Флегмоны шеи
Случай 1.слайды по каждому случаю, с картинкой из учебника
Больной П. (рис. 31). Флегмона после ангины, трехнедельной давности. Температура доходила до 40°. Плотная и болезненная опухоль обозначена на рисунке штриховкой. Пульс 98, температура 37,9-38,2°. Операция под местной анестезией. Все ткани на месте разреза вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы были отечны и спаяны, так что трудно было отличить эту мышцу. Вскрыт хорошо отграниченный со всех сторон гнойник,
помещавшийся над сосудисто-нервным пучком и содержавший около 1 Уг чайных ложек густого гноя. Выздоровление через 8 дней.
Случай 2.
Больная М. (рис. 32). Гриппозная флегмона трехнедельной давности. Температура до 40°. Опухание имеет тестоватую консистенцию и неясно флюктуирует. Гнойная полость, вскрытая разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, была велика и приблизительно соответствовала границам опухоли. Она имела ту особенность, что не была отграничена склерозированной клетчаткой, и густой гной проникал между мышцами, сосудами и нервами, точно распрепаровывая их. Полость достигала сосцевидного отростка височной кости. Выздоровление в 7 дней.
Случай 3.
Больной С. (рис. 33). Гриппозная флегмона, начавшаяся около 3 недель назад. Неровность границ плотной малоболезненной опухоли зависела от спаявшихся в пакеты лимфатических желез. Кожа над ней слегка покраснела. Не особенно большая гнойная полость помещалась под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впереди нее в fossa carotica. Эта полость везде была отграничена увеличенными и
спаянными в пакеты лимфатическими железами. Через 4 дня больной выписан на амбулаторное лечение.
Случай 4.
Ребенок С. (рис. 34, а). Флегмона недельной давности после кори. В результате сильного насморка возникла экскориация кожи на верхней губе, которую усердно смазывали йодом вплоть до ожога. Температура 38,2°, пульс 112. Опухоль болезненна, обнаруживает глубокую флюктуацию. Под эфирным опьянением вскрыта глубокая, хорошо отграниченная гнойная полость под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. На дне ее ясно прощупывались поперечные отростки шейных позвонков. Выписан через 8 дней. 5. Ребенок П. (рис. 34, б). 20 дней тому назад заболел после кори и фурункула шеки. Припухлость тверда, не флюктуирует и в задней части дает ощущение бугристого пакета лимфатических желез. Разрез вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus глубиной в 1,5 см привел к плотной воспалительной опухоли, очевидно, состоявшей из конгломерата спаянных
лимфатических желез. Гноя вышло не больше двух капель, и в глубине пакета его, очевидно, не было, так как глубоко введенные в опухоль и там раскрытые куперовские ножницы гнойника не открыли. В глубину опухоли введен марлевый выпускник. На 11-й день ребенок выписанс резко уменьшившейся опухолью, чистой ранкой и нормальной температурой.
Как видите, картина болезни у обоих малышей была почти одинакова, а находки при операции совершенно различны. Кое-кто может сказать, что операция в случае 5 была не нужна. Я этого не думаю: где имелось две капли гноя, там его стало бы много, если бы не был сделан разрез. Но мне иногда случалось совсем не находить гноя в таких случаях, когда я с уверен-
ностью ожидал его1.
В современных условиях при восполительных инфильтратах, где еще не наступило гнойное расплавление тканей, нет необходимости в немедленной операции. В таких случаях введение пенициллина в восполительный инфильтрат и применение физиотерапевтического лечения (соллюкс, УВЧ) приводит иногда к исчезновению воспалительной припухлости и полному излечению больных. При неуспехе консервативного лечения нельзя надолго откладывать вскрытие назревающего гнойника.
С самого начала лечение больных с острыми воспалительными процессами в области шеи должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего должен быть создан покой как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывается постельный режим. С самого начала заболевания назначают инъекции антибиотиков, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. Местно может быть рекомендовано тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия. Местное применение холода может быть рекомендовано только в самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отека) может быть применен диадинамофорез протеолитических ферментов. Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чем будет свидетельствовать падение температуры, исчезновение отека, болей, улучшение самочувствия. Наоборот, нарастание указанных явлений свидетельствует о прогрессировании процесса, о переходе его в стадию гнойного расплавления, а следовательно, и о необходимости оперативного вмешательства. При выполнении его надо строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника. Важно учитывать, что аденофлегмоны шеи почти всегда располагаются под фасцией. Исключением являются те из них, которые возникают при поражении поверхностных лимфатических узлов области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов. Разрез для вскрытия подбородочных флегмон проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной кости. Гнойник обнаруживают после рассечения кожи и фасции. Здесь нет опасности повреждения каких-либо образований. Гнойники, расположенные под краем нижней челюсти и исходящие только из подчелюстных лимфатических узлов, вскрывают из поперечного разреза под краем нижней челюсти, скопление гноя обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции. При осторожном рассечении тканей исключается возможность ранения расположенных на дне гнойника вен (vv. facialis communis, thyreoidea superior, lingualis) и сонной артерии с пересекающим ее подъязычным нервом.
Едва ли найдется в профессиональной медицинской среде другая книга, не у тратившая актуальности за 78 лет со дня опубликования. ≪Очерки гнойной хирургии≫ В. Ф. Войно-Ясенецкого – классика. Она является настольной книгой для многих поколений хирургов, и по сей день претендует на роль учебника для начинающих врачей, справочного пособия для профессионалов, источника для идей и материала для дискуссий среди специалистов самого высокого класса.