Задача №1

Хворий К. 65 років, поступив|вчинив| в кардіологічне відділення|відокремлення| зі|із| скаргами на різкі загрудинні болі. Напад|приступ| почався|розпочинав| 6 годин тому в 4 год. ранку. Протягом останнього року спостерігалися напади|приступи| стенокардії і підвищення АТ. Об'єктивно: стан|достаток| важкий|тяжкий|, ціаноз губ, пульс 98 в хвилину|мінуту|, середньої величини, АТ 140/90 мм.рт.ст., тони| серця ослаблені, ритм галопу. Біль припинений введенням|вступом| морфіну з|із| атропіном, закисом азоту.

1.1. Ваш попередній діагноз?

1.2. Які дані Вам потрібні для уточнення діагнозу?

1.3. Вкажіть основні ознаки ЕКГ в гострому періоді ІМ.

У 13²⁰ хворий поскаржився на різке посилення болю в міжлопатковій області. Знепритомнів. Виник різкий ціаноз лиця, шиї, пульс і АТ не визначаються. Дихання хрипляче. Через декілька хвилин дыхання припинилося, наступила клінічна смерть. На ЕКГ, зареєстрованій у цей момент, визначається синусовий ритм, бігемінія, потім АВ-блокада II ступені за типом 2:1, зупинка шлуночків – зміна ритмів протягом 20 хв.

1.4. Ваше припущення|гадка| про безпосередню причину смерті хворого? Обгрунтуйте його.

1.5. Ваш остаточний діагноз?

Відповідь №1

Інфаркт міокарда.

1. Запис ЕКГ і лабораторні дослідження: лейкоцити крові, ШЗЕ, С-реактивний білок, Фібриноген, КФК, МВ-КФК. На ЕКГ: синусовий ритм, свіжі вогнищеві зміни великовогнищевого субепікардіального передньо-перегородочно-верхівково-бічного|бокового| інфаркту міокарда.

2. Патологічний зубець Q або QS|, монофазна крива: інтервал ST| над ізолінією зливається з|із| позитивним зубцем Т.

3. На підставі раптового припинення серцевої|сердечної| діяльності при збереженні|зберіганні| на ЕКГ синусового ритму (електромеханічна дисоціація) був встановлений діагноз: розриви серця.

4. ІХС, гострий трансмуральний інфаркт міокарда з|із| розривом і тампонадою серця. Ваш діагноз був підтверджений| на розтині|розкритті|.

Задача №2.

Хворий І., 40 років, поступив|вчинив| в клініку через 10 годин після початку різкого загрудинного болю з|із| іррадіацією в обидві руки, щелепу. Турбує|непокоїть| серцебиття, виражена|виказувати| загальна|спільна| слабкість. Лікар|лікарка| швидкої допомоги застав хворого блідим, покритим холодним потім. Систолічний АТ 60 мм.рт.ст., діастолічне не визначаеться. Сечовиділення відсутнє з моменту|із моменту| початку нападу|приступу|. Пульс малий, близько 200 в хвилину|мінуту|. В анамнезі гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда 2 роки назад. Доставлений машиною швидкої медичної допомоги. Продовжують турбувати|непокоїти| загрудинний біль, слабкість. Шкіра бліда, із|із| землистим відтінком, кінцівки|скінченності| холодні, серцеві|сердечні| тони| різко ослаблені, в легенях жорстке дихання, печінка не пальпується. На ЕКГ: шлуночкова пароксизмальна тахікардія, 240 в хвилину|мінуту|.

2.1. Ваш попередній діагноз?

2.2. Які дані Вам потрібні для уточнення діагнозу?

2.3. Які помилки допущені лікарем ШМД?

2.4. Яку допомогу слід було надати хворому вдома?

2.5. Введення|вступ| в стаціонарі хворому лідокаїну, новокаїнаміду| внутрішньовенно виявилося неефективним. Ваша тактика?

Відповідь №2

ІХС, повторний гострий інфаркт міокарда, пароксизмальна шлуночкова тахікардія, аритмічний шок.

1. ЕКГ для визначення локалізації інфаркта, його величини, біохімічні дослідження.

2. Хворий транспортований без надання|виявлення| відповідної допомоги вдома, що посилило симптоми шоку і могло спричинити смертельний наслідок|вихід|.

3. Аналгетіки, нейролептики|, наркотики, вазопресорні засоби|кошти| (мезатон|, преднізолон, Допамін), антиаритміки|.

4. Проводиться дефібриляція|, застосовуються вазопресорні засоби|кошти|, препарати калія.

Задача №3.

Хворий М., 45 років. Поступив|вчинив| в клініку з|із| різким ангінозним нападом|приступом| з|із| послідуючою| короткочасною втратою свідомості. Враховуючи дані ЕКГ, виставлений діагноз обширного|величезного| передньо-бічного|бокового| інфаркту міокарда. У клініці продовжували турбувати|непокоїти| рецидивуючі загрудинні болі, збереглися політопні, зчеплені шлуночкові екстрасистоли за типом R на T (ранні). Раптово хворий знепритомнів, зникли серцеві|сердечні| тони|, пульс, АТ не визначалися, спостерігалося рідке|рідкі| судомне хрипляче дихання, яке зберігалося 1-2 хвилини|мінути|. Виникли ціаноз лиця|обличчя|, шиї, набухання|набрякання| шийних вен. Рогівковий, корнеальний| рефлекси зникли, зіниці розширилися, голосова щілина спазмує|.

3.1. Яке ускладнення ІМ Ви підозрюєте|підозріваєте|?

3.2. Що може спостерігатися на екрані монітора?

3.3. Ваші дії?

3.4. Що Ви робитимете|чинитимете| при низькохвильовій| фібриляції|, що не усувається?

3.5. Які дані допоможуть Вам віддиференціювати смерть від фібриляції| від смерті від розриву серця?

Відповідь№33.1.Фібриляція шлуночків серця. Необхідно диференціювати| від розривів серця.

3.2 Хвилеподібна крива.

3.3 Зовнішній масаж серця, штучне дихання, термінове|строкове| проведення дефібриляції|.

3.4. Внутрішньосерцеве введення|вступ| адреналіну, атропіну, хлористого кальцію|, повторна дефібриляція|.

3.5. Реєстрація ЕКГ у момент смерті – при фібриляції на ЕКГ хвилеподібна крива, при розриві реєструється гемодинамічно неефективний синусовий ритм з|із| подальшою|наступною| поступовою зупинкою шлуночків.

Задача №4.

Хворий М., 71 рік, доставлений в клініку в стані середнього ступеню важкості|тягаря|. Після|потім| важкого|тяжкого| ангінозного нападу|приступу| діагностований повторний великовогнищевий інфаркт міокарда задньої стінки і міжшлуночкової перегородки на тлі|на фоні| гіпертонічної хвороби, атеросклерозу. У анамнезі стенокардія протягом 15 років, інфаркт міокарда (безбольова форма) 10 років тому, після|потім| якого розвинулася хронічна серцева|сердечна| недостатність. На 8-й день перебування в клініці стан|достаток| хворого різко погіршав: розвинувся важкий|тяжкий| астматичний статус. На ЕКГ негативна|заперечна| динаміка: підйом сегменту ST| з|із| формуванням Т (-) в V4|, V5|, шлуночкова бігемінія|, пароксизм миготливої аритмії. При лабораторному дослідженні: збільшення ШЗЕ, підвищення активності КФК, АСТ, ЛДГ-1

4.1. З|із| чим може бути пов”язана зміна стану|достатку| хворому?

4.2. Яка клінічна форма інфаркту міокарду у хворого?

4.3. Які особливості лікування рецидивуючого інфаркту міокарду?

Відповідь №4

4.1. Погіршення стану|достатку| обумовлене рецидивом інфаркту міокарда в області передньо-бічної|бокової| стінки лівого шлуночку.

4.2. Астматична.

4.3. Особливості медикаментозної| терапії визначаються більшою частотою застійної серцевої|сердечної| недостатності і зростаючою небезпекою електричної нестабільності серця. Відповідно призначаються периферичні вазодилататори, інгібітори АПФ, діуретики, препарати калія, антиаритміки|, засоби|кошти|, поліпшуючі метаболізм міокарду (неотон-фосфокреатинін, інозій-| рибоксин|, анаболічні стероїди , панангін|.). Подовжуються|довшають| терміни лікарняного|шпитального| лікування. Рання лікарняна|шпитальна| реабілітація не супроводиться|супроводжується| почастішанням рецидивів.

Задача №5.

Хворий 58 років після напруженого робочого дня та конфліктної ситуації на виробництві відчув стиснення за грудиною, серцебиття, слабкість, головокружіння. Випив краплі валокордину, але стан не покращився. Ліг у постіль, однак в лежачому положенні з’явилась задишка. Викликав лікаря. При огляді: хворий збуджений, шкіра бліда, волога, акроціаноз. ЧДД 28/хв. Пульс 90/хв., ритмічний, малий. АТ 90/70 мм рт. ст. Над верхівкою серця І тон ослаблений, вислуховується протодіастолічний ритм галопу, акцент ІІ тону над ІІІ точкою. Над легенями в нижніх відділах дрібнопухирчаті хрипи.

1.Попередній діагноз?

2.Лікувально-діагностична тактика лікаря бригади “Швидкої допомоги”.

Відповідь №5

1.У хворого гостра лівошлуночкова недостатність, обумовлена, напевне, інфарктом міокарда з рефлекторним кардіогенним шоком.

1. підняти головний кінець

• Морфін 1% 1мл в/в (при збереженні болю - НЛА - таламонал 1 мл або фентанил 0,005% 1 мл і дроперидол 0,25% 2 мл)

• запис ЕКГ (верифікація інфаркту міокарда)

• оксигенотерапія (інгаляція кисню, пропущеного через 70% спирт)

• Допамін 0,5% (4%) 5,0 мл в 125 (400) мл фізрозчину крап (з 6-10 крап./хв.) під контр. АТ

• фуросемід 1% 4-6 мл в/в

• нітрогліцерин 1% 5 мл (ізокет 0,1%10 мл) в 200 мл фізрозчину крап під контр. АТ

• можливі кортикостероїди (преднізолон 3% 2-3 мл), при низькому ЦВТ - реополіглюкин

• низькомолекулярні гепарини п/шк (еноксипарин 0,4-0,8 мл., фраксипарин 0,3-0,6 мл)

• при наявності Q-інфаркту міокарда при можливості тромболізис (актілізе за схемою)

• Госпіталізація у БІТ

Задача №6.

До кардіологічного відділення лікарні поступив хворий М., 68 років, зі скаргами на болі за грудиною стискуючого характеру, задишку, що посилювалась при фізичному навантаженні. До 40-річного віку вважав себе здоровою людиною. Поступово став відмічати появу набряків, задишку, періодично втрачав свідомість. Хворому був виставлений діагноз ревматичної вади серця. Через декілька років, коли до вище означених скарг стали додаватись стискуючого характеру болі за грудиною хворому був встановлений діагноз ішемічної хвороби серця. Вживання традиційної для такого діагнозу терапії нітратами (сустак-форте) провокували у пацієнта пароксизми миготливої аритмії. При обстеженні у відділенні: аускультативно над всією поверхнею серця вислуховується грубий систолічний шум, що не проводиться на судини шиї. На ЕКГ: ЧСС – 60 на 1 хв., електрична ось розгорнута вліво, на ФКГ – систолічний шум; на Ухо-КГ: КДР – 4,1 м, КСР – 2,4 см; ліве передсердя – 4,1 см, фракція викиду (ФВ) – 73%. Базальні відділи міжшлуночкової перегородки -2,0 см; задня стінка лівого шлуночка – 1,2 см. Реєструється систолічне зміщення вперед передньої стулки мі трального клапана; мі трально-септальний контакт; часткове прикриття аортальної стулки в систолу.

1. Який діагноз можна виставити даному хворому?

2. З чим пов’язано погіршення стану пацієнта після вживання терапії нітратами?

3. З чим пов’язано виникнення приступів стенокардії у даного пацієнта?

Відповідь №6.

1. Гіпертрофічна кардіоміопатія, обструктивна форма, діастолічний варіант, СН ІІ-А.

2. Нітрати поглиблюють венозний застій і, відповідно, діастолічну дисфункцію.

3. Приступи стенокардії пов’язані з субендокардіальною ішемією міокарда внаслідок неадекватної перфузії потовщеня ригідної стінки лівого шлуночка, діастолічний тиск у якому підвищений.

Задача №7.Хворий Н., 53 років, поступив до кардіологічного відділення лікарні із скаргами на серцебиття і задишку. В анамнезі з 14 років до 25 років займався спортом, але потім під час обстеження на ЕКГ були виявлені зміни, які розцінили як рубцьові. Батько хворого раптово помер у 40-річному віці. Об’єктивно: PS -56 на 1 хв. Тони серця послаблені , шуми не вислуховуються, АТ =110/70 мм рт.ст. На ЕКГ: ЧСС – 48-55 на 1 хв., A-V блокада 1 ступеня (PQ -0,24 с), QS в V4-V5; патологічний Q в V6, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, зміни фази реполяризації. На ЕхоКГ товщина міжшлуночкової перетинки – 1,5 см; задньої стінки – 1,2 см; КДО -128 мл; КСО – 49 мл; ФВ – 62 %; ліве передсердя – 3,9 см.

1. З чим пов’язана поява патологічного зубця Q на ЕКГ у даного пацієнта?

2. Яка патологія обумовлює виникнення даної клінічної картини?

3. З якою нозологією в даному випадку необхідний диф.діагноз?

Відповідь №7.

1.Поява патологічного зубця Q на ЕКГ у даного пацієнта пов’язана з деполяризацією міопатичних клітин міжшлуночкової перетинки, що володіють аномальними електрофізіологічними характеристиками, а також з наявністю фіброзу.

2. Гіпертрофічна кардіоміопатія.

3. З ішемічною хворобою серця.

Задача №8.

До лікаря-терапевта звернувся хворий С., 1974 р. народження, інженер за фахом, який скаржився на задишку під час швидкої, а потім – і повільної ходи; тяжкість у правому підребер’ї; швидку втому. Появу захворювання ні з чим не пов’язує. Об’єктивно: ЧД – 24 на 1 хв, PS -85 на 1 хв., ритмічний . АТ = 100/70 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, на верхівці вислуховується систолічний шум з проведенням у пахвову ділянку. Ліва границя відносної тупості серця розширена до передньої під пахвинної лінії. ЕхоКГ: різка дилатація всіх камер серця, КДР лівого шлуночка – 6,5 см; правий шлуночок – 3,5 см; ліве передсердя 0 5,0 см. Гіпокінезія задньої стінки і міжшлуночкової перегородки лівого шлуночка, фракція викиду – 30%.

1. Поясніть механізм задишки у даного пацієнта.

2. Яке походження систолічного шуму на верхівці серця?

3. Який діагноз можна виставити даному пацієнту?

Відповідь №8.

1. Задишка пов’язана з застоєм крові в малому колі кровообігу і розвитком пасивної легеневої гіпертензії внаслідок збільшення КДО лівого шлуночка.

2. На верхівці серця вислуховується систолічний шум мі тральної регургітації, обумовлений розширенням і аномальними рухами мі трального кільця, дисфункцією папілярних м’язів.

3. Дилатацій на кардіоміопатія, систолічний варіант, СН 2 Б.

Задача №9.

У хворого П., 42 років на фоні задовільного стану виникли сильне запаморочення, загальний неспокій, потім втрата свідомості. З'явилися спочатку клонічні, а потім тонічні судоми кінцівок, тулуба, мимовільне сечовипускання. При об»єктивному обстеженні: обличчя зблідло, стало синюшним. Пульс не пальпується, тони серця не вислуховуються, артеріальний тиск не визначається. В анамнезі - синкопальні стани з раптовим зблідненням, слабкістю, обривом мислення, запамороченням, легким затьмаренням свідомості, порушення А-В провідності.

1. Який невідкладний стан розвинувся у хворого?

2. Невідкладна допомога?

3. Подальша тактика?

Відповідь № 9

1. Синдром Морганї-Едемса-Стокса

2. Непрямий масаж серця, штучне дихання; адреналін в дозі 0,3-0,5 мл внутрішньовенно струменево, тимчасова електрокардіостимуляція серця.

3. ДМЕКГ, імплантація постійного водія ритму.

Задача №10.

Хворий 23 років скаржиться на біль в ділянці серця, що зменшується в положенні сидячи, виражену слабкість, температуру тіла до 39°С. В анамнезі – пневмонія, яку лікував амбулаторно.

Об'єктивно: акроціаноз, ЧСС 96 в хв., АТ 90/70 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості рівномірно розширені вправо і вліво на 1,5 см. Тони серця глухі. У легенях дихання везикулярне.

1. Яке ускладнення, найбільш вірогідно, виникло у хворого після перенесеної пневмонії?

2. Які дослідження необхідно призначити для підтвердження діагнозу?

Відповідь №10

1. Попередній діагноз: гострий ексудативний перикардит.

2. ЗАК, ЗАС, рентгенографія ОГК, ЕКГ, ЕхоКГ, сечовина, СРБ, серомукоїд.

Задача №11.

Хворий 34 р. скаржиться на нападоподібні болі колючого характеру в ділянці серця, що посилюються при поворотах тулуба, рукою, головою догори. З дитинства хворіє на гломерулонефрит. При об’єктивному обстеженні: шкіра та слизові бліді. Пульс 88 на хвилину, ритмічний, напружений. АТ 180/100 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості: права і верхня не зміщені, ліва – на 1см назовні від лівої серединноключичної лінії в VІ міжребір’ї. При аускультації серця вислуховуються на тлі глухих тонів 2 шуми (систолічний та діастолічний) шкрябаючого характеру, що посилюються при натисканні стетоскопом та нахилі тулуба вперед.

При лабораторному обстеженні виявлена анемія, помірна протеїнурія, креатинін крові 600 мкмоль/л, швидкість клубочкової фільтрації за формулою Кокрофта 15 мл/хв.