1.История развития оториноларингологии. В трудах древне­греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.) более подроб­ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­ную струну и мышцы среднего уха, ПФаллопиЙ (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М. Амбодиком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутри гортан­ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии. Таким образом, были созданы все условия для формирова­ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­звана «оториноларингология». Однако в течение нескольких десятилетий сущест­вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене. Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оториноларингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах. В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган.

2.История развития оториноларингологии в нашей стране. В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И. Пи­рогов особенности ана­томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ной. В настоящее время она стала более щадяшей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух-сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Д.И.Кошлаков — уче­ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­логии, а второй его ученик А.Ф. Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г. Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал « Вестник» ушных, носовых и горловых болезней».

В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах. Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата. Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­фию «Орган равновесия».

В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936).

Крупный ученый в области ото неврологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.Й.Свержевского и его преемником на ка­федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­гии и аллергии в оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф. А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор— проф. Ю.К.Янов).

5. Оториноларингологические симтомы СПИДа. Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-органы, чаще отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не леченных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками. Важным критерием СПИДа является развившаяся в отсутст­вие других причин иммунодепрессия и сохраняющаяся более 1 мес герпетическая инфекция, поражающая слизистую оболоч­ку полости рта и глотки, а также кожу. У больных СПИДом отмечается так называемая волосатая лейкоплакия с типичной локализацией по краю языка, на слизи­стой оболочке щек в виде утолщенной слизистой оболочки белого цвета с неровной сморщенной поверхностью. Острые и хронические гнойные заболева­ния ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне значительного снижения иммунитета. Харак­терными особенностями является отсутст­вие выраженного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обостре­ниями. Нередко у больных СПИДом развиваются фурункулы и карбункулы, локализующиеся в области головы и шеи. Чаще всего обнаруживают саркому Капоши — злокачествен­ную опухоль кровеносных сосудов. Новооб­разование чаще локализуется в области ушных раковин и за­ушных складок, на небе, сли­зистой щек, миндалинах, в гортани, что вызывает осиплость. Реже у больных СПИДом развивается экстранодальная не-ходжкинская лимфома — злокачественная опухоль, поражаю­щая лимфатические узлы, а в последующем печень и селезен­ку. Опухолевый процесс может развиться в глотке, гортани, на небе, в полости носа и верхнечелюстной пазухе.

Лечение. Паллиативное и симптоматическое, позволяющее лишь облег­чить страдания и продлить жизнь больного до 2 лет. Основу составля­ют специфические противовирусные (в том числе антиретро-вирусные) препараты: ретровир (зидовудин), видекс, ацикловир (зовиракс), а-интерферон и др.

7.Анатомия и физиология полукружных каналов. Различают три полукруж­ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на­ружный (canalis semicircularis lateralis) или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости; пе­редний (anterior), или фронтальный верти­кальный, находится во фронтальной плоскости; задний (posterior), или сагиттальный вертикальный, рас­полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале име­ются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено (crus commune); все пять колен обращены к эл­липтическому карману преддверия. Относится к вестибулярному аппарату.

8. Физиология и методика исследования отолитового аппарата. Вестибул. аппарат: преддверье и полукруж. каналы. Преддверье собщ. с бараб. полостью через овал. и кругл. окна. Состоит из мешочка и маточки (сообщ. с улитк., полукруж. протоком, и др. с другом). В них - отолитовый аппарат. Это скопление волосковых рецепторных клеток и кристаллов CaCO3. Контроль положений головы в пространстве, прямолин. ускорение. Условие - гравитация. Полукруж. каналы: горизонт., фронталь., сагитт. Имеют ампулы с опорными и рецепторными волоск. клетками. Угловое ускорение. При его раздражении - нистагм в сторону более активного лабиринта.

Исследование функции отолитового аппа­рата (отолитовая проба). Обследуемый садится в крес­ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­ливает кресло. После этого регистрируют возмож­ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­нивают состояние функции отолитового аппарата. Сомати­ческие реакции после отолитовой пробы (наклон головы,туловища) бывают трех степеней: слабая — отклоне­ние на 0—5°, средней силы — на 5—30°, сильная — обследуемый теряет равновесие и падает. Вегета­тивные реакции: I— побледнение лица, замедление пульса, II— холодный пот, тошнота, III — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

9. Слуховая (евстахиева) труба. Образование, через которое барабанная по­лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — 1/2 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/з (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см.

В месте перехода хрящевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1—1,5 мм); он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончато-хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.

Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.

10.Анатомия наружного уха. Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади; в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы­пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку. Ушная раковина состоит из завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (amhelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход находится его выступающая часть — козелок (tragus), а кзади расположен другой выступ — противокозелок (antitragus). На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже распо­лагается углубление — раковина уха (concha auriculae), кото­рая в свою очередь делится на челнок раковины (cymba соnchae) и полость раковины (cavum canchae). Книзу ушная рако­вина оканчивается мочкой, или долькой, уха (lobulus auricu­lae),

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: перепончато-хрящевого наружного и костного внутрен­него. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью наружного слухового про­хода посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки. В области санториниевых щелей из-за наличия рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся переход воспалительного процесса из наружного уха на около­ушную железу и наоборот. В перепончато-хряще­вом отделе слухового прохода кожа обильно снабжена волосами, сальными и серными железами.

11. Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­зом от образования воздухоносных полостей. По характеру пневматизации сле­дует различать: 1)пневматический (внорме), когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. 2)диплоэтический (спонгиозный, губчатый), количество воздухоносных клеток невели­ко; 3) с к л еротический (компактный) образован исключительно плотной костной тканью. Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэтический и склеротический иногда являются следствием нару­шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Все его воздухоносные клетки независимо от их распро­странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­ник Шипо». В этой области и производят трепанацию кости в по­исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.

Кровоснабжениеиз задней ушной артерии— ветвь наружной сонной артерии. Веноз­ный отток происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену. Иннервацию из верхнего шейного сплетения боль­шой ушной и малый затылочный

12. Теория слуха. Пространственная (или резонансная) теория была предло­жена Гельмгольцем в 1863 г. На основа­нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода: I) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ществляется первичный анализ звуков; 2) для каждого просто­го звука характерен определенный участок на базилярной мембране; 3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ки улитки, а высокие — у ее основания. Впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. Вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецситориых аппаратов.

Тео­рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ши. Звуковые волны раз­личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ной мембране. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Базилярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны.

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ция не всей системы внутреннего уха продольное сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механичес­кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? Согласно взгля­дам Н.Е.Введен­ского, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­нерировать определенный переменный электрический потенци­ал в ответ на определенное звуковое раздражение.

13. Звуковосприятие. Это сложный нейрофизиологи­ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­сливания звуков. Колебания основания стремени со­провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­той колебаний они, то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

14. Звукопроведение. Воздушный путь. Продольные звуковые колебания посту­пают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, со­единенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковаль­ни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавли­ваясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смешению перилимфы преддверия. Дальнейшее распростра­нение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсснеровой) мембране, а та приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу бара­банной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение.

Костная (тканевая) проводимость. Если герметично закрыть уши, воспри­ятие громких звуков сохранится. В этом случае звуковые колебания воздуха по­падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­бание основной мембраны и возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени. Одновременно с таким ком­прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ционный, при котором в основном учитывается свободное соедине­ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем.

15. Диф. диагностика поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата. 1. Опыт Ринне (R): Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона - R+. Отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон прикладывают к темени так, чтобы ножка находилась посере­дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­чание камертона в середине головы или одинаково интенсивное звучание в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо).

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — G-. При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi):При этом костную проводимость сна­чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом (путем прижатия козелка к ушной рако­вине). При нормальном слуховом анализаторе и хо­рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­душного звукопроведения приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­нет слышать его звучание, переставляют на козелок. Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ется обратная картина.

16. Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону. Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач шепотом произносит слова с низкими звуками: номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Исследование с камертонами.

1. Опыт Ринне (R): Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона - R+. Отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон прикладывают к темени так, чтобы ножка находилась посере­дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­чание камертона в середине головы или одинаково интенсивное звучание в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо).

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувствует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавления — опыт Желле положительный (G+). При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — G-. При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi):При этом костную проводимость сна­чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом (путем прижатия козелка к ушной рако­вине). При нормальном слуховом анализаторе и хо­рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­душного звукопроведения приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведение остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­нет слышать его звучание, переставляют на козелок. Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ется обратная картина.

Исследование слуха с помощью элект­роакустической аппаратуры. В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудиометрические методики делят на три группы: тональные (ис­следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на аудиограммау), речевые (основывается на определении поро­гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах) и шумовые.

17. Вращательная проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­во, а быстрый компонент — влево. Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз. Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне-или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­жительности (в норме 20—30 с).

18. Калорическая проба. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­кой пробы. Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 сек промывают наружный слу­ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке. Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень. Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­должительность нистагма (после калоризации равна 30-60 с.)

Тепловую калоризацию водой температуры 49 0С произво­дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону.

19. Пневматическая (фистульная) проба. Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.

20. Аномалии развития уха. Аномалии развития ушной раковины встречаются сравни­тельно редко. Все деформации ушных раковин можно разделить на две группы: врожденные и приобретенные в результате травмы.

Врожденные уродства определяются сразу из-за космети­ческих недостатков — чрезмерной величины (макротия), уменьшенного размера ушной раковины (микротия) или от­стояния от головы (оттопыренность) ушных раковин. Бывают и другие уродства ушной раковины: в виде вы­ступа на завитке (бугорок Дарвина), вытянугости раковины кверху в виде острия (ухо сатира), сглаженности завитков (ухо макаки) и т.д. К аномалиям развития относятся врожденные заращения (атрезия) наружного слухового прохода. Они могут сопровож­даться недоразвитием среднего и внутреннего уха в виде отсут­ствия слуховых косточек, костных заращений среднего и внут­реннего уха. У ряда больных отмечают атрезию перепончато-хрящевой части слухового прохода.

Лечение аномалии развития наружного уха в основном хирургическое. В ряде случаев возможно использование протезов из пласт­массы.

21. Повреждение внутреннего уха. При проникновении острых предметов (булавки, шпильки и др.) сквозь барабан­ную перепонку и окна лабиринта, при оператив­ном вмешательстве на среднем ухе (ранение горизонтального полукружного канала или вывих стремени из окна преддве­рия), а также при переломах основания черепа, сопровождаю­щихся переломами пирамиды височной кости. Повреждения внутреннего уха представляют большую опасность (происходит вы­ключение слуховой и вестибулярной функций на стороне по­ражения; возможно развитие внутричерепных осложнений (пахилептоменингит, энцефалит и т.д.) при проникновении инфекции из внутрен­него уха в заднюю черепную ямку). Перелом пирамиды обычно возникает в результате нанесе­ния удара по лбу или затылку, в ряде случаев при падении на подбородок.

По характеру расположения линии разлома на пирамиде переломы делятся на продольные (нарушается целость крыши барабанной полости и верхней стенки слухового прохода) и поперечные (линия разрыва пересека­ет поперек весь массив пирамиды). При продольном переломе в подавляющем большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепо­нки, через который происходит кровотечение, а нередко и ис­течение спинномозговой жидкости. Слуховая и вестибулярная функции сохранены. При поперечном переломе — полное вы­падение функций внутреннего уха и паралич лицевого нерва. Наружное и среднее ухо не страдают, вследствие чего при дан­ном переломе кровотечения из уха и истечения спинномозго­вой жидкости не происходит.

Лечение Необходимо исключить смещение головы боль­ного по отношению к туловищу, во время транспортировки следует избегать тряски больного, нельзя поворачивать его с боку на бок, наклонять или запро­кидывать голову. В лечебном учреждении останавливают кро­вотечение путем рыхлого введения в слуховой проход стерильных турунд или сухого ватного тампона. Обыч­но производят люмбальную пункцию.

23. Адгезивный отит. Слипчивые и рубцовые образования слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, которые возникают как продуктивная фаза обычно длительно текущего воспаления. Чаще развивается как последствие ост­рого, особенно вялотекущего среднего отита.

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются понижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболевания довольно ха­рактерная: барабанная перепонка на вид мутная, резко втяну­та; короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, свето­вой конус исчезает либо его границы становятся размытыми, искаженными, раздробленными. В ряде случаев наблюдается иная отоскопическая картина: барабанная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложения солей извести). При сгущении и разреже­нии воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигле можно увидеть ограничение подвижности перепонки, ее отдельных частей или ее полную неподвижность, что подтверждается при тимпанометрии. Невозможность продуть слуховую трубу по методу Политцера не всегда свидетельствует о нарушении проходимости. В этом случае прибегают к катетеризации под контролем отоскопа. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость врач слышит характерный свистящий шум; в тех случаях, когда труба полностью обтурирована руб­цами, ощущения шума у исследующего нет. При адгезивном среднем отите, как правило, наблюдается нарушение звукопроведения. Вместе с тем в более отдаленные сроки может быть нарушенным и звуковосприятие.

Лечение — санация верхних дыхательных путей, применение курса продуваний слуховой трубы по Политцеру, лучше — катетеризация с одновременным пневмомассажем барабан­ной перепонки с помощью воронки Зигле. Для увеличения эластичности рубцов и восста­новления подвижности слуховых косточек в барабанную по­лость вводят через катетер лидазу. Иногда прибегают к электрофорезу лидазы (эндаурально) и диатермии области ушей.

Тимпанопластика — хирургическая реконструкция бара­банной перепонки и слуховых косточек с целью улучшения звукопроведения. Она производится под операционным микроско­пом с 5—12-кратным увеличением. Показана лишь тем больным, у которых имеется так называемый функциональ­ный резерв улитки. Этот резерв определяется разницей между кривыми воздушной и костной проводимости на аудиограмме. Противопоказания: а) обострения хр. отита в течение года, наличие лабиринтных, внутричерепных или септикописмических осложнений; б) значительное поражение звуковоспринимающего аппарата с грубыми изменениями в области ла­биринтных окон; в) нарушение проходимости слуховой трубы.

24. Мастоидит. Обычно мастоидит начинается вслед (через 1—2 дня) за острым средним отитом, реже — во время его течения. Выделяют экссудативную (первая) и пролиферативно-альтеративную (вторая) стадии мастоидита. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое, при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка вы­полнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованием кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются и ячейки сливаются, образуя полость, на­полненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка).

Клиническая картина. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, по­вышение температуры тела, воспалительные изменения соста­ва крови и т.д. К субъективным симптомам относятся боль, шум и ту­гоухость. Иногда боль или локализуется в ухе и сосцевидном отростке, или охватывает половину головы на стороне пораже­ния и усиливается ночью; шум в голове бывает пульсирую­щим, как правило, на стороне больного уха. Гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная ракови­на может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образо­ванию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостницу. С этого времени появляется флюк­туация, что определяется пальпаторно. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита яв­ляется нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабан­ной перепонки, что соответствует проекции передней стенки пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста и давлением патологического содержимого в области aditus ad antrum u antrum. В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX-XII пар черепных нервов, а именно — ограничение подвижности соответствующей поло­вины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча.

Лечение. При экссудативной стадии обычно в первые дни заболевания лечение консервативное в течение 1 или 2 сут (назначение антибиотиков с уче­том переносимости их больным (кефзол, цефазолин, аугментин, цедекс, таваник и др.), гипосенсибилизирующих средств и тепловых процедур в первой стадии (УВЧ и СВЧ, согре­вающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). Отсутствие заметного эффекта указывает на альтеративные изменения в сосцевидном отростке и необ­ходимость операции (мастоидотомия, антротомия).

25. Острый гнойный средний отит. Острое воспале­ние слизистой оболочки среднего уха преимущественно бара­банной полости, обычно инфекционной природы. Стоит на 2 месте среди заболеваний уха по числу местных и общих осложнений.

Этиология. Основной причиной является переход воспа­лительного процесса из носоглотки в глоточное устье слухо­вой трубы. Возбудители — вирусы, вызываю­щие ОРВИ, стрептококково-стафилококковые ассоциации (как правило, сапрофитирующие в полости носа и носоглот­ки), у детей — пневмококк. Среди механизмов проникновения инфекции в полость среднего уха превалирует тубогенный, т.е. через слуховую трубу. Сравнительно редко встречается гема­тогенный путь, он возможен в случаях таких заболеваний, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф.

• Гнойная доперфоративная стадия острого воспаления в среднем ухе обусловлена накоплением экссудата и выхо­дом форменных элементов (нейтрофилов) из капилляров слизистой оболочки. Боль является доминирующим симптомом данной ста­дии и усиливается при глотании, сморкании, чиха­нье и кашле. При пальпации со­сцевидного отростка в данной фазе воспаления может отмечаться болезненность за счет реактивного периости­та. Увели­чивается понижение слуха. Шум в ухе приобретает пуль­сирующий характер. Отоскопически с яркой гиперемией и отечностью оп­ределяются выбухание, воз­можна пульсация барабанной перепонки. Данная стадия чрезвычайно опасна развитием осложнений вследствие перемещения гной­ного экссудата, находящегося под повышенным давлением в барабанной полости, в ячеистую систему сосцевидного от­ростка, во внутреннее ухо, а также в полость черепа — мастои­дита, острого диффузного лабиринта, абсцесса мозга и вто­ричного отогенного гнойного менингита.

• Постперфоративная стадия знаменуется появлением перфорации, истечением гноя в наружный слуховой проход и посте­пенной нормализацией общего состояния. Основной жалобой являются гноетечение из уха (оторея), снижение слуха и шум в ухе. Боль значительно ослабевает. При отоскопии в наружном слуховом проходе обнаружива­ется достаточное количество гноя, по удалении которого обо­зревается перфорация барабанной перепонки

Лечение. В I стадии - а/б: аугментин, рулид, цедекс, цефазолин, амоксиклав, таваник, п/в: солпадеин. При появ­лении выбухания барабанной перепонки парацентез. Разрез бара­банной перепонки делают в задних ее квадрантах через всю толщу. Глубина вкола не должна превышать 1,0—1,5 мм. Во II стадии катетери­зация слуховой трубы с введением кортикостероидов вместе с антибиотиком, необходим тщательный еже­дневный туалет слухового прохода с целью опорожнения его от гнойного экссудата, для чего используют специальный ушной зондик с нарезкой, на который навинчивают небольшой кусочек ваты, вводят анти­биотики (цефалоспорин, аугмеитин) Вливают в ухо димексид в 30 % растворе.

26.Катаральное воспаление в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки барабанной полости и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Часто возникает асептическое воспаление в среднем ухе с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие за­полнения барабанной полости экссудатом. Нарастают шум в ухе и понижение слуха по типу кондуктивной тугоухости. У пациен­та на этой стадии воспаления появляется боль в ухе вследствие сдавления болевых рецепторов экссудатом и отечной слизистой оболочкой. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, в этих случаях в первую очередь возникает полно­кровие сосудов в ненатянутой части барабанной перепонки и вокруг рукоятки молоточка. Очень быстро гиперемия стано­вится тотальной, возникает отек перепонки. Общее состояние больного ухуд­шается, температура тела повышается до субфебрильной.

Лечение: ежедневно проводят катетеризацию слуховой трубы с введением кортикостероидов вместе с антибиотиком (пени­циллин, аугментин, цефазалин и т.д.). Больным также выполняют эндауральный микрокомпресс по Цытовичу: в наружный слуховой проход вводят тонкую ватную или марлевую турунду, смоченную осмотолом (смесью 70 % этилового спирта и глицерина в рав­ных частях с добавлением резорцина до 2 % состава); наруж­ное отверстие слухового прохода обтурируют ватой, пропи­танной вазелиновым маслом либо жирной мазевой основой. Данный компресс обладает дегидратирующим, согревающими болеутоляющим действием, его оставляют в ухе на 24 ч. Благотворное влияние окажет обычный заушный компресс (полуспиртовой, водочный), который накладывают на 6 ч. Для перорального применения рекомендуют препара­ты, содержащие парацетамол или ибупрофен (колдрекс, нурофен) и обладающие противовоспалительной, жаропони­жающей, противоотечной и болеутоляющей активностью.

27. Барабанная перепонкаявляется наружной стенкой барабанной полости и отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка представляет собой анатомическое образование неправильной формы, очень упругое, малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв­ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представлен­ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут­ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые, циркулярные. Большая часть радиальных волокон направляет­ся к центру перепонки, где находится место наибольшего вдавления — пупок (umbo).Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба­рабанной вырезки не имеет среднего (фиброзного) слоя — ненатянутая, или обвислая, часть в отличие от остальной части — натянутой. Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет.В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо­нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок (передневерхний, задне-верхний, передненижний и задненижний квадранты). Благодаря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и отно­сительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением. Кровоснабжение глубокая ушная артерия, нижняя барабанная. Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада­ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный синус и вены твердой мозговой оболочка. Иннервацию барабанной перепонки обеспечивают ушная ветвь блуждающего нерва ветви ушно-височного и языко-глоточного нервов.

28. Отосклероз. В значительной части случаев отосклеротический очаг лока­лизуется впереди окна преддверия и при своем росте распро­страняется на стапедовестибулярное соединение, переднюю ножку стремени и т.д., что нарушает подвижность стремени. Такая форма отосклероза называется клинической. Если отосклеротические очаги локализуются вне окон лабиринта и не дают клинических проявлений, возникает гистологическая форма отосклероза, обнаруживаемая лишь при гистологичес­ком исследовании секционного материала. Основной аудиологический признак отосклероза — значи­тельное повышение порогов воздушной проводимости, как прави­ло, вначале на одно, а затем и на второе ухо.

Клиническая картина. Выделяют 3 периода: 1) начальный, 2) вы­раженного проявления всех основных симптомов и 3) терми­нальный. В 1-м пе­риоде отосклероза появляются односторонний субъективный шум и небольшое понижение слуха, как правило, на одно ухо (продолжается 2—3 года). Вто­рой период характеризуется значительным ухудшением слуха на одно и в меньшей степени на второе ухо (десятками лет). Терминальный период, заключающийся в глубокой тугоухости, чаще всего отмечается при скоротечной форме заболевания, когда на пер­вый план выступают грубые перцептивные поражения функции уха. Жалобы на понижение слуха и шум в ушах, обычно больше выраженные на одно ухо. У ряда больных в анамнезе имеются указания на различные факторы, которые предшествовали на­чалу заболевания и могли способствовать его возникновению. Среди них беременность и роды, инфекционные и другие общие заболевания, длительное пребывание в шумных усло­виях. Патогномоничным для отосклероза считают симптом paracusis Willisii, сущность которого состоит в том, что в шумной обстановке больные отосклерозом намного лучше слышат разговорную речь (объясняется расшатыванием стремени сильными звука­ми низкой частоты и сотрясением его при условии умеренной фиксации в окне преддверия).

Лечение обычно хирургическое: стапедопластика с частичной и полной стапедэктомией, стапедопластика поршневым методом; консервативное лечение препараты фтора и магния с целью замещения в очаге костной деструкции кальция и прекращения таким образом патологического про­цесса в лабиринтной стенке, электрофорез.

29. Хр. гн. средний отит. Из-за стойкой перфорации бар.перепонки, с гноетечением, 2 вида: Мезотимпанит - гной без запаха, центр. перфорация перепонки, не дает ослож., слух( за счет звукопроведения (латер-ция в больн. ухо, Ринне"-",(возд. проводимости), надо санацию носоглотки, АБ (местно), отсос гноя, кортики, продувание ушей по Политцеру.

Эпитимпанит - гной с запахом, эл-ты холестеатомы, краевая перфорация, боль в виске,( слуха смеш. ха-ра (звукопровод.+звуковосприн. за счет токсич. пораж. лабиринта) Надо промыть надбарабанное про-во, АБ. Или рад.операция с удалением всех некрозов и вскрытием антрума, с выстилкой раны эпидермисом. Потом вит, физо, местно АБ.

Холестеатома уха - округлое образование, сост. из двух час­тей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы распав­шихся эпидермалъных клеток. На вид эта масса белая с перла­мутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию, при прикос­новении легко разрушается на мелкие глыбки. Может быть пропитана гноем, граничить с не­кротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Иногда холестеато­ма проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Ослож.эпитимпанита: мастоидит,( у детей антрит), паралич 7 нерва, менингит, синустром-боз, сепсис, абсцесс ГМ и мозжечка

31. Отогенные внутричерепные осложнения

Отогенные внутричерепные процес­сы наиболее часто возникают при хроническом гнойном сред­нем отите, реже — при остром. Основную роль играют стрепто­кокк и стафилококк. Воспалительный процесс может развить­ся при остром гриппозном среднем отите. Наиболее часто инфекция из среднего уха распространяет­ся в полость черепа контактным путем через верхние стенки барабанной полости и пещеры сосцевидного отростка. Распространение воспаления из уха на мозговые оболочки, вещество мозга и в венозные пазухи происходит через пораженную кариесом. Большое значение в распространении инфекции в заднюю и среднюю черепные ямки имеют так называемые угловые клет­ки, располагающиеся между средней черепной ямкой и сигмо­видной бороздой. Наличие трех оболочек головного мозга предполагает об­разование межоболочечных пространств, которые при опреде­ленных обстоятельствах могут быть путями распространения инфекции, местом скопления гематом и источником истече­ния ликвора наружу при ранениях и травмах черепа. Распространение инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа происходит по следующим основным путям: 1) контактному (у больных с хроническим гнойным средним отитом); 2) гематоген­ному (у больных с острым средним отитом, при фурункулах в области наружного уха или при локализации абсцесса на кон-тралатеральной стороне; 3) преформированному (костные ка­нальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопровод улитки и водопровод преддверия).

32,33. Отогенные абсцессы мозга и мозжечка. Клиниче­ская картина: общие симптомы ин­фекционного заболевания, общемозговых симптомов и знаков локального поражения мозга в зависимости от местонахожде­ния абсцесса. Общемозговые симптомы. Головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания и психики. Головная боль при абсцессе мозга может быть постоян­ной и приступообразной, диффузной и локализованной. По характеру она распирающая, колющая, стреляющая. При абсцессе моз­жечка наиболее частая локализация головной боли — заты­лочная или лобная области, иногда с иррадиацией по задней поверхности шеи. При абсцессах мозжечка рвота может наблюдаться, несмотря на отсутствие значительной ликворной гипертензии, вследствие прямого раздражения стволовых отделов мозга. Рвота при абсцессах мозга возникает чаще всего на высоте головной боли внезап­но, фонтаном и не связана с приемом пищи. Вынужденное положение головы с наклоном набок наблю­дается наиболее часто при абсцессах мозжечка. Другое положение головы — резко откинутая кзади при отсутствии ригидности — бывает при начинающемся отеке мозга. Очаговые симптомы: при пор мозга :афазия и гемианопсия; абсцесса мозжечка: нару­шения мышечного тонуса, координации и появление спонтан­ного нистагма. Менее постоянны дизартрия, парезы конеч­ностей и парезы взора, вовлечение в процесс отводящего и ли­цевого нервов.

Лечение включает расши­ренную санирующую операцию уха, поиски и вскрытие абс­цесса, проводится активное антибакте­риальное и противовоспалительное лечение, как при гнойном менингите.

34. Отогенный менингит.

Отогенный менингит является наиболее частым осложне­нием хронического гнойного среднего отита и значительно реже — острого гнойного среднего отита.

Клиническая картина. В клинической картине отогенного менингита различают общие симптомы инфекци­онного заболевания повышение температуры тела, измене­ния со стороны внутренних органов, ухудшение общего состоя­ния), менингеальные (головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания), мозговые и в ряде случа­ев очаговыеЧерепные нервы вовлекаются в процесс при базальной локализации менингита. Обычно поражаются гла­зодвигательные нервы, из них наиболее часто — отводящий, реже — глазодвигательный, еще реже — блоковый нервы)

Лечение включает хирургическую санацию очага и антимикробную тера­пию.