5. Основи променевої терапії злоякісних пухлин і непухлинних захворювань.
Обґрунтування променевої терапії злоякісних пухлин див. главу 1.2.
Чинники, які впливають на ефективність променевої терапії
Радіобіологи і фахівці з променевої терапії прагнуть до найбільш повного руйнування пухлинних елементів при найменшому пошкодженні навколишніх здорових тканин. Застосування променевої терапії при злоякісних пухлинах базується на передумовах, що викладені в попередніх розділах, тобто на пошкоджуючій дії радіації на ракові клітини і тканини.
Значення об’єму опромінюваних тканин
Відомо, що величина об’єму опромінюваних тканин визначає ступінь біологічної реакції. Опромінюючи невеликий об’єм тканин, Раterson домігся виживання на протязі 5 років 54% хворих, а при полях з включенням більших об’ємів тканин вижили тільки 38% хворих. Все це свідчить про те, що водночас із застосуванням оптимальної дози повинен опромінюватися і оптимальний об’єм тканин, що завжди необхідно визначати в залежності від різновиду пухлини (оптимальна доза повинна бути різною при опроміненні великих і малих об’ємів тканин).
При виборі методики променевої терапії необхідно пам'ятати про збереження непошкодженим ложе пухлини, що обмежує її ріст, забезпечує регенеративні процеси після руйнування пухлини.
При визначенні дози, ритму опромінення і об’єму осередка завжди потрібно враховувати анатомічні особливості опромінюваної ділянки і шляхи регіонарного лімфовідтоку. Об’єм опромінюваних тканин повинен визначатися локалізацією, гістологічною будовою, характером росту, розповсюдженістю злоякісної пухлини, загальним станом хворого і іншими чинниками, які впливають на вибір методики і ефективність променевої терапії. При призначенні променевої терапії необхідно оцінювати величину ризику з тяжкістю ракового процесу і визначати, що представляє більшу небезпеку-пасивність терапевтичних заходів або занадто активне лікування. При виборі методики необхідно знайти такий технічний метод опромінення, при якому здорові тканини, поза опромінюваним об’ємом, отримали б найменшу дозу.
Залежність терапевтичного ефекту від виду випромінювання
Біологічна ефективність залежить від щільності іонізації або кількості пар іонів, що виникають на одиницю шляху пробігу фотона або частки, тобто щільноіонізуючі випромінювання викликають більший біологічний ефект, ніж рідкоіонізуючі (див. розділ „Біологічна дія іонізуючих випромінювань”).
Значення часу і фракціонування опромінення
При однократному опроміненні уражаються не всі пухлинні клітини; частина з них виживає і уражається при повторному опроміненні.
Фракціоноване опромінення в дозах меншої потужності береже строму і вибірково уражає пухлину.
Фракціонування і протрагування дози збільшують імовірність опромінення пухлини на стадіях, чутливих до іонізуючого випромінювання. На стадії мітозу клітина найбільш чутлива до опромінення.
Обґрунтування використання променевої терапії при непухлинних захворюваннях. Механізм протизапальної, десенсибілізуючої, антиспастичної та знеболюючої дії іонізуючих випромінювань.
Внаслідок дії іонізуючих випромінювань відбувається зменшення набряку тканин, покращується функція органу, підвищується кровообіг. В перші години після опромінення виникає розширення капілярів, підвищення проникності судинної стінки, наростання ексудації, міграція в тканини елементів крові з наступним їх розпадом і утворенням біологічноактивних речовин. Лімфатичні капіляри розширюються, що сприяє посиленню відтоку із запального вогнища, внаслідок чого знижується внутрішньотканинний тиск і зменшується біль. Підвищується фагоцитарна активність лейкоцитів, ацидоз змінюється алкалозом і сприяє зменшенню больового синдрому. Після короткочасного розширення просвіт судин звужується і зменшується гіперемія та набряк.
Структура курсу променевої терапії
Курс променевої терапії — це період променевого лікування, за який хворий отримує сумарну осередкову дозу опрміненя.
Складання плану променевої терапії проводиться індивідуально трьома спеціалістами (онкологом, променевим терапевтом та хіміотерапевтом) у відповідності до існуючої структури курсу променевої терапії.
Курс лікування поділяють на 3 періоди: передпроменевий, променевий і післяпроменевий.
Передпроменевий період включає:
1. Детальне обстеження хворого (клінічні, лабораторні, УЗД, рентгенологічні, КТ, МРТ та інші дослідження).
2. Визначення гістологічної форми патологічного осередка (біопсія).
3. Встановлення показань до променевого лікування.
4. Виключення протипоказань до променевого лікування.
5. Вибір виду і методу променевої терапії і додаткових непроменевих лікувальних заходів.
6. Визначення топографо-анатомічних взаємовідносин пухлини з оточуючими здоровими органами і тканинами (топометрична підготовка хворого) здійснюється шляхом виготовлення індивідуального поперечного перерізу тіла хворого в ділянці розташування пухлини на рівні попередньовизначених та нанесених на шкіру проекційних міток, в проекціях яких знаходиться центр пухлини. Контур поперечного перерізу тіла та розташування пухлини і оточуючих органів наносять на папір (див. мал.5.1.).
7. Вибір оптимальної разової і сумарної доз опромінення.
8. Визначення кількості і розмірів шкірних полів. Технологія опромінення.
Мал. 5.1. Схема виготовлення індивідуального контура поперечного перерізу тіла хворого.
а) зняття контура поперечного перерізу тіла хворого на рівні проекційних міток (1) за допомогою копіювального приладу;
б) перенесення отриманого контура на папір із позначенням міток (1) проекції пухлини.
9. Вибір оптимального режиму опромінення (однократне, фракційне, безперервне).
Променевий період:
1. Проведення опромінення.
2. Застосування додаткових непроменевих методів лікування.
3. Спостереження за хворими, при потребі корекція плану лікування.
Післяпроменевий період:
Спостереження за пацієнтом, періодичний контроль променевого терапевта, оцінка ефективності результатів лікування, диспансерне спостереження за хворим 2 рази на рік. Якщо через 10 років не виник рецидив, пацієнта знімають з онкологічного реєстру.
Променева терапія злоякісних пухлин
Лікування злоякісних пухлин всіх локалізацій здійснюється згідно „Протоколу надання медичної допомоги хворим на злоякісні новоутвори”, Харків (2006). Планування променевого лікування проводиться згідно структури курсу променевої терапії.
Променева терапія непухлинних захворювань
Для променевої терапії непухлинних захворювань використовують в основному рентгенотерапію та гама-терапію.
Контрольні питання:
Механізм протизапальної дії іонізуючого випромінювання.
Показання для проведення променевої терапії при непухлинних захворюваннях (запальних, дистрофічних).
Структура курсу променевої терапії.