Руководство по клинической эндоскопии

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ре классические точки Калька, распо­ ложенные на 3 см выше и ниже пупка

ина 0,5 см справа и слева от средней линии (рис. 2.53). При экстренной лапароскопии чаще выбирают левую нижнюю точку. Отсюда врачу откры­ вается панорамный обзор наиболее часто поражаемых областей живота и малого газа. Однако можно выбрать любую точку на передней брюшной стенке, помня при этом об опасности повреждения надчревной артерии, которая проходит параллельно сред­ ней линии живота на расстоянии 4—5 см от нее. После выбора точки

ианестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара, и, попросив больного «на­ тужиться», прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощу­ щению «провала».

О с м о т р о р г а н о в б р ю ш н о й п о л о с т и . Положение больного на столе при лапароскопии может быть различным: осмотр начинают на спине, а в дальнейшем (в случае

блюдение последовательности, соче­ тание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здоровых орга­ нов к пораженным. Большинство авторов при плановых исследованиях осмотр брюшной полости произ­ водят в направлении справа налево. 3. УШтап (1966) условно разделил брюшную полость на шесть секторов, нумерация которых соответствует по­ следовательности их осмотра: I сек­ тор — правый верхний квадрант живота, ограничен серповидной и круглой связками печени, ее правой долей, желчным пузырем, правой половиной диафрагмы, частью боль­ шого сальника и расположенными здесь кишками; II — левый верхний квадрант живота: левая доля печени, желудок, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишеч­ ника, селезенка; III брюшина левой

брюшной полости: тонкая и толстая кишка, большой сальник, червеобраз­ ный отросток.

При большинстве плановых и экстренных лапароскопии такой по­ рядок осмотра вполне приемлем. Однако при ряде хирургических забо­ леваний (острый панкреатит, расслаи­ вающаяся аневризма аорты и др.) и при отсутствии признаков острых хирургических заболеваний необхо­ димо осмотреть париетальную брю­ шину, покрывающую заднюю стенку брюшной полости. Эту задачу можно выполнить в положении больных на боку и в положении Фовлера, при­ меняя специальные манипуляторы, с помощью которых можно раздви­ нуть петли кишечника, оттеснить

2.53.Места проколов троака­

большой сальник, приподнять край печени и осмотреть ее нижнюю поверхность. В этих случаях следует пользоваться лапароскопом с боко­ вой оптикой, нацеливая ее на область предполагаемого патологического очага и смещая органы оптической трубкой.

Завершая лапароскопию, извле­ кают иглу для наложения пневмопе­ ритонеума, осматривают место пунк­ ции, эвакуируют воздух через гильзу

троакара, извлекают его и наклады­ вают швы на кожный разрез. Каче­ ство эндоскопического обследования органов брюшной полости опре­ деляется многими факторами: опы­ том врача, методичностью исследо­ вания, проведением панорамного и прицельного осмотра, обследованием больных в разных положениях, при­ менением инструментальной «паль­ пации» и др.

При осмотре органов обращают внимание на их форму, размеры, консистенцию, цвет, характер поверх­ ности, сосудистый рисунок, отноше­ ние к другим органам и др. Непора­ женная печень имеет закругленный край, гладкую поверхность и гомо­ генную структуру. При прицельном осмотре обнаруживают ее дольчатое строение. Цвет печени колеблется от кирпично-красного до сероватокоричневого. Консистенция плотная: при инструментальной «пальпации» на ее поверхности не остается вдавлений.

Осмотр нижней поверхности пече­ ни обязателен. Для этого инструмен­ том или лапароскопом ее приподни­ мают. Если нет сращений, то видно дно неувеличенного желчного пузыря, а при приподнимании печени можно осмотреть весь пузырь до шейки. Поверхность его гладкая, блестящая, цвет белый с голубоватым или зеленоватым оттенком. В серозной оболочке пузыря видны розовые разветвляющиеся сосуды. Часто пу­ зырь прикрыт прядью сальника и малодоступен для осмотра. Связоч­ ный аппарат печени и диафрагма обычно хорошо видны.

При панорамном обзоре удается исследовать большую часть передней стенки желудка и абдоминального отдела пищевода, лишь малая кри­ визна прикрыта левой долей печени. Ее можно обнаружить с помощью инструмента или изменив положение обследуемого (сочетание положения Тренделенбурга с наклоном стола вправо). Поверхность желудка глад­ кая, блестящая, желто-белого цвета; по обеим кривизнам его четко просле­

живаются пульсирующие сосуды, от­ мечается перистальтика. Хорошо видны желудочно-ободочная связка и поперечная ободочная кишка, находя­ щаяся под большим сальником и выбухающая из-под него. В области изгибов кишку удается хорошо рас­ смотреть. Она представляется голу­ боватой с белесоватыми продольны­ ми лентами и четко выраженной гаустрацией. Селезенка в норме пло­ хо выводится в поле зрения, хотя добиться этого можно при осмотре из левой верхней точки Калька в поло­ жении больного на правом боку.

Пристеночная брюшина левого и правого латеральных каналов глад­ кая, блестящая, с развитой нежной сетью розовых капилляров. Сквозь нежную блестящую брюшину просве­ чивают апоневрозы и мышцы. Дня смещения толстой кишки и более тщательной ревизии каналов при обнаружении выпота и после взятия его для исследования необходимо изменять положение больных.

Для осмотра органов малого таза обследуемому придают положение Тренделенбурга и используют зондпальпатор. Сальник и кишки сме­ щают вверх и обнажают терми­ нальную линию, над которой видны пульсирующие подвздошные артерии и брюшина, покрывающая заднюю стенку брюшной полости. В полости малого таза хорошо видны генита­ лии, внутренние ворота пахового канала, мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишка. Иногда хорошо прослеживается спускающийся в ма­ лый таз фиксированный или свободно лежащий червеобразный отросток.

В норме матка и ее придатки четко контурируются, рельефны, легко из­ меняют положение при тракциях и перемещении лапароскопом. Матка, широкая и круглая связки желтоваторозового цвета, гладкие и блестящие, яичник голубовато-белый. Фимбриальный конец маточных труб ярко-розовый, сочный.

Форма мочевого пузыря зависит от его наполнения, покрывающая его брюшина желтовато-розовая. Обна-

ружение сигмовидной и прямой киш­ ки не представляет трудностей. При наличии грыжи хорошо просматри­ ваются ее стенки, а также входящие в нее органы и сращения.

Основание брюшной полости при­ крыто большим сальником, лишь небольшая часть тонкой и отдельные участки толстой кишки могут быть видны в горизонтальном положении обследуемого. Большой сальник жел­ товато-белого цвета, причем интен­ сивность окрашивания тем значитель­ нее, чем он толще и содержит больше жировой ткани. Сосуды хорошо про­ слеживаются. Сальник может иметь сращения с различными отделами передней брюшной стенки и абдоми­ нальными органами. Нередко своими прядями и соединительнотканными тяжами он делит брюшную полость на несколько областей, в результате чего создается своеобразная картина многокамерности брюшной полости. Несмотря на возникающие в связи с этим технические трудности, органы брюшной полости можно осмотреть, обходя перегородки.

При изменении положения боль­ ных большой сальник смещается и обнажаются петли кишечника. Если сальник не смещается, то не следует пытаться насильственно изменить его положение: с одной стороны, судить о характере изменений и их локализа­ ции можно и по косвенным призна­ кам, а с другой — рыхлые фибриноз­ ные сращения, обусловленные во­ спалительным процессом, можно раз­ рушить и вызвать распространение инфекции. При старых сращениях насильственные и неосторожные ма­ нипуляции могут привести к травме органов, кровотечению и перитониту.

После смещения сальника можно осмотреть кишечник. Цвет тонкой кишки желтовато-розовый, поверх­ ность гладкая, блестящая, перисталь­ тика активная. Видна сосудистая сеть серозной оболочки. Толстую кишку легко обнаружить по гаустрам и лентовидным тяжам. Цвет ее голубо­ ватоили беловато-желтоватый. Червеобразный отросток, если его

прицельно не искать, попадает в поле зрения не так часто. Его форма разнообразная (от прямолинейной до спиралевидной), поверхность гладкая, цвет беловато-желтый. В норме брюшина бесцветная, прозрачная, блестящая и гладкая. Разнообразная гамма красок, наблюдаемая в лапа­ роскоп, объясняется различным цве­ том покрытых брюшиной органов и тканей (сосуды, мышцы, сухожилия, жировая клетчатка и др.) и собствен­ ных сосудов брюшины.

Неудачи и осложнения. Неудачи могут встретиться на разных этапах лапароскопии. Иногда по каким-либо причинам не удается выполнить ис­ следование (например, из-за тучности больного невозможно наложить пневмоперитонеум). В некоторых случаях развиваются осложнения, из-за кото­ рых приходится прекратить исследо­ вание. Лапароскопия может быть некачественной, и на основании полу­ ченной информации нельзя поставить диагноз (например, при спаечном процессе не осмотрен орган или отдел брюшной полости). Неудачи могут быть обусловлены несовершенством инструментов, погрешностями мето­ дики исследования, анатомо-топо- графическими особенностями перед­ ней брюшной стенки и органов брюш­ ной полости, их морфологическими изменениями, вызванными заболева­ ниями, недостаточным опытом ис­ следователя, тяжелым состоянием больного.

Осложнения при лапароскопии раз­ нообразны: травма сосудов брюш­ ной стенки и органов брюшной полости при введении игл и троакаров с возникновением гематом, наруж­ ных и внутренних кровотечений; перфорация полых органов и перито­ нит; эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пнев­ моторакс; нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (ин­ фаркт миокарда, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг) и дыха­ ния.

Частота осложнений при лапаро­ скопии составляет 2—5%, а леталь-

ность — 0,3 % [Ка1к Н., 1962]. Снизить их можно, по нашему мнению, за счет создания совершенной аппаратуры и инструментария, тщательной оценки состояния больного и повышения квалификации врачей.

2.1.9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Развитие клинической лапароскопии послужило толчком к созданию но­ вых методов прямого контрастиро­ вания желчевыводящей системы. К ним относятся лапароскопическая чреспузырная холецистохолангиография [Ьее ЛУ., 1941; Коуег М. еХ а1., 1954], лапароскопическая гепатохолангиография [Коуег М. е1 а!., 1954].

Судьба всех перечисленных мето­ дов оказалась аналогичной: до настоя­ щего времени они не нашли широкого практического применения, хотя многие авторы доказали их высокую диагностическую эффективность. Объясняется этот факт недостаточ­ ным знакомством врачей с этими методами, несовершенством одних и трудностью технического исполнения других, опасностью развития ослож­ нений, недостаточной технической оснащенностью лечебных учрежде­ ний специальным оборудованием и инструментами. Главным же препят­ ствием к внедрению в практику перечисленных методов прямой антеградной холангиографии явилась не­ обходимость ее проведения непосред­ ственно перед операцией. В связи с опасностью возникновения желче- и кровотечений хирурги предпочли этому методу операционную холангиографию, которая проще по испол­ нению, хорошо контролируема и информативна, хотя по значению и уступает дооперационной лапароско­ пической холангиографии (ЛХГ). Последняя позволяет предотвратить хирургическое вмешательство у боль­ ных желтухой без обструкции пече­ ночных протоков, изучить особен­ ности рентгеноанатомии желчевы­ водящей системы, знание которых поможет хирургу избежать техни­

ческих и тактических ошибок во время операции.

Аппаратура. Для успешного и безопасного проведения ЛХГ необ­ ходимы специальные иглы, переход­ ники и катетеры. Чем тоньше игла, тем безопаснее пункция печени. Н. 8шик1 (1974) и К. ОкигЛа (1974) впервые применили иглы диаметром 0,5—0,7 мм, которые впоследствии получили широкое распространение, поскольку ими можно пунктировать неизмененные желчные протоки. Для пункции протоков используют мето­ дику, аналогичную методу Сельдингера, и инструмент, состоящий из иглы, тонкого троакара, переходника и катетера, наружный диаметр кото­ рого равен 2—2.5 мм, а длина — 250 мм [№кауата Т. е1 а1., 1978].

Для чреспеченочной пункции и последующего дренирования желчно­ го пузыря можно использовать изог­ нутые троакары диаметром до 5 мм, с помощью которых в пузырь вводят катетер. Необходимым условием ка­ чественного проведения ЛХГ являет­ ся наличие рентгенотелевизиопной установки.

Показания и противопоказания.

При решении этого вопроса необхо­ димо помнить о трех факторах: 1) несовершенстве существующих ме­ тодов непрямого контрастирования желчных протоков (оральная холецистография, внутривенная холеграфия и инфузионная холангиография) и высокой частоте (20—56 %) ошибоч­ ных диагнозов [Гальперин Э.И., Ост­ ровская И.М., 1964; Рабкин И.Ф. и др., 1970]; 2) невозможности примене­ ния непрямых методов при неперено­ симости больными рентгеноконтрастных препаратов; 3) неэффектив­ ности и опасности применения не­ прямых рентге но контрастных иссле­ дований у больных с нарушенной функцией печени и гипербилирубине-

разнообразных заболеваниях орга­ нов гепатопанкреато дуоденальной зоны, при которых другие методы

оказались неэффективными и необ­ ходимо установить диагноз, выбрать тактику лечения больных и опре­

трудности при определении причины ее возникновения и нужно экстренно решить вопрос о тактике лечения больных. После проведения обзорной лапароскопии необходимость в вы­ полнении ЛХГ возникает в тех случаях, когда: 1) не решен вопрос о виде желтухи — механическая или паренхиматозная; 2) имеется подо­ зрение на холестатическую желтуху; 3) необходимо установить причину механической желтухи и исключить сочетание доброкачественного и зло­

щ веществ и виде ЛХГ (лапароскопи­ ческая чреспеченочная холецистохолангиография — ЛХХГ или гепатохолангиография — ЛГХГ) необходимо провести тщательную ревизию пече­ ни, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других отделов гепатопанкреатодуоденальной области, определить особенности анатоми­ ческих изменений и, главное, уровень обструкции при желтухе. При этом важно установить необходимость за­ вершения диагностического исследо­ вания лечебным дренированием желчного пузыря и протоков или холецистостомией.

При локализации обструкции выше устья пузырного протока показана ЛГХГ, при низком уровне обструк­ ции желчных протоков можно при­ менить ту или другую методику, а при множественных первичных и метаста­ тических злокачественных опухолях печени они противопоказаны.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к Л Х Г являются: 1) перихолецистит с массивными сращениями, закрываю­ щими желчный пузырь; 2) спавшийся

желчный пузырь; 3) водянка и эмпие­ ма желчного пузыря.

Методика. ЛХГ выполняют в по­ ложении больного на спине или на левом боку. Эти положения хороши для проведения холангиографии, но менее удобны для пункции протоков из боковых доступов, к тому же при этом увеличивается число специа­ листов, участвующих в операции. При наличии холангита, густой желчи и гипертензии в желчных протоках при исследовании в этих положениях затруднено распространение конт­ растного вещества в дистальные отделы желчевыводящей системы. Для исключения диагностических ошибок холангиографию рекомен­ дуют проводить в положении боль­ ного стоя.

П у н к ц и ю ж е л ч н о г о п у з ы р я для выполнения ЛХХГ можно произ­ водить через печень, переходную складку, дно и тело желчного пузыря. Чреспеченочный путь предпочтитель­ нее как более безопасный.

Место прокола передней брюшной стенки выбирают под контролем лапароскопа в правом верхнем квад­ ранте живота. Иглу или троакар проводят через край печени, отступя от него на 1—4 см. При растянутом, увеличенном желчном пузыре можно допустить ошибку и, проведя иглу через край печени, не попасть в желчный пузырь в области его ложа. Следствием этой ошибки может быть истечение желчи в брюшную полость в связи с прямой, а не чреспеченочной пункцией желчного пузыря. Осо­ бенно опасным будет в этом случае последующее дренирование желчно­ го пузыря. Для исключения по­ добных ошибок и уточнения топо- 1рафии желчного пузыря производят ревизию ложа желчного пузыря, приподняв край печени манипулято­ ром, введенным через отдельный прокол в правом подреберье, и надавливая лапароскопом на желчный пузырь.

После пункции аспирируют содер­ жимое пузыря и определяют его характер. Темно-зеленая желчь ха-

рактерна для недавно развившейся желтухи с низкой локализацией об­ струкции желчевыводящих путей, светлое содержимое — для водянки желчного пузыря и длительной обструктивной желтухи, гнойная — для флегмонозного холецистита и эм­

с целью проведения ЛГХГ чаще используют передний и боковой до­ ступы (рис. 2.54). При переднем доступе для пункции правой доли печени иглу вводят у края реберной дуги по среднеключичной линии на 2—4 см справа и книзу от мечевид­ ного отростка, а для пункции левой доли — непосредственно под ним. При боковом доступе иглу можно вводить в восьмое — десятое межреберье по передней и средней подмы­ шечным линиям.

Направление введения иглы зави-

необходимо вводить в паренхиму печени на глубину 10—12 см в момент апноэ.

Ориентиром для определения на­ правления и глубины введения иглы могут служить Тх1-хп (Р и с - 2.55), к проекции поперечных отростков ко­ торых она должна подойти. После этого из иглы удаляют мандрен и медленно извлекают ее до попадания конца иглы в один из протоков.

Пункцию внутрипеченочных желч­ ных протоков осуществляют и во время введения иглы [Васильев Р.Х., 1976]. После введения иглы в па-

2.54. Доступы для чреспеченочной пункции желчных про­ токов (схема).

1 — передний; 2 — боковой; 3 - среднеключичная линия; 4,5- передняя

исредняя подмышечная линии.

2.55.Схема чреспеченочной пункции желчных протоков боковым доступом.

сит от доступа. При переднем доступе из точек, расположенных на среднеключичной линии и приближенных к мечевидному отростку, иглу вводят под углом 45° в направлении кверху и кзади. При боковом доступе по передней подмышечной линии на­ правление введения иглы вперед и кнутри под углом 30°, а по средней подмышечной линии — в том же направлении под углом 90°. Иглу

ренхиму печени на глубину 2—3 см мандрен извлекают и дальнейшее продвижение иглы осуществляют без него. При использовании этой методики существует опасность за­ купоривания канала иглы тканью печени.

Положение кончика иглы устанав­ ливают по характеру отделяемого и вводя контрастное вещество под флюороскопическим контролем. Из

иглы могут выделяться желчь, про­ зрачная жидкость при длительно существующей желтухе и кровь. Поя­ вление крови означает, что кончик иглы располагается в одном из внутрипеченочных сосудов. В этих случаях нужно изменить направление продвижения иглы. Поиск протока легче осуществлять, вводя контраст­ ное вещество через иглу под флюороскопическим контролем: появление на экране стойкого небольшого депо контрастного вещества свидетель­ ствует о расположении кончика иглы в паренхиме печени. При расположе­ нии иглы в сосуде контрастное вещество быстро «расплывается» и исчезает, а если кончик иглы находит­ ся в желчном протоке, то на экране определяется его четкая тень.

Если первая пункция неудачна, то можно предпринять четыре—пять попыток, меняя направление введе­ ния иглы. Нельзя полностью извле­ кать иглу из печени, так как повтор­ ное введение ее увеличивает опас­ ность кровотечения и истечения желчи.

После удачной пункции холангиографию производят либо сразу через иглу, либо после дренирования желч­ ных путей катетером. В последнем случае можно не бояться неудач (выхождение иглы из протока) и осложнений (травма печени при ее дыхательной экскурсии). Дренирова­ ние осуществляют по проводнику, введенному в терминальный отдел общего желчного протока и установ­ ленному в нем.

К о н т р а с т и р о в а н и е ж е л ч ­ н ы х п р о т о к о в . Необходимыми условиями предотвращения диагнос­ тических ошибок при ЛХГ (особенно при ЛХХГ) являются: 1) использова­ ние в начале исследования рентгеноконтрастных веществ невысокой концентрации; 2) предварительная декомпрессия желчевыводящей си­ стемы путем аспирации густой и гнойной желчи и промывание желче-

по желчевыводящей системе; 4) вы­

полнение рентгенограмм на разных этапах исследования и в различных положениях больного, а при дрени­ ровании желчного пузыря и желчных протоков — непосредственно после него; 5) медленное поэтапное (в течение суток) извлечение дренажа из желчных протоков при наличии контрольного дренажа в брюшной полости.

В.Н. Сотников и соавт. (1979) вы­ полняют холангиографию на 2—4-е сутки после дренирования. При таком подходе существует опасность неудач при выполнении исследования (выпадение дренажа), необходимую для установления диагноза информа­ цию получают с опозданием, возмож­ ны тактические ошибки при лечении больных.

Исследование завершают, извлекая иглу и дренаж или производя дрени­ рование желчевыводящей системы. По нашему мнению, при механи­ ческой желтухе предпочтительнее второй способ, имеющий большое значение в предоперационной под­ готовке больных и способствующий предотвращению осложнений. При использовании обоих способов ЛХГ производят визуальный контроль за местом пункции печени, оставляют контрольный дренаж в подпеченочном пространстве, который вводят через гильзу лапароскопа, изучают в динамике пассаж контрастного ве­ щества в двенадцатиперстную кишку.

Неудачи и осложнения. При прове­ дении ЛХГ могут отмечаться неудачи: 1) не удается вывести в поле зрения желчный пузырь вследствие наличия сращений его с окружающими орга­ нами и большим сальником; 2) не удается пункция желчного пузыря и внутрипеченочных желчных прото­ ков из-за особенностей анатоми­ ческого строения и морфологических изменений печени и желчного пузыря; 3) рентгеноконтрастное вещество за­ полняет лишь часть, а не все внепеченочные желчные протоки. Частичное заполнение желчевыводящей системы контрастным веществом и необхо­ димость неоднократно производить

78

контрастирование желчевыводящей системы при холецисто холангиогра­ фии чаще всего обусловлены гипертензией в желчных протоках, густой консистенцией желчи, ограниченным временем исследования. В этих слу­ чаях рекомендуют дренировать желч­ ный пузырь или протоки и оконча­ тельный диагноз устанавливать после повторных рентгеноконтрастных ис­ следований (фистулография).

Причинами неудач могут быть недостаточный опыт врачей, недоста­ точная техническая оснащенность, анатом о-то 11 ографические осо бенности и морфологические изменения печени и желчного пузыря, возникшие в результате заболеваний. Частота неудач достигает 28 % [Базилевич Ф.В., 1975].

При возникновении осложнений во время выполнения ЛХГ необходимо прекратить проведение исследования. В этих случаях остаются неиспользо­ ванными диагностические возмож­ ности метода и диагноз может быть поспешным и неправильным. Ослож­ нения бывают общими и местными. К общим относится ухудшение дея­ тельности сердечно-сосудистой и ды­ хательной систем (снижение арте­ риального давления вплоть до разви­ тия коллапса, возникновение арит­ мии, затруднение дыхания и т.д.), к местным — травма печени и других органов брюшной полости, а также легкого.

Данные литературы о частоте развития осложнений, главными из которых являются кровотечение и истечение желчи, противоре­ чивы. Одни авторы [Милонов О.Б. и др., 1970; Напалков ГТ.Н. и др., 1976; Васильев Р.Х., 1976] считают, что осложнения возникают редко, по данным других [Горохов Л.И., 1968; Базилевич Ф.В., 1975], частота осложнений достигает 5—10%, а легальность — 0,3%.

Опасность развития кровотечения и истечения желчи при пункции печени велика у больных желтухой в связи с наличием у них гипертензии в желч­ ных протоках, изменением паренхи­ мы печени, нарушениями в системе свертывания крови и др. Опыт пока­ зывает, что при отсутствии расшире­

Руководство по клинической эндоскопии

ния внутрипеченочных протоков и желчной гипертензии риск пункции печени минимальный.

Для остановки кровотечения и истечения желчи после пункции пече­ ни применяют различные методы: электрокоагуляцию, пломбировку пункционных каналов быстротвердеющими веществами, тампонаду их катетерами. Электрокоагуляцию осу­ ществляют с помощью специальных диатермозондов, которые вводят в

брюшную полость по специальному троакару или биопсийному каналу лапароскопа. Вероятность успешного выполнения коагуляции больше в тех случаях, когда ее производят на протяжении большей части пункционного канала, а не только в области пункционного отверстия, поскольку струп, образующийся на поверхности печени, плохо держится и отторгается под давлением вытекающей крови и желчи. В 5 случаях из 10 нам не удалось остановить кровотечение из пункционных ран печени и больных пришлось срочно оперировать.

При использовании быстротвердеющих веществ и биологического клея необходимо решить проблему доставки их к источнику кровотече­ ния, удаления с поверхности крови и сгустков и т.д. Результаты тем лучше, чем «суше» поверхность. Клей эффек­ тивен при легких паренхиматозных кровотечениях из поверхностных ран, образующихся после биопсии печени и селезенки [Васильев Р.Х., 1976]. Оценки эффективности этого метода при кровотечениях из пункционных ран печени в литературе мы не нашли. Эффективным методом профилакти­ ки и остановки кровотечения и исте­ чения желчи является оставление дренажа в пункционном канале, заку­ поривающего канал на всем его протяжении.

2.1.10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПАНКРЕАТОСКОПИЯ

Разработка и клиническая апробация лапароскопической панкреатоскопии явились закономерным следствием постоянного поиска новых методов