойкомпьютернойтомографиидостоверновыявлялось снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти – у 8 пациентов, недостаточное расстояние до нижнечелюстного канала – у 3 пациентов, недостаточная толщина костной ткани в зоне предполагаемой имплантации

– у 5 пациентов, низкая плотность костной ткани выявлена у 5 пациентов. При дентальной объемной томографии выявлено снижение высоты альвеолярного отростка верхней челюсти – у 13 пациентов, близкое расположение нижнечелюстного канала – у 5 пациентов, наличие инородных тел (пломбировочного материала) – у 5 пациентов.

В процессе оперативного вмешательства 60 пациентам выполнялся контроль дентальной имплантации при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа «Пардус-Стома». Интраоперационный контроль проводился в три ступени: до формирования имплантационного ложа; после формирования имплантационного ложа; после установки имплантата.

У пациентов, которым планирование дентальной имплантации проводилось при помощи ортопантомографии, было выявлено, что интраоперационный контроль был важен как на момент формирования имплантационного ложа, так и в момент установки имплантатов. У пациентов, которым планировалась дентальная имплантация по результатамдентальнойобъемнойтомографиииспиральнойтомографии,быловыявлено,чтоинтраоперационный контроль важен был в тех случаях, когда проводилась одномоментная установка имплантатов (n = 7), в случаях недостаточного места для имплантата (n = 6), близкого нахождения нижнечелюстного канала (n = 18), верхнечелюстной пазухи (n = 8) и наличия пломбировочного материала в месте предполагаемой имплантации (n = 5).

Вывод. Интраоперационная микрофокусная рентгенография позволила осуществлять надежный контроль глубины имплантационного ложа и оценить расстояние между имплантатом, соседними зубами и смежными анатомическими образованиями, изменить тактику операционного вмешательства непосредственно во время операции и, таким образом, снизить риск развития осложнений, связанных с дентальной имплантацией.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НА ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Петровская В. В., Серова Н. С., Перова Н. С.

Московский государственный медико-мтоматологический книверситет, Москва

Цель исследования: определить значение методов лучевой диагностики на интраоперационном этапе операции дентальной имплантации.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 53 пациентов (в возрасте от 18 до 65 лет) на интраоперационном этапе дентальной имплантации. Установка имплантатов на верхней челюсти была выполнена 25 пациентам; на нижней челюсти – 28. Всем пациентам на этапе планировании проводилась ортопантомография (n = 53), в сложных ситуациях для математического расчета установки имплантата 10 пациентам проводилась компьютерная томография и 7 пациентам – дентальная компьютерная томография. Интраоперационный контроль постановки имплантата осуществлялся при помощи портативного микрофокусного рентгеновского аппарата «Пардус-Стома» всем пациентам (n = 53).

Результаты исследования. В процессе оперативного вмешательства при дентальной имплантации всем пациентам (n = 53) осуществлялось трехкратное исследование области установки имплантатов при помощи портативного микрофокусного радиовизиографа.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Первый интраоперационный снимок выполнялся 53 пациентам для оценки трабекулярной структуры костной ткани, подбора оптимального режима съемки. У 20 (37,7 %) пациентов дополнительно измерялось расстояние до нижней стенки верхнечелюстной пазухи, 26 (49,0 %) пациентам дополнительно оценивалось расстояние альвеолярного отростка нижней челюсти до нижнечелюстного канала и ментального отверстия. При одномоментной установке имплантата сразу после удаления зуба проводился контроль целостности стенки лунки зуба, наличие остаточного пломбировочного материала в переапекальной области (n = 3). Высота альвеолярных отростков до важных анатомических структур по данным микрофокусной радиовизиографии была сопоставима с результатами, полученными при компьютерной томографии и дентальной объемной томографии. Второй интраоперационный снимок выполнялся всем пациентам (n = 53) после формирования имплантационного ложа для оценки его с важными анатомическими структурами. У 14 пациентов (26,4 %) отмечено, что расстояние от имплантационного ложа до нижнечелюстного канала или до дна верхнечелюстной пазухи меньше 1 мм. В этой ситуации проводилась установка имплантата с меньшим заглублением. Третий интраоперационный снимок выполнялся всем пациентам (n = 53) сразу после установки имплантата, данное исследование позволило оценить правильное положение имплантата. У 4 пациентов (7,5 %) было отмечено недостаточное углубление имплантата в сформированном имплантационном ложе, это позволило хирургу-стоматологу откорректировать положение имплантата.

Выводы. Для успешной дентальной имплантации большое значение имеют не только современные методы лучевой диагностики на этапе планирования, но и методы, позволяющие контролировать установку имплантатов, а в случае необходимости – изменять ход оперативного вмешательства. Использование портативного микрофокусного рентгенодиагностического аппарата «Пардус-Стома» на интраоперационном этапе дентальной имплантации позволяет снизить риск возникновения ранних послеоперационных осложнений.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Полушин Ю. С., Прохватилов Г. И., Голубь И. В.

ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Больные с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают более половины коечного фонда челюстно-лицевых отделений (Бернадский Ю. И., 2007; Робустова Т. Г., 2007). Риск анестезии в большинстве случаев превышает риск оперативного вмешательства (Стош В. И., 2002). Это обусловлено причинами как общего (неподготовленность и недообследованность больного, при ургентной ситуации, интоксикация, вследствие воспалительного процесса), так и специфического характера (отечность мягких тканей лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюстей со значительным ограничением открывания рта и пр.). Высокая надежность эндотрахеального метода общей анестезии сочетается с инвазивностью и агрессивностью ларингоскопии, интубации трахеи и нахождения эндотрахеальной трубки в трахее. Все это требует поиска альтернативных методов анестезиологического обеспечения, отличающихся высокой надежностью и меньшей инвазивностью.

Использование ларингеальной маски (ЛМ) в условиях общей анестезии при флегмонах челюстно-лицевой области осуществлялось в период с 2004 по 2007 г. Проведено 156 общих анестезий с ИВЛ у пациентов с флегмонами ЧЛО различной локализации. Общая анестезия с респираторной поддержкой через ларингеальную маску у 44 пациентов (полифлегмоны без изменения структуры ротоглотки, флегмоны шеи) и общая многокомпонентная анестезия по эндотрахеальной методике с ИВЛ проведена 112 больным (с флегмонами дна полости рта, корня языка). В соответствии с целью и задачами работы программа исследований включала во время анестезии: постоянный контроль за ЭКГ, мониторинг гемодинамики, пульсоксиметрии, респираторный мониторинг (Р пик., VI,

VT, EtCO2).

Подавляющее большинство операций (72 %) у пациентов с выраженным гнойно-воспалительным процессом выполнено с использованием общей анестезии по эндотрахеальной методике.

Выявлены статистически значимые различия после установки ЛМ и ЭТТ, учащение ЧСС составило +14 % в ответ на ЭТТ, а на ЛМ +5 %, повышение АД систолического в ответ на интубацию трахеи составляет +11%, а на установку ЛМ +3 %. Повышение АД среднего на интубацию трахеи по отношению к исходному составляют +14 % против +3 % на установку ЛМ, что обусловлено меньшей инвазивностью ЛМ. Таким образом, установка ЛМ сопровождается менее выраженными гемодинамическими реакциями, чем установка ЭТТ.

Динамика SpO2, по данным пульсоксиметрии, во всех группах пациентов на всех этапах исследования была на безопасном уровне >95 %. Это свидетельствует об адекватности вентиляции каждого из методов анестезиологического обеспечения с применением различных способов обеспечения проходимости воздухоносных путей.

Показатель EtCO2 оставался достаточно стабильным в пределах нормальных значений на протяжении всего периода респираторной поддержки (37,7 ± 2,8 мм рт. ст.), это подтверждает достаточную управляемость вентиляции легких как через ЭТТ, так и через ЛМ.

Анализ насыщения крови кислородом и элиминации CO2 показал, что ИВЛ через ЭТТ или ЛМ практически не отличаются и позволяют осуществлять адекватный газообмен у пациентов во время анестезии.

Таким образом, общая многокомпонентная анестезия по эндотрахеальной методике позволяет достаточно надежно обеспечивать и управлять газообменом и поддерживать гемодинамику на необходимом уровне. Но установка ЭТТ, прямая ларингоскопия и экстубация трахеи вызывают наиболее выраженные гемодинамические сдвиги, которые могут неблагоприятным образом отразиться на состоянии пациентов, особенно с выраженной сердечно-со- судистой патологией. Общая анестезия с применением ЛМ позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких (при проведении ИВЛ), а гемодинамические сдвиги на установку и извлечение ЛМ являются незначительными, что позволяет рекомендовать данный метод анестезиологического обеспечения при выполнении операций в челюстнолицевой области с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса и тяжести состояния пациентов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ СО СФЕРИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ ДЛЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Попов Н. В.

ММУ Стоматологическая поликлиника № 2, г. Самара

Встоматологии применением замковых креплений, при ортопедическом лечении больных с малым количеством оставшихся зубов и корней съемными протезами, удается успешно решать целый ряд проблем. Такие протезы хорошо удерживаются в полости рта, обладают высокой жевательной эффективностью, им присущи хорошие эстетические свойства, а также незначительные влияния на фонетику. Эти и еще ряд менее значимых преимуществ позволяют пациентам достаточно быстро и успешно адаптироваться к протезам такой конструкции (Жулев Е. Н.,2000; Трезубов В. Н. с соавт., 2002).

К недостаткам указанных протезов относится увеличение нагрузки на оставшиеся зубы и корни зубов. Под опору ортопедических конструкций часто используются зубы и корни после предварительно проведенного эндодонтического лечения. Таким зубам и особенно корням присуща значительная в объеме потеря твердых тканей, поэтому нередко эти потери должны быть восстановлены с помощью корневых штифтовых конструкций, влияние которых на корень зуба не всегда предсказуемо.

Всовременной литературе в достаточном количестве представлен материал по практическому использованию одиночно сохранившихся зубов и корней для опоры и фиксации полных съемных пластиночных протезов, припомощиштифтовыхконструкцийсосферическимзамковымкреплением(Besimo Ch.,1992;Ailrodi R. L.,1999). Чаще всего для фиксации используют корневые пассивные штифтовые конструкции, так как активные корневые штифты с внешней резьбой несут в себе высокий риск образования раскола корня даже при приложении минимальной нагрузки. Корневые пассивные штифтовые конструкции, используемые для опоры протезов, подразделяются на промышленные и полупромышленные.

Для оценки влияния корневых штифтовых конструкций в нашей клинике в период 2001–2008 гг. 52 больных были протезированы полными пластиночными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти, с фиксацией на пассивные штифтовые конструкции. У 19 больных для опоры протезов был выбран стандартный корневой штифт из титана со сферическим замковым креплением PIVOT BLOCK (Rhein 83). У остальных 33 пациентов корневые штифтовые конструкции изготовлялись индивидуально с применением лабораторных заготовок сферических атачменов (Rhein 83): в 16 случаях созданы штифтовые литые вкладки с площадкой и сферическим замковым креплением, в 17 случаях применялись штифтовые литые вкладки с колпачком и сферическим замковым креплением.

Методика работы с замковым креплением PIVOT BLOCK сводилась к следующему. Производится эндодонтическое лечение зуба, культя препарируется горизонтально на уровне десневого края, осуществляется открытие и расширение корневых каналов до размеров, необходимых для введения корневых штифтов. Штифты фиксируются

вкорневом канале специальным цементом с таким условием, чтобы замковая сфера штифта оказалась выше уровня культи зуба и штифты были параллельны. Снимается оттиск для полного съемного пластиночного протеза. Проводится проверка нового протеза, готовятся углубления, необходимые для постановки матрицы и с помощью

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

самополимеризующейся пластмассы фиксируют их в протезе. А затем вводят протез в полость рта до окончания полимеризации.

При получении литых штифтовых вкладок со сферическим атачменом проводится эндодонтическое лечение одиночно стоящих зубов. Коронка сошлифовывается таким образом, чтобы над уровнем десны осталась культя высотой 1,5 мм. Затем формируется ящикообразная полость глубиной 1 мм и толщиной стенки 1,5 мм, раскрывается корневой канал (литая вкладка с площадкой и сферическим замковым креплением). По касательной к уровню десны препарируется круговой уступ шириной 0,5 мм (штифтовая литая вкладка с колпачком и сферическим замковым креплением). По предложенной нами методике (патент РФ № 2311888 от 10.12.2007) снимаются оттиски для корневых вкладок. Вкладки со сферическими замками припасовываются в полости рта. Готовится съемный протез с фиксированными бункерами замковых креплений. Граница протеза в этом случае строится как при полной потере зубов. Фиксация вкладок производится под непосредственным контролем протезов в прикусе и фиксированной центральной окклюзии.

При оценке отдаленных результатов протезирования нами были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1 Характеристика осложнений при использовании штифтовых конструкций со сферической системой фиксации полных съемных протезов

В результате клинических наблюдений можно сделать вывод о том, что наиболее распространенными причинами неудач при использовании штифтовых конструкций со сферическим замковым креплением для фиксации полных пластиночных протезов являются вторичный кариес, отсутствие фиксации штифта, образование продольного и поперечного перелома корня, гораздо реже – образование трещин и переломов самого штифта.

ОСОБЕННОСТИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

Прохватилов Г. И., Гребнев Г. А., Артеменко О. А., Гордеев С. А., Прохватилов О. Г., Григорьева Н. А.

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Потеря зубов затрудняет выполнение военнослужащими своих профессиональных обязанностей, приводит к изменению категории годности их к военной службе и способствует изменению военно-учетной специальности. Особенно остро данная проблема возникает у летного состава ВВС и подводного состава ВМФ. В то же время подготовка таких специалистов требует продолжительного времени и значительных материальных ресурсов. Так, подготовка пилота 1-го класса истребительной авиации обходится государству около 30 млн рублей.

В соответствии с положениями статьи 54 расписания болезней «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123, дефекты зубных рядов протяженностью 4 и более зубов при невозможности замещения их несъемными протезами создают серьезные ограничения к прохождению военной службы или ее невозможность.

ТакжевсоответствиисприказомМОРФот9октября1999 г.№ 455«Обутвержденииположенияомедицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных Сил Российской Федерации» при проведении военно-врачебной экспертизы летного состава авиации врачебно-летными комиссиями признаются не годными к летному обучению и летной работе лица, имеющие дефекты зубных рядов, замещенные съемными протезами.

Для изучения возможностей медицинской реабилитации военнослужащих и других лиц, имеющих право на медицинскую помощь в военных лечебных учреждениях МО РФ, с частичным отсутствием зубов нами были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 63 больных с использованием методики дентальной имплантации. Все больные оперировались и наблюдались в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в период с 2004 по 2009 гг.

Обследование больных включало клинические методы, ортопантомографию, а при наличии сложных условий для установки дентальных имплантатов – проведение компьютерной томографии.

Нами установлено, что во всех клинических наблюдениях был достигнут хороший отдаленный результат. Сроки наблюдения больных составили от 3 до 6 лет. За исключением одного, все установленные имплантаты и все фиксированные на них зубные протезы у больных, которые прибывали на контрольные осмотры, функционировали.

В структуре больных, которым был применен метод дентальной имплантации, контингент, законодательно имеющий право на обслуживание в военных лечебных учреждениях Минобороны России, составил 52 человека (82,54 %). Им было установлено 152 (87,36 %) дентальных имплантата.

Необходимо отметить, что отдаленные результаты лечения некоторых больных из числа военнослужащих и членов их семей не были проанализированы, поскольку они сменили место службы. Этим пациентам перед убытием к новому месту службы было рекомендовано обращаться за консультативной и лечебной помощью в военнолечебные учреждения, а при их отсутствии – в государственные или негосударственные лечебные учреждения, которые могут оказывать данный вид медицинской помощи.

Наш клинический опыт показывает, что применение метода дентальной имплантации может быть ограничено у военнослужащих и членов их семей по следующим объективным причинам:

–отдаленность военных лечебных учреждений от места службы;

–возможность длительных командировок военнослужащих;

–отсутствие возможности продолжения лечения в конкретной системе дентальных имплантатов при перемене места службы;

–ограниченные финансовые возможности военнослужащих при смене места службы и лечении в негосударственных медицинских и др.

Метод дентальной имплантации нуждается в более широком клиническом применении в военно-медицин- ской службе МО РФ, однако при планировании лечения военнослужащих и членов их семей с частичной и полной потерей зубов вышеуказанные особенности должны приниматься во внимание.

Кафедрачелюстно-лицевойхирургииистоматологииВМАимени С. М. Кироваимеетопытмедицинскойреабилитации военнослужащих – двух пилотов 1-го класса истребительной авиации с частичным отсутствием зубов.

Применение метода дентальной имплантации и возмещения протяженных концевых дефектов зубных рядов несъемными протезами на дентальных имплантатах позволило врачебно-летной комиссии допустить летчиков истребительной авиации к летной работе без всяких ограничений и сохранить им военно-учетные специальности.

Таким образом, внедрение метода дентальной имплантации при возмещении дефектов зубных рядов у военнослужащих летного состава ВВС ВС РФ позволяет сохранить военнослужащим летного состава истребительной авиацииВВСРФвоенно-учетныеспециальностиипрепятствоватьихдосрочномуувольнениюизрядовВСРФ,по- высить качество жизни, способствовать их профессиональному долголетию и экономии материальных ресурсов.

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ЛИЦ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПОДГОТОВКЕ ИХ К СЛУЖБЕ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ

Прохватилов Г. И., Гребнев Г. А., Гордеев С. А., Зубов Н. Н.

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

В связи с сокращением срока военной службы военнослужащих по призыву до 1 года актуальной становится проблема полноценной и качественной санации полости рта лицам призывного возраста в стоматологических учреждениях Минздравсоцразвития России до призыва в ряды Вооруженных Сил Российской Федерации.

Результаты обследования 510 лиц призывного возраста на сборном призывном пункте военного комиссариата Санкт-Петербурга выявили у них высокий уровень пораженности стоматологическими заболеваниями. Вместе с тем ни одному призывнику на момент прохождения военно-врачебной комиссии рентгенологическое обследование зубочелюстной системы в период призывного возраста не проводилось.

2Реабилитация жевательно-речевого аппарата у больных с дефектами и деформациями

Целью исследования являлось изучение возможностей выявления с помощью рентгенологической диагностики скрытых, не выявляемых клиническими методами обследования одонтогенных очагов инфекции в периапикальных тканях и других патологических изменений в зубочелюстной системе при проведении военно-врачебной экспертизы в период призыва в ВС РФ. Нами проведена ортопантомография у 65 лиц призывного возраста. Рентгенологическое обследование проводилось в рентгенологическом отделении клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМА имени С. М. Кирова на ортопантомографе «Сranex 3» (фирма «Soredex»).

Диагностированы одонтогенные очаги инфекции в периапикальных тканях у 35 лиц призывного возраста (53,85 %): недопломбированные корневые каналы – у 23 (35,38 %); незапломбированные корневые каналы – у 2 (3,08 %); наличие костных пародонтальных карманов – у 8 (12,31 %); наличие фрагментов неудаленных зубов – у 6 (9,23 %) призывников.

Общее количество выявленных очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях составило 57, или 0,88 очага хронической одонтогенной инфекции на одного рентгенологически обследованного призывника.

Приизученииортопантомограммв55,38 %случаевбыливыявленырентгенологическиепризнакипатологии прорезывания зубов мудрости, причем у 18 призывников (27,69 %) было отмечено наличие «костного козырька» над жевательной поверхностью коронок зубов мудрости. У 2 лиц призывного возраста (3,08 %) были диагностированы рентгенологические признаки фолликулярной кисты, что требовало их лечения в военных госпиталях.

Установлено, что у 24 призывников (36,92 %) пневматизация пазух была снижена, а у одного призывника (1,54 %) – отсутствовала. У 2 лиц призывного возраста (3,08 %) в верхнечелюстных пазухах были выявлены рентгенологические признаки наличия инородных тел (пломбировочный материал). У 5 призывников (7,69 %) на ортопантомограммах в верхнечелюстных синусах определялись рентгенологические признаки наличия кистовидных образований.

Таким образом, рентгенологическое обследование лиц призывного возраста выявило большую распространенность очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях и патологию прорезывания зубов мудрости, которые не были диагностированы врачами-стоматологами при проведении военно-врачебной экспертизы на призывных пунктах.

Результаты исследования показывают необходимость обязательного рентгенологического обследования (ортопантомографии) граждан призывного возраста при постановке их на учет с целью выявления у них очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях и проведения адекватных лечебных мероприятий по санации полости рта. Непосредственно перед призывом на действительную военную службу необходима повторная ортопантомография, и ортопантомограмма должна прилагаться к медицинской книжке военнослужащего. Ее наличие обеспечит новый уровень качества диагностики и лечения в стоматологических кабинетах войскового звена, а врачу-стоматологу позволит избежать ошибок и последствий осложнений в лечении стоматологических заболеваний.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Прохватилов Г. И., Полушин Ю. С., Голубь И. В.

ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Наиболеераспространеннымизаболеваниямичелюстно-лицевойобласти,требующимиэкстренногохирур- гического вмешательства и в связи с этим анестезиологического обеспечения, являются гнойно-воспалительные заболевания. Проведение анестезии у 325 больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области за период 2004–2007 гг. послужило материалом для настоящей публикации.

Выбор метода анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии при гнойно-воспалитель- ных заболеваниях ЧЛО следует осуществлять, прежде всего, с учетом топографии и распространенности флегмоны, анатомо-физиологических особенностей пациента, выраженности синдрома эндогенной интоксикации. Предпочтение следует отдавать:

–местнойанестезиисвнутривеннойседациейнаспонтанномдыханииприповерхностныхфлегмонах,зани- мающих одну область или пространство (флегмоны щечной области, подподбородочной, зачелюстной и т. д.), при которых возможно проведение местной (инфильтрационной или проводниковой) анестезии, с обязательной инсуфляцией кислорода и интраоперационным мониторингом ЭКГ, SpO2, неинвазивного артериального давления;