2. Гіперпролактинемія

Представляє собою клінічний стан, який характеризується підвищенням рівня пролактину (Прл) в організмі жінки і супроводжується нейроендокринними розладами, а також патологією менструальної і репродуктивної функції.

Гіперпролактинемія зустрічається у 10-12% гінекологічних пацієнток і у 19-40% пацієнток із нейроендокринними розладами менструального циклу, безпліддям.

Патологічна гіперпролактинемія розвивається внаслідок анатомічних або функціональних порушень гіпоталамогіпофізарного комплексу.

Анатомічні причини:

- пухлини гіпофізу (макро- і мікропролактиноми);

- пошкодження ніжки гіпофізу внаслідок травми або хірургічного втручання, черепно-мозкові травми, вплив радіації.

Функціональні причини:

- стреси;

- нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт);

Рефлекторні причини:

- стимуляція грудного нерва (травми та хірургічні втручання в ділянці грудної клітини та гіпогастрії, міжреберна невралгія, herpes zoster, мастит, опіки)

Екстрагіпофізарні ендокринопатії:

- первинний гіпотиреоз;

- гіпертиреоз;

- хвороба Адіссона;

- фемінізуюча карцинома наднирни­ків;

Ектопічна продукція Прл:

- бронхогенна карцинома;

- гіпернефрома;

Інші порушення:

- ниркова або печінкова недостатність;

- синдром „порожнього” турецького сідла;

- синдром полікістозних яєчників.

Ятрогенні причини (після прийому лікарських препаратів):

- естрогени, комбіновані оральні контрацептиви;

- препарати, які впливають на секрецію та обмін дофаміну: фенотіазини,

галоперидол, метоклопрамід, сульпірид, пімозид;

- препарати, які виснажують запаси дофаміну в ЦНС: резерпін, а -метілдофа, інгібітори моноаміноксидаз, опіоїди;

- стимулятори серотонінергічної системи: амфетаміни, галюциногени.

Підвищення рівня пролактину викликає пригнічення продукції естрогенів, порушення секреції ГнРГ гіпоталамусом, при цьому зменшується утворення і виділення гонадотропінів, насамперед лютропіну, що приводить до порушення фолікулогенезу, ановуляції, недостатності лютеїнової фази, порушення менструального циклу, безпліддя.

Клінічна картина характеризується:

• порушенням ОМЦ: олігоменорея 20-22%, аменорея первинна 10-11% або вторинна 65-67% ;

• хронічною ановуляцією 80%;

• первинним безпліддям 72%;

• галактореєю різного ступеня (біля 67%);

Діагностика.Підвищена концентрація Прл є приводом для встановлення діагнозугіперпролактинемії. Рекомендовано забір крові на Прл проводити натще серце з 8 до 11 ранку. При отриманні результату, який вказує на підвищення концентрації Прл більше 550мМЕ/л або більше 25 нм/мл гормональне дослідження повторюють: у пацієнтки із збереженним менструальним циклом на 5-7 день, при аменореї через 16-14 днів тричі з 20 хвилинним інтервалом. Підвищений рівень Прл у 2-х взірцях крові є приводом для встановлення діагнозу гіперпролактинемії.

Аналіз базальної концентрації ПРЛ дозволяє з'ясувати причину захворювання:

• <1500 мМЕ/л - функціональна гіперпролактинемія,

• 1500-4000 мМЕ/л - мікропролактинома, кіста гіпофіза, пусте турецьке сідло,

• 4000-5000 мМЕ/л - макропролактинома гіпофіза.

Обов’язковимєдо обстеження із проведенням:

1. Краніографії з метою визначення розмірів турецького сідла:

Нормальні розміри турецького сідла:

Передньозадній розмір 0,7-1,2 см

Верхньозадній 0,6-0,9 см

Справа наліво 0,7-1,0 см

2. КТ і МРТ-графії – показані при мікроаденомах розміром 4 мм і менше.

3. Дослідження очного дна і полів зору з метою уточнення стану оптико-хіазмальної ділянки.

4. Функціональних діагностичних тестів:

- проби з тіроліберином (ТРГ).

- проби з метоклопрамідом (МК).

Результати цих проб трактуються наступним чином: чим вище базальний рівень пролактину і нижче реакція на фармокологічні проби, тим більш ймовірна наявність пролактиноми гіпофізу.

5. Консультації нейрохірурга для з'ясування питання про оперативне лікування, доцільність медикаментозного лікування.

6. Доповнюючих методів - виявлення молекулярної гетерогенності Прл методом гель-фільтрації у пацієнток з нетиповою формою захворювання.

Лікування залежить від причини захворювання.

Покази до оперативного лікування:

• Макропролактиноми (пухлини, що стискають зоровий нерв, що проростають у сфеноїдальний синус, що супроводжується ліквореєю; крововилив у пухлину);

• Мікропролактиноми (у разі відмови пацієнтки від медикаментозної терапії);

• Мікро- і макропролактиноми рефрактерні до терапії агоністами ДА при дозі бромкриптину > 20 мг/добу; каберголіну >3,5 мг/добу; хінаголіду> 0,6 мг/добу

• Непереносимість агоністів ДА.

Відновлення менструального циклу при мікроаденомах в найближчі терміни після операції складає 70-80%, при макроаденомах - 40%, рецидиви можливі відповідно у 70% та 80% випалків.

Хворим з функціональною гіперпролактинемією, порушеннями менсіруальної і репродуктивної функцій призначають інгібітори синтезу пролактину дофаміноміметики або агоністи ДА:

Похідні алколоїдів спорині (ерголінові):

Препарати 2-бром-α-ергокриптину, бромкриптин дозою 2,5 мг, 5 мг і 10 мг в таблетці.

Мінімальний термін лікування бромкрптином до настання вагітності при мікропролактинемії не менше 12 міс., при макропролактинемії - 18-24 міс.

Контроль рівня Прл 1 раз на міс. при збереженому МЦ або 1 раз на 30 днів при аменореї. Обов’язковою єконтрацепція при прийомі бромкриптину.

Парлодел 2,5 мг – починають лікування із 1/4 табл., поступово збільшуючи до 1 табл. на добу. При функціональній гіпер Прл доза парлоделу не перевищщує 5 мг/добу - 6 міс., при мікропролактіномі 5-7,5 мг/добу, при макропролактіномі 10-12,5 мг/добу. Режим прийому парлоделу безперервний. Регрес пухлини очікувати через 12-18 міс.

Препарати каберголіну: Достинекс - агоніст Д2-Rp лактофорів гіпофізу. При гіпер Прл-емії концентрація Прл знижується через 3 год. після прийому і зберігається 7-28 днів. Призначається 0,5 мг (1 табл.) 2 рази на тиждень протягом 4 тижднів з подальшим контролем рівня Прл. Ефект стійкий. При плануванні вагітності відмінити його прийом за 1 міс. до зачаття для попередження можливих негативних впливів на плід.

Препарати трициклічних бензогуанолінів (неерголінові): Норпролак дофомінетична, біологічно активна дія в 35 раз, вище ніж у БК.

Динамічний нагляд:

МРТ контроль здійснюють при мікроаденомі- 1 раз на рік, а макроаденомі- через 3-6 міс., згодом - щорічно.

В плазмі крові контроль рівня Прл при його нормалізації здійснюють при мікро-макроаденомах через 3,6,12 міс -згодом щорічно.

В якості скринінгу викристовують кроніографію 1 раз на рік, при змінах на краоніограмі проводять МРТ і КТ.

"Д" нагляду підлягаютьвсі пацієнтки з гіпер Прл -емієюпротягом 2-3 роківпісля оперативного лікування.