Признаки наступления смерти и трупные явления

Согласно инструкции Министерства здравоохранения РФ "По определению момента смерти человека, отказа от применения или прекращения реанимационных мероприятий" от 10.04.1997 г., моментом биологической смерти человека считают состояние необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга. Ее констатируют на основании "витального треугольника" Биша (Biehat, 1800 г.) - полного отсутствия функций трех наиболее важных систем: центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой:

• прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин;

• прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов.

Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков:

1. отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания - нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта, отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Белоглазова). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется уже через 10-15 мин после нее;

2. отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;

3. отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки.

Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение.

Биологическая смерть в отделениях реанимации констатируется на основании смерти головного мозга в соответствии с инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом МЗ и МП РФ от 10.08.1993 № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ".

Для апостериорного обоснования правильности решения об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких и/или об использовании его как донора органов для трансплантации (такая необходимость возникает при конфликтах и судебных разбирательствах) целесообразно использовать морфологические признаки смерти, которые судебный медик или патологоанатом должен фиксировать в документах.

Главные морфологические признаки смерти - необратимые изменения структуры головного мозга, которые проявляются отсутствием его функции и электрической активности на электроэнцефалограмме и тяжелыми повреждениями нейронов и межнейрональных связей. При светооптической микроскопии такие изменения нейронов иногда выражены недостаточно, и только изучение их ультраструктуры позволяет говорить об их необратимом повреждении. Кроме того, подтвердить необратимость поражения головного мозга морфологическим методом можно по нарушениям гемо- и ликвородинамики в ткани мозга, отражающим тяжесть его повреждения. При этом используют выраженность отека вещества головного мозга, пареза микроциркуляции, полнокровия или, напротив, малокровия сосудистого русла, нарушения реологических свойств крови, тромбообразование, кровоизлияния.

Однако в большинстве случаев смерть мозга диагностируется уже на вскрытии, на основании тотального размягчения его ткани. При гистологическом исследовании определяются тотальная гибель нейронов во всех отделах и резкий отек.

Разрушение любой биологической системы происходит в соответствии с законом Д.С. Саркисова: "Всякая биологическая система, состоящая из серии соподчиненных подсистем, при ее разрушении в ходе протекания патологических процессов (и, добавим, повреждений. - Прим. авт.) прекращает свое существование последовательно, начиная с более высоких иерархических уровней и кончая тем уровнем, где исчезает граница живого и неживого мира". Первыми разрушаются глобальные системы интеграции органов и систем (смерть организма), затем - связи между органами, позже начинается разрушение самих органов, затем тканей, клеток, ультраструктур и, наконец, биомолекул. Некроз - гибель части организма - также развивается последовательно, от высших уровней организации живой материи к низшим.

Переживание тканей - временное сохранение жизнеспособности отдельных органов и тканей у трупа - используется для определения давности наступления смерти и для трансплантации.

Переживание тканей приводит к существованию суправитальных реакций - физиологических реакций органов и тканей на внешние воздействия, сохраняющихся некоторое время после смерти в связи с неодномоментным прекращением функционирования систем организма. Их выявление и оценка выраженности используются в судебной медицине для установления давности наступления смерти.