Руководство по клинической эндоскопии

50

2.29.Дуоденоскопия. Неудоб­ ная позиция для канюляции большого сосочка двенадцати­ перстной кишки: катетер ухо­ дит влево.

2.30.Дуоденоскопия. Удобная

токов.

Руководство по клинической эндоскопии

па и движения подъемника вводить катетер снизу вверх. Он будет сколь­ зить по внутренней поверхности «кры­ ши БСД» и слегка поднимать ее, что хорошо заметно, особенно при слия­ нии желчного протока и двенадцати­ перстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего желчного протока. Для достижения устья панкреати­ ческого протока катетер, введенный в

отверстие ампулы, продвигают впе­ ред, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные прие­ мы, можно или селективно, или одновременно контрастировать желч­ ные и панкреатический протоки.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

У больных, перенесших оператив­ ное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастиро­ вать протоки не только через устье БСД, но и через отверстие анастомоза (рис. 2.34—2.36). Только такое слож­ ное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5—1 мл контрастного вещества. При недостаточной глуби­ не канюляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться без­ успешной. При расположении каню­ ли в ампуле БСД могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10—20 мм) введении ее — одна.

Если контрастируется только пан­ креатический проток, то следует по-

51

пытаться получить изображение желч­ ных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3—5 мм), ампулы БСД, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10—20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Частота удачных канюляции ампу­ лы БСД, по данным разных авторов, неодинакова и колеблется в широких пределах (65—93%). М. ВИЬао и соавт. (1976), ссылаясь на данные опроса 222 специалистов, показали, что из 10434 попыток произвести канюляцию удачными были только 7304, т.е. 70%. Справедливо мнение некоторых авторов [РикитоЮ К. е1 а1., 1974; ВеЬЫоуек В. ет. а1., 1976], что частота удачных канюляции увеличи­ вается по мере накопления опыта и может быть доведена до 94—98 %. По нашим данным, она выросла с 77,4 % в 1978 г. до 96,6% в 1980 г.

К о н т р а с т и р о в а н и е п р о т о ­ к о в ы х с и с т е м и р е н т г е н о г р а ­ ф и я . Для контрастирования главно-

52

го панкреатического протока (ГПП) и его ветвей требуется 5—10 мл конт­ растного вещества, которое необхо­ димо вводить под строгим контролем зрения. Увеличение объема (более 5—10 мл) контрастного вещества ведет к заполнению ацинусов и получению паренхимограмм. Выво­ дится контрастное вещество из ГПП в течение 20—60 с, а из его ветвей — в течение нескольких секунд, в связи с чем необходимо быстро производить рентгеновские снимки, иногда даже в неудобных проекциях. Для профилак­ тики неблагоприятных реакций со стороны поджелудочной железы вве­ денное в ее протоки контрастное вещество желательно аспирировать.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров желчных протоков, харак­ тера патологии, перенесенных опера­ ций и т. д. Обычно достаточно ввести 20—40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных

Руководство по клинической эндоскопии

проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при ЭРПХГ конт­ растного вещества не должна пре­ вышать 25—30%. Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «заби­ вания» конкрементов высококонцент­ рированными контрастными препа­ ратами (рис. 2.37—2.38).

При выполнении ЭРПХГ не всегда можно предсказать, будут контрасти-

жение устьев желчного и пан­

жение устьев желчного и пан­

ва селективных контрастировании протоковых систем немаловажное значение имеют обучение правиль­ ному выполнению канюляции и на­ копление опыта.

Отсутствие контрастирования про­ токовых систем при удачной канюля­ ции трудно объяснить. Возможно, этот факт обусловлен топографоанатомическими особенностями и орга­ ническими изменениями БСД и устьев протоковых систем.

При выполнении ЭРПХГ встре­ чаются в основном три вида побоч­ ных реакций и осложнений: раздра­

жение поджелудочной железы, инфи­ цирование протоковых систем и трав­ мирование инструментами.

Интенсивность клинических про­ явлений осложнений может быть различной — от кратковременных болей и субфебрильной температуры до тяжелейших расстройств, приводя­ щих, несмотря на лечение, к леталь­ ным исходам. Подтверждением это­ му служат сводные данные М. ВИЬао и соавт. (1976): на 7304 ЭРПХГ отмечено 270 осложнений (3,7%), из которых 15 (0,2%) привели к леталь­ ным исходам (табл. 2.3).

Наибольшее число осложнений от­ мечено со стороны поджелудочной железы. Причинами функциональных и морфологических изменений под­ желудочной железы после ЭРПХГ могут быть: 1) высокая концентрация рент1 еноконтрастных препаратов; 2) введение чрезмерного их количества; 3) нагнетание препаратов под высо­ ким давлением; 4) недостаточная стерильность контрастных препара­ тов; 5) травмирование протоков и паренхимы поджелудочной железы. Возникновение большинства ослож­ нений, на наш взгляд, обусловлено несовершенством методики ЭРПХГ, нарушением техники выполнения ис­ следования, недостаточным опытом врача.

Заполнение мелких выводных про­ токов поджелудочной железы и ацинусов (паренхимография, рис. 2.39), гиперосмолярное воздействие конт­ растных веществ на эпителий под­ желудочной железы и активация пан­

ных изменений поджелудочной желе­ зы и развития деструктивных форм острого панкреатита является излиш­ не глубокое проникновение контраст­ ного вещества в ее мельчайшие протоки. Несмотря на то, что исследо­ ватели знают об этом, не всем удается избежать подобного осложнения. С одной стороны, это обстоятельство обусловлено недостаточной разре­ шающей способностью рентгеновско­ го оборудования, и исследователь не видит заполнения мельчайших прото­ ков; с другой стороны, добиваясь контрастирования желчевыводящих путей после получения ианкреатограммы, он вводит слишком много контрастного препарата, что ухуд­ шает положение. Чтобы избежать контрастирования паренхимы под­ желудочной железы, необходимо аспирировать контрастное вещество из ее протоков, когда оно достигло хвоста железы, а контрастирование желчных протоков не наступило.

Только после аспирации можно при­ ступать к повторным инъекциям контрастного вещества.

Во время ЭРПХГ возможно и н ­ ф и ц и р о в а н и е протоковых систем и развитие гнойно-септических ослож­ нений.

Клинические наблюдения свиде­ тельствуют о том, что могут от­ мечаться как преходящие бактерие­ мии, так и тяжелейшие гнойные осложнения, включая сепсис. На большом сводном материале М. ВПЬао и соавт. (1976) показали, что в 0,8 % случаев после ЭРПХГ отмечает­ ся возникновение холангита и сепсиса (в 10% из них со смертельным исходом), а в 0,3% — панкреатогенный сепсис и нагноение псевдокист (в 20% со смертельным исходом).

Инфицирование желчных и пан­ креатических протоков может быть обусловлено применением недоста­ точно стерильных инструментария и контрастных препаратов, попада­ нием инфекции из двенадцати!юрст-

2.39. ЭРПГ. Контрастирова­ ние паренхимы головки подже­ лудочной железы при панкреонекрозе.

56

ной кишки, т. е. развитие осложнений так или иначе связано с проведением исследования. Возможно, инфекция уже имеется в протоках и ЭРПХГ является не причиной, а провоцирую­ щим фактором.

Гнойные осложнения возникают, как правило, при наличии обструкции протоков и нарушении оттока желчи. Этот факт необходимо учитывать при определении сроков операции после проведения ЭРПХГ.

опасными для жизни (перфорации пищевода, желудка и двенадцатипер­ стной кишки) и легкими (внутрислизистые кровоизлияния, ссадины).

При проведении ЭРПХГ изредка наблюдаются также другие общие и местные осложнения, которые не являются специфичными и могут возникать при обычных эндоскопи­ ческих исследованиях: разнообраз­ ные реакции на введение лекарствен­ ных препаратов при подготовке и проведении исследований, аспирационные пневмонии, острый паротит, конъюнктивит и т. д.

Таким образом, являясь высокоэф­ фективным диагностическим мето­ дом, ЭРПХГ, однако, таит в себе опасность возникновения осложне­ ний. Общая частота их колеблется в пределах от 0,63 до 3,6%, а леталь­ ность составляет 0,1—0,2 % [ВЯЬао М. 61 а!., 1976].

Для п р о ф и л а к т и к и о с л о ж ­ н е н и й ЭРПХГ необходимо прово­ дить комплекс мероприятий: 1) сте­ рилизовать инструменты; 2) тщатель­ но соблюдать методические прин­ ципы исследования: использовать не­ высокие концентрации (30%) раство­ ров контрастных веществ, осуще­ ствлять их дозированное введение, аспирировать контрастные вещества после исследования, прекращать ис­ следование при появлении у больного ощущения дискомфорта в эпигастральной области, использовать сочетанное введение контрастных препа­ ратов с антиферментами; 3) строго определять показания и противопока­

Руководство по клинической эндоскопии

зания к плановым исследованиям; 4) после ЭРПХГ применять лекарствен­ ные препараты, способствующие снятию спазма сфинктеров БСД и улучшению оттока из протоковых систем; 5) стремиться к сокращению сроков между проведением ЭРПХГ и хирургическими вмешательствами при обструкции протоковых систем и задержке эвакуации контрастного вещества.

Проведение ряда лечебно-профилактиче­ ских мероприятий для профилактики ослож­ нений целесообразно даже при парснхимографии поджелудочной железы. Н. КосЬ и соавт. (1975) применили способ дозированно­ го введения контрастного вещества и назначе­ ния тетрациклина (по 1,5 г/сут за 2 дня до проведения Э Р П Х Г и в течение 2 дней после ее выполнения). Авторы добились снижения количества осложнений с 7,38 до 1,3%. По их данным, парентеральное применение грасилола и глюкагона до и после исследования не улучшило результаты.

Вгапо| 51биег и соавт. (1977) считают эффек­ тивной мерой профилактики холангита и пан­ креатита применение гентамицина из расчета 20 мг на 10 мл контрастного вещества. Его использование позволило уменьшить частоту осложнений с 1,36 % (на 200 исследований) до нуля (на 350 исследований).

Немаловажное значение в профилактике осложнений Э Р П Х Г имеет проблема подго­ товки кадров, так как с накоплением опыта снижается количество осложнений и увеличи­ вается число полноценных исследований. Интересны в этом плане сведения М. ВИЬао и соавт. (1976). У квалифицированных специа­ листов, осуществивших 200 и более Э Р П Х Г . неудачи отмечены в 15%, осложнения гастродуоденоскоиии — в 3 % , а осложнения Э Р П Х Г — в 3,5 % наблюдений. У неопытных

Следует подчеркнуть, что наряду с возможностью развития осложнений ЭРПХГ имеет и такой недостаток, как лучевая нагрузка на больного и исследователя. Для проведения иссле­ дования требуется дорогостоящее оборудование. 8. 5ка1а и Е. Р1гк (1977) показали, например, что эндоскопи­ ческая аппаратура, используемая для ЭРПХГ, быстро изнашивается и выходит из строя. По данным авто­ ров, оптическая и механическая си-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

стемы эндоскопов выдерживали мак­ симально 100—150 исследований.

Несмотря на указанные недостатки, нельзя не признать, что ЭРПХГ является в настоящее время наиболее информативным методом исследо­ вания желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Она заслужи­ вает самого пристального внимания специалистов и может быть рекомен­ дована для широкого применения в клинической практике.

2.1.5.РЕТРОГРАДНАЯ

ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОСКОПИЯ

Ретроградная панкреатохолангиоскопия (РПХС) является большим достижением современной науки и техники; этот метод позволяет произ­ вести дооперационное визуальное ис­ следование протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы. Несмотря на еще недостаточно совер­ шенную аппаратуру, доказана эффек­ тивность и перспективность этого метода [Корнилов Ю.М., Балалыкин А.С., 1980; Камт К. е1 а1., 1976, 1978; Оаззеп М., 1978].

Аппаратура. Существует несколько моделей фиброскопов для осмотра желчных и панкреатического прото­ ков. В большинстве случаев они представляют собой соединение двух эндоскопов, так как пока не удалось создать аппарат, обладающий всеми необходимыми качествами. Приме­ нение той или иной модели определя­ ется размерами устья БСД, наличием эндоскопически и оперативно рассе­ ченной папиллы, холедоходуоденоанастомоза.

При неизмененном БСД исполь­ зуют модель, в которой «материн­ ский» эндоскоп представляет собой дуоденоскоп с боковой оптикой, на­ ружный диаметр которого 14 мм и инструментальный канал — 2,8 мм. «Дочерний» эндоскоп с торцевой оптикой (панкреатохолангиоскоп) диаметром 2,2 мм проводят по каналу «материнского» (рис. 2.40, а).

Достоинством этой модели являет­ ся небольшой диаметр панкреатохо-

57

лангиоскопа, что позволяет вводить его каждому 2-му больному [С1а$зеп М., 1978]. К недостаткам ее следует отнести наличие неуправляемого дистального конца «дочернего» эндо­ скопа, отсутствие в нем канала для аспирации содержимого, подачи воз­ духа и жидкости. Это затрудняет проведение манипуляций и осмотр протоков. Недостатком является так­ же хрупкость аппарата.

При больших размерах устья БСД после оперативного рассечения его и холедодуоденостомии осмотр прото­ ков можно произвести с помощью ряда инструментов: а) педиатри­ ческим панэндоскопом небольшого (5 мм) размера (рис. 2.40, б); б) двойным эндоскопом, состоящим из «материн­ ского» с торцевым расположением оптики и манипуляционным каналом диаметром 6,5 мм и «дочернего» диа­ метром 5,7 мм с управляемым в четырех направлениях дистальным концом и каналом для подачи возду-

ха, воды и введения инструментов диаметром 2 мм (рис. 2.40, в).

Недостатком данной модели явля­ ется большой диаметр панкреатохолангиоскопа, в результате чего исследование практически невыпол­ нимо при нерассеченном Б С Д В связи с этим наибольшее практи­ ческое значение имеет первая модель.

Показания и противопоказания.

Область клинического применения РПХС довольно широка и аналогич­ на той, которая определена для ЭРПХГ. РПХС применяют для:

Эндоскопия в гастроэнтерологии

ком света и дальнейшее исследование производят собственно панкреатохолангиоскопом. «Материнский» эндо­ скоп остается фиксированным на протяжении всего исследования про­ токовых систем для обеспечения удобной позиции панкреатохолангио­ скопа и хорошего обзора.

При использовании панкреатохо­ лангиоскопа с инструментальным ка­ налом применяют «проводниковый» метод, при котором панкреатохолангиоскоп скользит по катетеру-провод­ нику, предварительно введенному в

один из протоков. Целесообразно ис­ пользовать катетер Фогарти. После дуоденоскопии и обнаружения БСД по каналу «материнского» дуоденоскопа вводят «дочерний» панкреатохолангиоскоп с катетером-проводни­ ком в его инструментальном канале. В устье БСД и далее в соответствую­ щий проток вводят катетер и по нему — панкреатохолангиоскоп.

Неудачи и осложнения. Причинами неудач при исследованиях могут быть: 1) плохая подготовка больных; 2) невозможность ввести панкреато­ холангиоскоп в протоковые системы при нормальном БСД в связи с техни­ ческим несовершенством аппарата и отсутствием достаточного опыта у исследователя; 3) воспалительные и рубцовые изменения БСД; 4) анато­ мические особенности двенадцати­ перстной кишки.

Недостаточная мобильность «материнско­ го» эндоскопа и ограниченный угол выхода из него панкреатохолангиоскопа существенно затрудняют исследование. Панкреатохолан­ гиоскоп виден в поле зрения, если он выведен из «материнского» аппарата не менее чем на 2 см. Создается несоответствие между удоб­ ным для канюляции положением «материн­ ского» эндоскопа и низким по отношению БСД выходом из него панкреатохолангио­ скопа. Это положение не удается исправить с помощью подъемника дуоденоскоиа, так как панкреатохолангиоскоп не так гибок, как катетер, и не может быть согнут под нужным углом, как при ЭРПХГ. Подтягивание «ма­ теринского» эндоскопа вверх также мало­ эффективно, поскольку при этом ухудщается видимость БСД. Несмотря на приближение панкреатохолангиоскопа к БСД, изменяются и перестают совпадать оси эндоскопа и протоков.

Причинами некачественных исследований являются, с одной стороны, несовершенство эндоскопа (отсутствие возможности промы­ вать протоки и удалять их содержимое), а с другой — изменения протоков, возникшие в результате заболеваний (наличие сужений, гнойная желчь).

2.1.6. ИНТЕСТИНОСКОПИЯ

Тонкая кишка является наиболее протяженной и трудностуиной частью пищеварительного тракта. С разра­ боткой фиброскопов появилась воз­ можность повысить точность диаг­ ностики ее поражений.

В настоящее время применяют следующие методы эндоскопического исследования тонкой кишки: I) пероральную еюноскопию (рис. 2.45, а); 2) пероральную интестиноскопию (рис. 2.45, б); 3) перанальную илеоскопию (рис. 2.45, в); 4) пероральные

2.44. Одномоментные ЭРПХГ и РПХС. Панкреатохолангио­ скоп располагается в общем пе­ ченочном протоке.