2.9. Пункция плевральной полости
Инструменты: шприц 20 мл или шприц Жане (объемом 20-50 см3);
игла Вереша, оснащенная специальным краном-переключателем, или игла длиной 8-10 см, соединенная со шприцом посредством стерильной резиновой трубки-переходника.
Анестезия: местная анестезия 0,25 или 0,5% раствором новокаина/лидокаина, инфильтрационно (послойно по ходу пункционной иглы).
Положение пациента: сидя, сгорбившись вперед. Перевязочная сестра контролирует самочувствие пациента.
Пункцию плевральной полости выполняют при наличии в плевральной полости жидкости, препятствующей нормальному дыханию. Перед пункцией делают рентгенологическое исследование для подтверждения диагноза.
Производят в наиболее глубоком реберно-диафрагмальном синусе плевральной полости, который представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Глубина синуса при выдохе достигает 7-8 см. Он наиболее выражен по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Данный синус выбирается для аспирации жидкости из плевральной полости потому, что при сидячем положении больного жидкость занимает это наиболее низкое положение.
Местом вкола иглы является седьмое-восьмое межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Межреберный промежуток, через который идет игла, представляет собой пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внутригрудной фасцией. Содержит наружную, внутреннюю и самую внутреннюю межреберные мышцы, а также сосудисто-нервный пучок (находящийся между двумя последними). Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до лопаточной линии в реберной борозде, при этом кзади от лопаточной линии сосудисто-нервный пучок ребром не защищен и имеет косое направление. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит артерия, а еще ниже - межреберный нерв. Исходя из описанных особенностей анатомии межреберного сосудисто-нервного пучка, при пункции игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы исключить повреждения сосудов и нервов.
Намечают точку пункции. Кожу немного сдвигают в сторону, затем прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, грудную фасцию, все три слоя межреберных мышц, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость ощущают как провал иглы.
После этого приступают к удалению патологической жидкости из плевральной полости. При полном наполнении шприца необходимо его содержимое аспирировать в специальную подготовленную стерильную емкость. При этом необходимо отсоединить шприц от иглы, продолжающей находиться в плевральной полости. Важным моментом на этом этапе манипуляции является перекрывание крана на игле Вере-ша или накладывание зажима на резиновую трубку-переходник каждый раз, когда отсоединяется шприц. Это делается для того, чтобы плевральная полость была герметична, в нее не попал воздух и не развился пневмоторакс (рис. 2.16).
Большие объемы жидкости из плевральной полости эвакуируют медленно, чтобы не вызвать потерю сознания. После вмешательства повторяют рентгенологическое исследование - для контроля пункции и исключения осложнений, в том числе пневмоторакса у пациента.
При пневмотораксе для аспирации воздуха правильнее проводить не пункцию, а дренирование плевральной полости. Пациент при этом находится, как правило, в тяжелом состоянии с выраженной дыхательной недостаточностью из-за коллабированного воздухом одного из легких, поэтому дренирование осуществляют в положении лежа на спине. Местом вкола иглы, соответственно, является второе-третье межреберье спереди по среднеключичной линии. Манипуляция заканчивается постановкой дренажа - специальной резиновой трубки, подшиваемой герметично к коже, при этом обратный конец дренажа необходимо присоединить к аппарату активной аспирации или, при его отсутствии, произвести пассивную аспирацию с помощью банки Боброва или дренажа по Бюлау.
Рис. 2.16. Игла Вереша для выполнения плевральной пункции