Лекция №8.

Тема: МИКРОФЛОРА КОЖИ БОЛЬНЫХ

Вопросы:

1. Микрофлора кожи при дерматите

2. . Микробиологические критерии диагностики поражений кожи

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Акрут A.M.С. Микроэкология кожи при псориазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2003.

Арзуманян В.Г., Мокроносова М.А., Самуилова Т.П., Герва-з и е в а В. Б. Дрожжеподобные грибы на коже больных атопическим дерматитом // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1998. № 3. С. 10-13.

1.

1. Местом обитания транзиторных микроорганизмовчаще всего становится кожа вследствие постоянного контакта с внешней средой.

Имеется стабильная и хорошо изученная постоянная микро­флора, состав которой различен в разных анатомических зонах в зависимости от содержания кислорода в окружающей бактерии среде (аэробы — анаэробы) и близости к слизистым обо­лочкам (рот, нос, перианальная область), особенностей секре­ции и даже одежды человека.

Особенно обильно заселены микроорганизмамите области кожных покровов, которые защищены от действия света и высыхания:

•  подмышечные впадины;

•  межпальцевые промежутки;

•  паховые складки;

•  промежность.

При этом на микрорганизмы кожных покровов воздействуют бактерицидные факторы сальных и потовых желез.

В составе резидентной микрофлоры кожи и слизистых оболочек

присутствуют:

•  Staphylococcus epidermidis;

•  Staphylococcus aureus;

•  Micrococcusspp.;

•  Sarcina spp.;

•  коринеформныебактерии;

•  Propionibacteriumspp.

В составе транзиторной:

•  Streptococcus spp.;

•  Peptococcusspp.;

•  Bacillus subtilis;

•  Escherichia coli;

•  Enterobacterspp.;

•  Acinetobacterspp.;

•  Lactobacillisspp.;

•  Candida albicans и многие другие.

В зонах, где имеются скопления сальных желез (гениталии, наружное ухо), встречаются кислотоустойчивые непатогенные микобактерии.

Наиболее стабильной и в то же время очень удобной для изу­чения является микрофлора области лба.

Значительное большинство микроорганизмов, в том числе пато­генных, не проникает через неповрежденные кожные покровы и погибает под воздействием бактерицидных свойств кожи. К числу таких факторов, которые могут оказывать сущест­венное влияние на удаление непостоянных микроорганизмов с поверхности кожи, относятся:

•  кислая реакция среды;

•  наличие жирных кислот в секретах сальных желез и присутст­вие лизоцима.

Ни обильное потоотделение, ни мытье или купание не могут удалить нормальную постоянную микрофлору или существен­но повлиять на ее состав, так как микрофлора быстро восстанавливается вследствие выхода микроорганизмов из сальных и потовых желез, даже в тех случаях, когда контакт с другими участками кожи или с внешней средой полностью прекращен. Поэтому увеличение обсемененности того или иного участка кожи в результате уменьшения бактерицидных свойств кожи может служить показателем снижения иммунологической ре­активности макроорганизма.

Многочисленные исследования посвящены изучению микрофло­ры кожи при атопическом дерматите (АД). Авторы связывают проявления атопического дерматита с персистированием золотистых стафилококков на коже больных, при этом установлена прямая кор­реляционная зависимость между

- тяжестью течения заболевания,

- формой (диффузной или ограниченной) и

- степенью колонизации ко­жи S. aureus

Выявлено увеличение удель­ного веса культур, в старших возра­стных группах (дети старше 14 лет), и установлена способность этих штаммов в 92,8 % случаев гемолизировать эритроциты, отмечена прямая зависимость частоты встречаемости патогенной микрофлоры и степени активно­сти процесса, причем в 92 % случаев отмечался рост колоний S. aureus, в 2,8 % случаев - грибов рода Candida..

Несмотря на типичным считается обнару­жение при АД стафилококков на участках пораженной и непораженной ко­жи, встречаются и дрожжеподобные грибы, причем по меньшей мере четырех родов: Rhodotorula, Candida, Aureobasidium, Cryptococcus.

ЕСТЬ МНЕНИЕ Сосуществование бактерий и грибов весьма реально, тем более что продукты метаболизма дрожжеподобных грибов могут представ­лять собой своеобразный катализатор для роста стафилококков.

Из­вестно, например, что рост стафилококков in vitro значительно уско­ряется при добавлении в среду дрожжевого экстракта.

У (22,7 %) больных с ограниченной формой АД наблюда­ли ассоциативный рост коагулазоположительных и коагулазоотрицательных стафилококков, среди которых обнаруживали S. hominis, S. epidermidis, S. capitis, S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. cohnii, S. simulans, S. warneri

У больных себорейным дерматитом эти же исследователи выде­ляли микрококки четырех видов, коринебактерии и стрептококки. Заселенность золотистым стафилококком пораженных участков ко­жи у этих больных была ниже в сравнении с больными АД, у всех больных установлена конта­минация кожи дрожжеподобными грибами рода Candida.

При оценке результатов теста на общую микробную обсемененность у больных с хроническими дерматозами выявлено, что 49 % больных с атопическим дерматитом имели повышенную обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ на чашку при норме до 20 КОЕ на чашку),

- 12 % - очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний). Чаще микроорганизмы выделялись в виде ассоциации двух-трех видов ста­филококков, а также в виде монокультуры одного вида стафилокок­ков S. aureus высевались в основном с очагов поражения.

Достаточно полно изучена микрофлора при псориазе.

У таких больных преобладает нормальный уровень микрофлоры (до 20 КОЕ на чашку), при этом на высокий и очень высокий уровни обсемененности кожи (сплошной рост) приходится по 8 % случаев среди обсле­дованных лиц. Видовой состав микробиоценоза кожи больных пред­ставлен грамположительной кокковой флорой: Staphylococcus spp., Micrococcus spp., реже встречаются Propionibacterium spp., Streptococ­cus spp., грамотрицательные палочки (Е. coli, Proteus spp., Klebsiella spp..

Показано также, что общая обсемененность кожного покрова, преимущественно стафилококками, у больных распространенным псориазом по сравнению со здоровыми повышена в 2,5-7 раз. Отмечено увеличение гемолитических штаммов на псориатичес­кой бляшке и видимо здоровой.

Резидентную микрофлору кожи больных псориазом формировали эпидермальные стафилококки, эн-теробактерии, грибы рода Candida и золотистые стафилококки; мик­рококки, коринебактерии, бациллы и сапрофитический стафилококк выступали в качестве дополнительных сочленов микробиоценоза.

Отмечено, что при псориазе происходила глубокая структурная пере­стройка микрофлоры кожи всех анатомических участков, что прояв­лялось в увеличении частоты встречаемости и значимости условно-патогенных микроорганизмов - энтеробактерий, золотистых стафи­лококков и грибов.

Спектр биологических характеристик S. aureus позволило выявить факторы (общий показатель микробной обсемененности, доля ста­филококков в биоценозе, АЛА, гемолизин и количество обсеме­ненных стафилококком биотопов), влияющие при распространен­ной форме болезни на микроэкосистему кожи, и построить матема­тическую модель, позволяющую определять уровень нарушения кожной микрофлоры.

Интересна, на наш взгляд, оценка уровня дисбиоза кожи у боль­ных экземой, который проявлялся в увеличении средней плотности бактерий в 2-8 раз, снижении частоты облигатных представителей и возрастании уровня высева патогенных стафилококков (в 4-5 раз) при резком увеличении плотности факультативных представителей

Таблица 1

Видовой состав микрофлоры кожи больных экземой, нейродермитом и почесухой, %

Группа обследуемых	S. aureus	S. epidermidis	S. saprophytics	Micrococcus spp.	Corynebac-terium spp.
Здоровые Больные экземой Больные нейродер­митом Больные почесухой	9,1 74,8 57,5 45,8	55,5 15,2 30,8 23,6	38,1 9,9 11,7 16,6	66.9 66,2 25,8 19,4	51,4 44,6 25 43,1

грамотрицательных бактерий и S. aureus (в 31-37 раз) преимущест­венно в зоне поражения (Лисишникова, 1997).

Сходные результаты получены Л.М. Кобаидзе (1996), которая, изучая видовой состав микрофлоры кожи больных аллергодермато-зами (экзема, нейродермит и почесуха) в сравнении со здоровыми ли­цами (табл. 2.4), выявила повышение микробной обсемененности по­раженных участков кожи у всех больных, увеличение удельного веса S. aureus при снижении индигенных для нормальной микрофлоры ко­жи эпидермальных и сапрофитических стафилококков, микрококков и коринебактерий.

При заболеваниях кожи (экзема, псориаз и др.) пораженные участки колонизируются в большей степени и могут действовать как вторичные очаги распространения инфекции. Таких больных следует считать группой риска по кандидозу, поскольку ча­стота положительных результатов на выделение у них грибов рода Candida достаточно велика - до 81,5 %. Отмечено также, что ассоци­ации грибов рода Candida и бактерий усиливают воспаление, а гриб­ковая сенсибилизация у больных хроническими аллергодерматозами приводит к подавлению функциональной активности клеточного им­мунитета и системы нейтрофильного фагоцитоза, способствует хро­ническому течению экземы и толерантности к проводимой терапии.

При изучении количественного состава аутофлоры кожи лица у больных угревой сыпью установлено, что обсемененность

поверхно­стной микрофлорой превышала норму у 74 % обследованных,

глубо­кой микрофлорой - в 48 % случаев,

сплошной рост отмечен у 22 % обследованных,

при этом наиболее часто выделяли S. aureus (у 70 % больных в мазках-отпечатках поверхностной микрофлоры и у 81 % -глубокой микрофлоры). Приведенные данные демонстрируют выра­женную бактериальную обсемененность кожи лица при угревой сы­пи, что является косвенным доказательством снижения ее антибакте­риальных свойств Исследования микрофлоры кожи у больных с различными клиническими формами ихтиоза и установили что наиболее часто у них по сравнению с здоровыми лицами высева­лись штаммы S. aureus, S. epidermidis (гемолитические и негемолити­ческие), М. luteus, Sarcina, Corynebacterium и Bacillis (табл. 2.5). Пока­зано, что при хронических кожных поражениях существенно изменя­ется характер микробного пейзажа кожи, а именно увеличивается обсемененность очагов поражения, изменяется видовой состав при зна­чительном преобладании кокковой флоры; установлена прямая зави­симость между тяжестью поражения кожи и степенью дисбактериоза.

В настоящее время происходит рост заболеваемости пиодермитами, изучен видовой состав микрофлоры кожи при пиодер­мии в очаге поражения и перифокальной зоне при обследовании 64 детей, больных импетиго, вульгарной эктимой и фурункулезом.

Таблица 2.6

Количественная характеристика микрофлоры кожи при разных формах пиодермии

Нозологическая форма	Показатели микробной обсемененности
	Очаг поражения	Околоочаговая зона	Перифокальная здоровая кожа
Импетиго Вульгарная эктима Фурункулез	987±140,7 1327,0±224,0 2544±485,8	800,0±89,08 1094,2±120,8 1100,1±118,7	606,32±50,2 700,1±55,1 702,3±54,2

При исследовании видового состава каждого изученного участка установ­лено, что подавляющее большинство в микрофлоре очага поражения составляли стафилококки (42,2±10,2 и 34,0+9,3 %), значительно реже встречались Micrococcus (16,0±4,0 %) и Corynebacterium (7,8±0,3 %), в небольшом числе случаев высевали S. pyogenus и Candida. В околора­невой зоне сохранялось безусловное доминирование стафилококков за счет S. epidermidis (52,5±15,2 %), в 30,0+9,8 % случаев выделялся Micrococcus, в 14,3±3,5 %-S. aureus. В зоне видимо здоровой кожи (в радиусе 2 см от края морфологического элемента) преобладали S. epidermidis (40,2±12,4 %) и Micrococcus (50,1±14,6 %).

При хроническом течении пиодермии выявлен ряд особенностей: в очаге поражения преобладающим был S. aureus (58,1 % случаев). В околоочаговой зоне основной удельный вес (75,0 % выделенных штаммов) приходился на S. aureus (55,0 %) и S. epidermidis (20,0 %). В перифокальной зоне чаще, чем при острой пиодермии, выделялись S. aureus (30,5 % против 5,5) и Corynebacterium (19,4 % против 3,4), но реже S. epidermidis (15,2 % против 40,2) и Micrococcus (13,8 % против 50,1), здесь были обнаружены также S. pyogenes (в 4,2 % случаев) и Bacillus (в 11,1 %).

Изучение распространения факторов патогенности стафилокок­ков, выделенных с разных участков кожи, показало, что при острой пиодермии стафилококки из очага поражения чаще обладали факто­рами патогенности - ГА, КоА и Лец-активностью (67,2-77,1 % штам­мов) - по сравнению с микроорганизмами из других изученных участ­ков (исключение составила АЛА, которая наиболее часто регистри­ровалась у штаммов, выделенных из околоочаговой зоны как при ос­трой (52,1 %), так и при хронической (64,2 %) пиодермии (табл. 2.7). Сравнительная оценка уровня выраженности АЛА штаммами пока­зала ее более высокий уровень у стафилококков, выделенных также из околоочаговой зоны (табл. 2.8).

Таблица 3 Распространенность факторов патогенности стафилококков, выделенных при пиодермии

Участок кожи	Частота встречаемости, % (М±т)
	Острая форма
	ГА+	КоА+	Лец+	ЛА+	АЛА+
Очаг поражения Околоочаговая зона Перифокальная здоровая кожа	67,2±2,3 42,1±2,2* 20,0±0,9	77,1±3,4 40,2±2,0* 30,7±1,7	70,5±3,8* 42,8±2,3* 24,3+1,2	25,4±1,3* 22,3±1,0 17,6±0,7	30,0±1,4 52,1±3,0* 32,4±2,1
Участок кожи	Хроническая форма
	ГА+	КоА+	Лец+	ЛА+	АЛА+
Очаг поражения Околоочаговая зона Перифокальная здоровая кожа	63,8±4,0 52,4±3,2 33,8±2,3*	70,2±3,9 48,8±3,4 36,5±2,7	65,5±4,2* 49,0+3,5 32,5±2,0	23,6±1,4 22,7±1,1 19,5+0,9	30,2±1,8 64,2±4,Г 39,0±2,5

Таблица 4 Характеристика антилизоцимной активности стафилококков, выделенных при пиодермии

Участок кожи	Острая пиодермия		Хроническая пиодермия
	Уровень АЛА, мкг/мл	Частота встречае­мости, %	Уровень АЛА, мкг/мл	Частота встречае­мости, %
Очаг поражения Околоочаговая зона	1,9±0,1 4,5±0,8	30,2±2,3 43,8±3,2	3,3±0,7 6,8±1,1	34,8±2,6 53,4±4,0
Р	<0,05	<0,05	< 0,05	<0,05

На основе конкретных значений антилизоцимной активности ста­филококков группой авторов (Усвяцов и др., 2005) был разработан способ прогнозирования течения пиодермии (патент РФ на изобрете­ние № 2 258 220).

К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний относится рожа, поэтому весьма интересна информация о характере кожного дисбиоза при рожистом воспалении (РВ) и его роли в разви­тии инфекционного процесса

У пациентов с первич­ной рожей голеней обнаружены глубокие дисбиотические изменения симбионтной микрофлоры как в очаге РВ, так и на симметричном участке здоровой кожи, что характеризовалось повышением в микробиоценозах удельного веса условно-патогенных симбионтов и зна­чительным угнетением резидентной микрофлоры (коагулазоотрицательные стафилококки, микрококки, коринеформные бактерии). Удельный вес факультативных симбионтов (золотистый стафило­кокк, споровые микроорганизмы) оставался неизменным, тогда как факультативных видов КОС и стрептококков - повышался. В очаге воспаления появляются энтеробактеры и энтерококки, а также нарастание числа микроскопических грибов родов Candida и Geotrihium. Важно отсутствие микрококов, и- коринебактерий, определяющих колонизационную резистентность иссле­дуемого биотопа.

Установлена взаимосвязь уровня колонизации ко­жи голеней условно-патогенными микроорганизмами (S. aureus, Streptococcus sp., Bacillus sp.) в монокультуре ив ассоциациях с тяже­стью течения первичной рожи: при обнаружении трех факультатив­ных симбионтов в 50 % случаев регистрировали только тяжелые, ге­моррагические формы рожи, которые также в половине случаев при­вели к развитию гнойных осложнений (абсцессы, флегмоны); при легких формах заболеваний в 100 % случаев эти микроорганизмы от­сутствовали.

При изучении биологических свойств у выделенных микроорга­низмов отмечено, что штаммы условно-патогенных факультативных симбионтов характеризовались высокой и средней степенью экспрессии адгезивной активности, тогда как адгезивные свойства резидент­ной кожной микрофлоры были менее выражены и зависели от родо­вой характеристики симбионтов.