Рак пищевода

Рак пищевода (РП) представляет собой агрессивную по течению и прогнозу злокачественную эпителиальную опухоль человека. РП занимает 6 место в структуре смертности от злокачественных опухолей в мире. В России РП занимает 14 место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями, а в структуре смертности от онкологических заболеваний 7-е место среди мужчин и 13-е – среди женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 населения.

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, по которой пища проходит от глотки к желудку. Стенка пищевода состоит из нескольких слоёв, включающих тонкую слизистую и более толстую мышечную оболочку. Внутренняя поверхность пищевода выстлана плоскоклеточным эпителием, входящим в состав слизистого слоя. Эти клетки постоянно контактируют со слюной и пищей. На поверхности слизистой оболочки открываются протоки пищеводных желез вырабатывающих слизь, что позволяет облегчить продвижение пищи.

Выделяют две наиболее часто встречающихся формы рака пищевода, в зависимости от типа клеток из которых развивается опухоль:

• Плоскоклеточный рак: из плоскоклеточного эпителия. Может возникать на любом уровне (верхняя, средняя и нижняя треть пищевода), 89-92% случаев

• Аденокарцинома (железистый рак): из железистых клеток. Обычно локализуется в нижней части пищевода рядом с желудком на фоне пищевода Бэррета, 7-10% случаев

Классификация рака пищевода

Анатомические области и части 1. Шейный отдел пищевода (С15.0): начинается от уровня нижнего края перстневидного хряща и заканчивается на уровне яремной вырезки. Дистальная граница - около 18 см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода: а) верхнегрудной отдел (С 15.3): начинается от уровня яремной вырезки и заканчивается на уровне бифуркации трахеи, дистальная граница - около 24 см от верхних резцов; б) среднегрудной отдел (С 15.4): занимает верхнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница - около 32 см от верхних резцов; в) нижнегрудной отдел (С15.5): около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел) - занимает нижнюю половину дистанции между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, дистальная граница около - 40 см от верхних резцов.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для шейного отдела пищевода считаются шейные, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода - медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы, исключая чревные.

TNМ классификация

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома Т1 - опухолевая инфильтрация распространяется до подслизистого слоя Т2 - опухолевая инфильтрация распространяется до мышечного слоя ТЗ - опухолевая инфильтрация распространяется до адвентиции Т4 - опухолевая инфильтрация распространяется на смежные с пищеводом структуры

N - регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 - наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов МО - отсутствие отдаленных метастазов

М1 - наличие отдаленных метастазов

G - гистопатологическая дифференцировка

Gx - недостаточно данных для оценки степени дифференци- ровки опухоли

G1 - высокодифференцированный рак

G2 - умеренно дифференцированный рак G3 - низкодифференцированный рак

G4 - недифференцированный рак

Формы опухолевого роста

1. Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:

• Бляшковидная

• Полиповидная

• Папилломатозная

• Крупноузловая

2. Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:

• Язвенная

• Инфильтративная

• Язвенно-инфильтративная

• Инфильтративно-стенозирующая

3. Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:

• Блюдцеобразная

• Другие варианты экзофитного роста с некрозом, распадом, инфильтрацией или наличием внутриорганных метастазов

Факторы риска развития рака пищевода:

• Курение

• Злоупотребление алкоголем

• Случайное употребление агрессивных жидкостей (щёлочь, кислота и.т.д)

• Наличие ахалазии и дивертикулов пищевода

• Врожденные аномалии - тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп) и синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, атрофия слизистых оболочек, гипохлоргидрия, дисфагия) также признаны предрасполагающими факторами.

Предраковые заболевания

К ним относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы и пищевод Барретта. Особое место занимает дисплазия. Слабовыраженные диспластические изменения могут нарастать вплоть до возникновения рака in situ. Инвазивный рак пищевода может развиваться как через стадию рака in situ, так и непосредственно из очагов дисплазии.

Пищевод Барретта- облигатный предрак. Это приобретенное патологическое состояние, характеризующееся метапластическим замещением плоского эпителия пищевода на железистый, с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Пищевод Барретта развивается у 20% пациентов с хроническим гастроэзофагеальным рефлюксом. Риск злокачественной трансформации составляет более 50%. Почти все аденокарциномы пищевода развиваются из пищевода Барретта. К предрасполагающим факторам относятся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Клиническая картина

Общие симптомы

• Слабость

• Утомляемость

• Снижение работоспособности

• Раздражительность

• Снижение или потеря аппетита

• Похудание

• Анемия

• Повышение температуры тела

Специфический симптом – дисфагия (чувство затруднения прохождения пищи по пищеводу)

Выделяют четыре степени выраженности дисфагии:

• 1 степень – затруднение прохождения твёрдой пищи (хлеб, мясо)

• 2 степень – затруднение, возникающее при приёме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре)

• 3 степень – затруднение при глотании жидкостей

• 4 степень – полная непроходимость пищевода

Так же частым симптомом являются боли, самостоятельные или связанные с приёмом пищи, постоянные или периодические. Боли локализуются за грудиной, в межлопаточной области или эпигастрии. Нередко боли стимулируют стенокардию, проявления остеохондроза и деформирующего спондилёза.

У ряда пациентов отмечается гиперсаливация. По степени распространённости процесса могут появится осиплость голоса (поражение возвратного нерва), кашель (прорастание опухоли в трахею или бронхи, иногда сопровождается кровохарканьем).

Диагностика

Для выявления рака пищевода применяются рентгенография пищевода и эзофагоскопия с биопсией.

Рак пищевода может быть выявлен при контрастном рентгенологическом или эндоскопическом исследовании пищевода, однако окончательный диагноз ставится только после исследования образцов опухоли под микроскопом.

• Рентгенография пищевода. Рентгеновские лучи проникают сквозь ткани организма и оставляют на специальной пленке изображение внутренних органов. Однако, при стандартной рентгенографии грудной клетки, на полученном изображении пищевод сливается с окружающими органами и не виден. Поэтому для исследования пищевода был разработан метод рентгенографии пищевода. Для рентгенографии пищевода применяют контрастные растворы, не пропускающие рентгеновские лучи. Наиболее часто используется раствор сульфата бария – густая жидкость белого цвета. Пациент выпивает раствор и одновременно производится рентгеновский снимок. На полученном изображении хорошо виден раствор бария выполняющий контуры пищевода и желудка. При поражении раком пищевода, рельеф его контуров существенно изменяется, что видно на снимках.

• Эндоскопическое исследование пищевода – Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Обычно, во время процедуры сразу исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Во время исследования под местной анестезией через рот вводится эндоскоп, который далее проводится в глотку, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку и позволяет осмотреть внутреннюю поверхность перечисленных органов. Эндоскоп представляет собой тонкий гибкий шланг с подсветкой и камерой на конце, для получения видеоизображения. Изображение передается на противоположный конец эндоскопа и просматривается через глазок либо на мониторе. Кроме того, эндоскоп имеет приспособление для взятия кусочков ткани под визуальным контролем для последующего исследования полученных образцов под микроскопом. Эндоскопическое исследование, в настоящее время, является единственным методом, позволяющим выявлять рак пищевода на самых ранних, бессимптомных, стадиях.

•Биопсия – забор образцов ткани для последующего исследования их под микроскопом. При раке пищевода биопсия, обычно, производится во время эзофагоскопии. Последующее исследование под микроскопом проводится врачем-патоморфологом и позволяет определить наличие рака, его разновидность, а также выявить в пищеводе изменения предшествующие развитию рака.

• Эндоскопическая оптическая когерентная томография – новый метод, позволяющий видеть клеточную структуру тканей на глубину до 2мм. Используется эндоскоп со специальным оптическим датчиком и излучателем. Излучатель посылает в ткани инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отраженный свет и передает информацию в компьютер для анализа. Принцип такой же, как при ультразвуковом исследовании, только используются не звуковые, а световые волны. Излучаемый инфракрасный свет безвреден для тканей, а длина волны позволяет получить изображение структуры клеток и поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Этот метод позволяет выявить рак пищевода на самых ранних стадиях.

• Определение уровня маркеров в крови – метод, основанный на определении в крови особых веществ (маркеров), выделяемых преимущественно опухолью. Для рака пищевода выявлено несколько маркеров - CYFRA 21-1, TPA, SCC. Однако их уровень в крови повышается лишь у 40% больных раком пищевода. Более того, как правило, их повышение наблюдается в запущенных стадиях, когда вполне достаточно других симптомов, чтобы заподозрить заболевание. Таким образом, известные маркеры непригодны для выявления рака пищевода на ранних, бессимптомных, стадиях. Открытие подходящих маркеров является предметом современных исследований.

После выявления опухоли проводится дополнительное обследование для определения стадии и границ поражения пищевода.

• Рентгенография грудной клетки – метод, основанный на способности рентгеновского излучения проникать сквозь ткани организма и оставлять на пленке изображения внутренних органов. При раке пищевода позволяет выявить отдаленные метастазы в легкие.

• Рентгенография пищевода – позволяет определить пораженные опухолью участки пищевода и размеры поражения.

• Компьютерная томография(КТ) – метод, основанный на рентгеновском излучении. Источник рентгеновского излучения и датчик вращаются вокруг пациента. За каждую секунду аппарат делает множество снимков с разных углов. Данные обрабатываются компьютером, который строит изображения внутренних органов. На полученных картинках можно рассмотреть детали размером до 1 мм. При раке пищевода КТ позволяет определить границы поражения пищевода, выявить пораженные метастазами органы и лимфатические узлы, а также заподозрить врастание в соседние органы.

• УльтраЗвуковое Исследование (УЗИ) – Для исследования используется излучатель звуковых волн высокой частоты. Одновременно специальный датчик улавливает волны, отраженные от внутренних органов, и передает данные в компьютер. Компьютер строит изображение, на основе интенсивности отраженных волн. Разные ткани по-разному отражают звуковые волны, что позволяет видеть структуру внутренних органов. При раке пищевода УЗИ используется для выявления метастазов в органах брюшной полости и в отдаленных лимфатических узлах.

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование – основано на эзофагоскопии (см. эзофагоскопия) эндоскопом с ультразвуковым датчиком на конце (см. УЗИ). Ультразвуковой датчик, введенный внутрь пищевода, дополнительно позволяет определить глубину врастания опухоли и выявить пораженные метастазами лимфатические узлы. Кроме того, под контролем ультразвука, можно пройти тонкой иглой через стенку пищевода и прицельно попасть в пораженный лимфатический узел. Материал, полученный при такой биопсии, направляется для выявления раковых клеток под микроскопом (цитологическое исследование).

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование – в отличие от эзофагоскопии (см. эзофагоскопия), с помощью эндоскопа осматриваются дыхательные пути, а не пищевод. При этом используется более тонкий эндоскоп, который вводится через нос либо через рот. Последовательно осматриваются глотка, гортань, голосовые складки, трахея и бронхи. При раке пищевода бронхоскопия позволяет определить распространение опухоли на трахею или бронхи.

• Позитронно-Эмиссионная Томография (ПЭТ): Исследование, которое позволяет одновременно выявить все имеющиеся в организме злокачественные опухолевые очаги размерами более 5-10мм. Перед исследованием в вену пациента вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахар). После чего вокруг тела вращается сканер, выявляющий участки повышенного накопления радиоактивной глюкозы в организме. Злокачественные опухолевые клетки интенсивно накапливают глюкозу, необходимую им для активного роста. Поэтому, на изображениях, полученных со сканера, злокачественные опухолевые очаги выглядят значительно ярче окружающих тканей. Значение ПЭТ в лечении рака пищевода, в настоящее время, изучается в ряде исследований.

• Бронхоскопия – в отличие от эзофагоскопии (см. эзофагоскопия), с помощью эндоскопа осматриваются дыхательные пути, а не пищевод. При этом используется более тонкий эндоскоп, который вводится через нос либо через рот. Последовательно осматриваются глотка, гортань, голосовые складки, трахея и бронхи. При раке пищевода бронхоскопия позволяет определить распространение опухоли на трахею или бронхи.

При контрастной рентгенографии обнаружена стриктура пищевода.

Рентгенография при аденокарциноме пищевода.

Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Контрастная рентгенография.

Эзофагоскопия при раке пищевода.

Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Эндоскопическое исследование.

На КТ снимке видно сужение просвета пищевода и прорастание опухоли в окружающие органы.

Аденокарцинома пищевода, макропрепарат.

Аденокарцинома пищевода. Гистологическое исследование.

Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Макропрепарат.

Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Гистологическое исследование.