Рекомендовано Методическим Советом ВГМА им. Н.Н. Бурденко для студентов III курса

Рецензенты: зав. кафедрой пропедевтики детских болезней, д. м. н., профессор Неретина А.Ф.

доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней к. м. н. Переверзев Б.М.

(«Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит»).

История болезни - основной и важный медицинский доку­мент, имеющий лечебное, научное и юридическое значение.

Предлагаемая схема истории болезни составлена с учётом знаний, полученных студентами по пропедевтике внутренних болезней. Большое внимание в ней уделено систематизации тщательного обследования больного: правильному сбору жалоб и их детализации, анамнезов жизни и развития заболевания, и порядку обследования больного путём осмотра с использова­нием перкуссии, пальпации, аускультации. Умелое применение и описание этих "диагностических приёмов в истории болезни позволит выявлять симптомы или синдромы того иного заболе­вания и наметить план дальнейших лабораторных и инстру­ментальных методов исследования, подтверждающих диагноз и определить принципы лечения.

Надеемся, что схема будет полезна студентам, так как позво­лит привить самостоятельные навыки в работе с больными, медицинской литературой и поможет в дальнейшем при напи­сании клинической истории на старших курсах.

Схема составлена профессором; доктором медицинских наук Васильевой Л.В. и ассистентом Горшенёвой Н.Н. под руковод­ством заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болез­ней ВГМА, профессора Никитина А.В. на основе не только со­ответствующих литературных сведений, но и своего многолет­него педагогического и клинического опыта.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н.Н. Бурденко

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой: профессор А.В. Никитин Преподаватель:

1. Фамилия, имя, отечество больного_______________

2. Возраст______________________________________

3. Семейное положение___________________________

4. Образование _________________________________

5. Профессия, должность, место работы________

6. Место жительства _____________________________

7. Дата поступления в клинику______________________

8. Наименование лечебного учреждения_____________

История болезни

Фамилия, имя, отчество курируемого больного

__________________________________

Предварительный диагноз:________________

_______________________________________

Дата курации:___________________________

Куратор:

студент III курса, группы,

факультета

Фамилия, имя, отчество куратора

ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся основные жалобы, их детальная характеристика, а также результаты планомерного расспроса об общем состоянии и состоянии других систем органов на мо­мент осмотра.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для Обра­щения больного к врачу, которые больше всего беспокоят боль­ного, выражены достаточно резко и определённо принадлежат клинической картине основного Заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приве­дённой ниже примерной схеме.

Предлагаемые варианты вопросов:

1. На что жалуетесь? Что Вас беспокоит в настоящее время?

2. Уточнить точную локализацию болезненных явлений.

3. Характер беспокоящего явления, его интенсивность, продолжительность.

4. Иррадиация болей.

5. Время появления (время суток).

6. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физичес­кое, психическое напряжение, приём пищи, метеорологичес­кие условия и пр.)

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающее болезненные ощущения.

После подробного описания основных жалоб необходимо выяснить обшее состояние больного.

Самочувствие, наличие слабости, утомляемости (в какой сте­пени выражены).

Степень работоспособности: сохранена, снижена, утрачена.

Изменение веса тела: с какого времени, в какой степени.

Повышение температуры: время появления, постоянное или приступообразное, степень повышения температуры, пределы

6

её колебаний в течение суток, длительность лихорадочного пе­риода, сопровождается ли ознобом, потливостью, связь лихо­радки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, какими-то болями, желтухой, высыпаниями на теле и пр.).

Кожный зуд: общий или местный (указать в каких местах), дав­ность' появления, причина.

Жажда: какое количество жидкости в сутки выпивает больной.

После этого необходимо выявить и подробно детализировать дополнительные жалобы путём расспроса по системам органов.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сон: нормальный, бессонница, сновидения, кошмары, сон­ливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбуждённое, подавленное, неустойчивое, повышенная раздражительность, вспыльчивость.

Память, внимание: сохранены, снижены, отсутствуют.

Головные боли: локализация, характер, время появления, при­чина появления, частота, интенсивность, продолжительность, сопровождается ли рвотой, обмороками.

Головокружение: частота, причина.

Обмороки.

Приливы к голове (ощущение внезапного жара), шум в голо­ве.

Ощущение ползания "мурашек", онемение отдельных участ­ков тела.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Зрение: не изменено, ухудшение (за какой период), дипло­пия, имеет ли место коррекция зрения.

Слух: сохранён, снижен, шум в ушах.

Обоняние: не изменено, снижено, отсутствует, обострено.

Вкус: сохранён, извращён.