Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у детей

1. Пункцию и катетеризацию необходимо выполнять в условиях совершенного обезболивания, обеспечивающего отсутствие двигательных реакций у ребенка.

2. Телу ребенка во время пункции и катетеризации подключичной вены должно быть обязательно придано положение Тренделенбурга с высоким валиком под лопатками; голова откидывается назад и поворачивается в сторону, противоположную пунктируемой.

3. Смена асептической повязки и обработка кожи вокруг места вкола должна производиться ежедневно и после каждой процедуры.

4. У детей до 1 года подключичную вену целесообразнее пунктировать из подключичного доступа на уровне средней трети ключицы (точка Вильсона), а в более старшем возрасте – ближе к границе между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка).

5. Игла для пункции не должна иметь диаметр более 1-1,5 мм, а длину – более 4-7 см.

6. Пункцию и катетеризацию следует выполнять максимально атравматично. При проведении пункции для предотвращения воздушной эмболии на игле обязательно должен быть надет шприц с раствором (0,25% раствор новокаина).

7. У новорожденных и детей первых лет жизни кровь часто появляется в шприце во время медленного выведения иглы (с одновременной аспирацией), так как пункционная игла, особенно не остро заточенная, в силу эластичности тканей ребенка легко прокалывает сразу переднюю и заднюю стенки вены. В этом случае в просвете вены кончик иглы может оказаться лишь при ее извлечении.

8. Проводники для катетеров не должны быть жесткими, вводить их в вену необходимо очень осторожно.

9. При глубоком введении катетера он легко может попасть в правые отделы сердца, во внутреннюю яремную вену, причем, как на стороне пункции, так и на противоположной стороне. При всяком подозрении на неправильное положение катетера в вене следует провести рентгенологический контроль (в катетер вводят 2-3 мл рентгеноконтрастного вещества и делают снимок в передне-задней проекции). Рекомендуется в качестве оптимальной следующая глубина введения катетера:

• недоношенные новорожденные – 1,5-2,0 см;

• доношенные новорожденные – 2,0-2,5 см;

• грудные дети – 2,0-3,0 см;

• дети в возрасте 1-7 лет – 2,5-4,0 см;

• дети в возрасте 7-14 лет – 3,5-6,0 см.

Особенности пункции и катетеризации подключичной вены у лиц пожилого возраста

У лиц пожилого возраста после пункции подключичной вены и проведения через нее проводника, введение по нему катетера часто встречает значительные затруднения. Это обусловлено возрастными изменениями тканей: малая эластичность, сниженный тургор кожи и дряблость глубжележащих тканей. При этом вероятность успеха проведения катетера повышается при его смачивании (физиологическим раствором, раствором новокаина), вследствие чего уменьшается трение катетера. Некоторые авторы для устранения сопротивления рекомендуют срезать дистальный конец катетера под острым углом.

Послесловие

Primum non nocere².

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены является эффективной, но не безопасной манипуляцией, в связи с чем к ее выполнению может быть допущен только специально обученный врач, имеющий определенные практические навыки. Кроме того, необходимо ознакомить средний медицинский персонал с правилами использования катетеров в подключичной вене и ухода за ними.

Иногда при выполнении всех требований к проведению пункции и катетеризации подключичной вены могут быть неоднократные неудачные попытки катетеризации сосуда. При этом очень полезно «сменить руку» - попросить другого врача провести эту манипуляцию. Это ни в коей мере не дискредитирует врача, неудачно выполнявшего пункцию, а, напротив, возвысит его в глазах коллег, поскольку излишнее упорство и «упертость» в этом вопросе могут причинить значительный вред больному.