2.10. Ушивание раны тонкой кишки
Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (викрил и пр.) и нерассасывающийся (капрон и пр.) шовный материал.
Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолированный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.
К особенностям строения кишки относятся:
► футлярное строение стенки тонкой кишки (четыре слоя кишечной стенки: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный);
► инфицированность содержимого;
► специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеварительные ферменты).
Эти особенности определяют требования к хирургическому шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить:
1) герметичность;
2) прочность;
3) не препятствовать перистальтике;
4) не суживать просвет;
5) обеспечить надежный гемостаз;
6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.
Современный кишечный шов может быть двухрядным (наиболее распространенный вариант), трехрядным (применяется на толстом кишечнике), однорядным (наиболее современный, но технически наиболее сложный вариант) или механическим (формируется с помощью специальных сшивающих аппаратов).
Двухрядный шов
Первый ряд обеспечивает гемостатичность и герметичность. Второй ряд швов отвечает за асептичность и прочность. Благодаря наличию двух рядов шов не препятствует перистальтике, практически не суживает просвет и не инфицирует поверхность серозной оболочки. Перед формированием шва кишечной стенки рабочее поле обязательно обкладывается дополнительными стерильными салфетками или пеленками, чтобы не инфицировать брюшную полость содержимым кишечника. Может применяться на тонком и толстом отделе кишечника, а также при операциях на желудке.
Первый ряд швов - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки.
В качестве первого ряда швов может использоваться шов по Черни, который представляет собой краевые сквозные швы (рис. 2.17).
Вместо шва по Черни можно наложить вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, так называемый «скорняжный» шов (рис. 2.18).
Рис. 2.17. Сквозной «грязный» кишечный шов по Черни. Слои стенки кишки: 1 - серозный, 2 - мышечный, 3 - подслизистый, 4 - слизистый
Рис. 2.18. Схема гемостатического, вворачивающегося, «грязного» шва Шмидена. Слои стенки кишки: 1 - серозный, 2 - мышечный, 3 - подслизистый, 4 - слизистый
При этом используют рассасывающийся шовный материал, длина лигатуры - около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края - на 0,3-0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со стороны слизистой оболочки выводят иглу на серозную оболочку противоположного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6-8 см. Длинный и короткий концы лигатуры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.
Последующие стежки проводят через всю толщину кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны (изнутри-наружу), расстояние между стежками - 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протягивает нить до плотного соприкосновения краев раны и следит, чтобы края вворачивались внутрь.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (то есть соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со свободным концом нити. Лишние нити в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2-0,3 см от узла.
При правильном выполнении вворачивающего шва при затягивании стежков нити края раны «ввернуты» в просвет кишки, а шов имеет вид «елочки» (рис. 2.19; см. рис. 2.18, а). При этом серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом. Однако такой шов будет нестерильным - из-за постоянного выкручивания слизистой оболочки.
Стерильность таких швов будет обеспечиваться только наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов Ламбера.
Для этого на расстоянии 0,6-0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозный и мышечный слои кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3-0,4 см (рис. 2.20, 2.21). Нить следует протянуть до половины ее длины. На другой стороне от внутреннего шва (по Шмидену) на этом же уровне прошивают кишечную стенку в обратном порядке.
Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4-0,5 см друг от друга. При этом плотно соприкасаются серозные слои по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2-0,3 см над узлом. При правильно наложенных швах образуется одна складка серозной оболочки плотно соприкасающихся краев кишки, при этом внутренний ряд швов полностью погружен и не виден.
Удаление нитей-держалок производится после наложения второго ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на «грязном» этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы. Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишечной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.
Рис. 2.19. Формирование двурядного кишечного анастомоза: 1 - первый ряд швов в виде вворачивающегося шва Шмидена - «елочки»; 2 - второй слой одиночных узловых швов Ламбера, полностью погружающих первый шов
Рис. 2.20. Схема серозно-мышечного, «чистого» шва Ламбера. Слои стенки кишки: 1 - серозный, 2 - мышечный, 3 - подслизистый, 4 - слизистый
Рис. 2.21. Формирование серозно-мышечного, «чистого» шва Ламбера.
Трехрядный шов
Может применяться на толстом кишечнике. Диаметр толстой кишки значительно превосходит диаметр тонкой, поэтому проблемы сузить анастомоз перед хирургом не стоит. А флора толстого кишечника, особенно в дистальных отделах, предполагает необходимость большей защиты от несостоятельности шва или кругового анастомоза (создание искусственного соустья полых органов).
Таким образом, первые два ряда выполняются аналогично двурядному шву, после чего накладывается еще один слой узловых серозно-мышечных швов Ламбера. Они накладываются также на расстоянии примерно 0,4-0,5 см друг от друга. При затягивании швов также образуется продольная складка серозно-мышечного слоя, в глубину которой погружаются внутренние ряды швов.
Однорядный шов
Наиболее структурным слоем кишечной стенки является подслизистый (рис. 2.22). Это означает, что он выполняет важнейшую каркасную роль кишечной стенки, на которой держатся остальные слои. На этих знаниях основано применение в современной абдоминальной хирургии однорядного кишечного шва на тонкой кишке или на желудке. У детей выполняется с помощью отдельных узловых швов для того, чтобы не препятствовать росту кишки. При формировании такого однорядного шва иголку проводят в пределах подслизистого слоя на протяжении нескольких миллиметров, при этом ориентируясь на чувство сопротивления тканей при прохождении иглы. Таким образом, во-первых, формируется достаточно прочный шов; во-вторых, сохраняется стерильность шва; а в-третьих, исключается проблема суживания просвета кишки.
Основные простые хирургические вмешательства при помощи швов на тонком кишечнике
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) (рис. 2.23) все требования кишечного шва могут быть реализованы наложением кисетного шва (см. рис. 2.23, 1) с последующим наложением поверх него второго Z-образного шва (см. рис. 2.23, 2) вокруг раны. По своей сути это двухрядный шов.
Рис. 2.22. Схема однорядного серозно-подслизистого кишечного шва. Слои стенки кишки: 1 - серозный, 2 - мышечный, 3 - подслизистый, 4 - слизистый
Рис. 2.23. Схема ушивания небольшого дефекта кишечной стенки (длиной до 1 см): 1 - кисетный шов; 2 - второй Z-образный шов - вид кишки на этапе погружения первого кисетного шва и затягивания узла на втором ряде швов
Для формирования кисетного шва, придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Стежки формируются длиной 0,2 см с промежутками примерно по 0,4 см. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны серозной: при визуальном контроле игла должна контурировать валиком в кишечной стенке, то есть ее приподнимать.
Если игла просвечивает, она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не контурирует - «провалилась» в просвет и стала инфицированной.
При выполнении первого стежка нить протягивают до половины длины или немного больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (как удобно - «на себя» или «от себя»), перекладывая ее анатомическим пинцетом. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом захватывает стенку кишки и погружает ее в кисетный шов по мере затягивания узла (концы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно ассистент плавно удаляет пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва), и хирург окончательно затягивает узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При правильном выполнении кисетного шва края раны полностью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.
При неудачно выполненной манипуляции после удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного Z-образного шва (см. рис. 2.23, 2).
Стежки шва проводятся исключительно через серозную и мышечные оболочки (асептический шов!) не ближе 0,5 см от узла кисетного шва. Стежки должны располагаться по обе стороны от кисетного шва и быть параллельными друг другу в виде перекладин буквы Z. После прошивания двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длинная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же направлении двумя стежками (верхняя перекладина).
При ушивании раны кишки (длиной более 1 см) (рис. 2.24) используют обычно двухрядные швы. Если рана размером около 2 см и расположена в продольном направлении, то ее нужно перевести в поперечное во избежание суживания просвета.
Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии около 1 см от ее краев накладывают держалки: временно прошивают одним стежком серозную и мышечную оболочки длинной нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают на зажимы. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в поперечное направление, и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Помимо ушивания ран кишки, абдоминальный хирург должен владеть техникой формирования кишечного анастомоза, то есть создания искусственного соустья полых органов. Это может понадобиться при операциях на тонком и толстом кишечнике, а также на желудке. Кишечные анастомозы могут формироваться по типу «конец-в-конец», «конец-в-бок» и «бок-в-бок».
Рис. 2.24. Ушивание раны кишки: 1 - швы-держалки на стенку кишки; 2 - начало формирования шва Шмидена
Помимо наложения ручного кишечного анастомоза, в клиниках в настоящее время также используется так называемый механический кишечный шов. Он создается с помощью специального инструмента со скрепками в одно нажатие кнопки. Сшивающие аппараты могут в том числе быть эндоскопическими (рис. 2.25).
Рис. 2.25. Сшивающие аппараты: 1 - линейный степлер; 2 - эндоскопический линейный степлер
Сосудистый шов
Современной хирургической тактикой при повреждении больших магистральных сосудов является наложение сосудистого анастомоза, то есть создание искусственного соустья, и ни в коем случае не их перевязка. Родоначальником сосудистой хирургии является Алексис Каррель, получивший Нобелевскую премию в 1912 г. «За признание работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов». До него операции на сосудах считались обреченными на провал из-за тромбирования шовного материала в просвете сосуда. Позже интенсивное развитие сосудистой хирургии произошло в результате изобретения синтетического монофиламентного шовного материала, полностью исключающего тромбообразование на нитях (пролен).
Сосудистый анастомоз по Каррелю (рис. 2.26)
Для формирования анастомоза по Каррелю на сосуды в ране накладывают специальные атравматические сосудистые зажимы, не раздавливающие стенку. Шов начинают с наложения трех держалок через все слои обоих концов сосуда, их накладывают на одинаковом расстоянии друг от друга (см. рис. 2.26, 1). На каждой держалке завязывают узел (см. рис. 2.26, 2) и натягивают их, таким образом сосуд приобретает треугольную форму. Первой иглой (синяя нить) формируют обвивной шов, подтягивая за соответствующие держалки, чтобы лучше показать эту стенку хирургу (см. рис. 2.26, 3). Пройдя всю сторону образованного треугольника, формируют узел со второй держалкой (см. рис. 2.26, 4). После этого меняют иглу. Хирург формирует об-вивной шов на следующей стороне сосудистой стенки (красная нить), которую показывает ассистент, подтягивая за нужные держалки (см. рис. 2.26, 5). В конце этой второй стороны треугольника формируют узел со следующей держалкой и опять меняют нить (зеленая нить), которой прошивают оставшуюся третью стенку сосуда. Ассистент также показывает эту стенку сосуда с помощью соответствующих держалок (см. рис. 2.26, 6). После этого формируют надежный узел, отрезают все держалки и запускают кровоток (см. рис. 2.26, 7).
Основные характеристики шва по Каррелю:
1) прокол стенки сосуда осуществляется на 1 мм от края;
2) расстояние между стежками 1 мм.
Однако в настоящее время классический анастомоз по Каррелю на практике не применяется. Ниже приведены более современные варианты наложения сосудистого анастомоза. Один из них - модификация Морозовой сосудистого анастомоза по Каррелю (рис. 2.27, 2.28).
Рис. 2.26. Этапы формирования классического сосудистого анастомоза по методу Карреля (поперечный срез сосуда)
Сосудистый анастомоз по Каррелю в модификации Морозовой
Шов отличается от классического шва Карреля наличием не трех, а только двух держалок, также фиксированных узлами. Принцип формирования схожий, однако функцию третьей держалки выполняет нить, которой шьют (рис. 2.27 и 2.28).
Действует принцип растягивания держалок в одной плоскости, поэтому крайне важно грамотное ассистирование - натяжение нити, которой шьется анастомоз - чтобы хирург не подцепил заднюю стенку.
Рис. 2.27. Схема этапов формирования сосудистого анастомоза по методу Карреля-Морозовой (поперечный разрез)
Рис. 2.28. Этапы формирования сосудистого анастомоза по Каррелю-Морозовой
В настоящее время существуют основные варианты сосудистых анастомозов: «конец-в-конец», «конец-в-бок» и «бок-в-бок» (рис. 2.29).
Рис. 2.29. Варианты сосудистых анастомозов: 1 - «конец-в-конец», 2 - «конец-в-бок», 3 - «бок-в-бок»
Парашютный сосудистый шов
Парашютный шов представляет собой современную технику, которая позволяет наложить шов во всех неудобных ситуациях, в том числе на заднюю стенку сосуда, когда развернуть его не получается (рис. 2.30). Этот вариант стал возможен благодаря синтетическому монофиламентному шовному материалу, элементы которого не тромбируются в просвете сосуда. Анастомоз начинают с задней стенки сосуда на сильном удалении сшиваемых концов друг от друга (см. рис. 2.30, 1). Вкол и выкол необходимо совершaть с той же стороны сосуда, с которой подошел предыдущий стежок. Важно не перекрестить нити, потому что это способно сильно затруднить протягивание шовного материала, а также сопоставление краев - а значит вызвать кровотечение после снятия сосудистых зажимов. После того как на удалении сформировано 5-7 витков, шовный материал протягивают, создавая натяжение за оба конца нити. При этом анастомоз «садится» на свое место (см. рис. 2.30, 4). После этого завершают заднюю стенку и формируют переднюю, меняя и используя при этом наиболее удобную нить.
Пример практического применения: каротидная эндартерэктомия, аорто-коронарное шунтирование.
Рис. 2.30. Современная парашютная техника при формировании анастомоза «конец-в-бок»
Требования к сосудистому шву:
1) сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием);
2) наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сосудов;
3) соединение краев поврежденного сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета;
4) создание абсолютной герметичности сосудистой стенки;
5) профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.