Реактивні артрити
Шифр М02
До числа найбільш актуальних проблем ревматології входять реактивні артропатії (артрити) (РеА) в дитячому віці, що обумовлено як зростанням захворюваності серед дітей різних вікових груп, так і ускладненням диференційної діагностики з іншими ревматичними захворюваннями, що протікають із суглобовим синдромом. З кожним роком стає все більш широким спектр мікроорганізмів, що відповідають за розвиток артриту (більш ніж 200 видів). Перше місце серед них посідають такі бактерії: йєрсинії, хламідії, сальмонели, шигели, гемолітичний стрептокок. Причинним фактором артритів є й вірусні агенти – аденовіруси, віруси Коксакі А та В, вітряної віспи, краснухи, епідемічного паротиту.
Визначення: на даний час під РеА розуміють негнійне запальне захворювання суглобів, яке виникає внаслідок імунних порушень після будь-якої певної інфекції або разом з нею, але при цьому ні сам інфекційний агент, ні його антигени в порожнині суглоба не визначаються (Е.Р.Агабабова, 1985р.).
З удосконаленням цитологічних і серологічних методів дослідження поняття «стерильності» синовіального випоту при РеА стає відносним. Підтверджена здатність хламідій розвиватись у хрящовій тканині, хондроцитах. При класичному йєрсиніозному артриті життєздатні збудники виявляються в порожнині суглоба.
У сучасній робочій класифікації й номенклатурі ревматичних захворювань РеА розподіляють в залежності від вхідних воріт інфекції на:
1) постентероколітичні,
2) урогенітальні,
3) після носоглоткової інфекції,
4) після шлункового шунтування,
5) після інших інфекцій,
6) поствакцинальні.
Постентероколітичні та урогенітальні РеА рівною мірою належать до генетично детермінованих запальних захворювань суглобів – серонегативних спондилоартритів. Постінфекційна реакція суглобів має кілька загальних клінічних характеристик:
1) інтервал між гострою інфекцією та розвитком артриту, як правило, становить 2-3 тижні (більш короткий – менше 1 тижня при йєрсиніозному артриті);
2) усі постінфекційні артрити закінчуються одужанням без розвитку кістково-хрящової деструкції. Тривалість суглобового синдрому варіює від 1 до 3 місяців, рідше – більше 6 місяців. У той же час слід пам’ятати про артрити після урогенітальної інфекції з тенденцією до хронізації патологічного процесу;
3) характерним є гострий початок артриту з ураженням великих суглобів (колінні, гомілковостопні), часто мігруючий артрит, лихоманка, високий рівень ШОЕ;
4) об’єктивні симптоми артриту слабко виражені. Можуть бути ураженими тільки позаартикулярні структури;
5) може бути уражена серцево-судинна система, можливий розвиток міокардиту;
6) відсутній ревматоїдний фактор.
Урогенітальні артрити. Найбільш яскравим прикладом РеА є уретроокулосиновіальний синдром, відомий у літературі під назвою синдрому Фіссинже-Леруа-Рейтера, хвороби Рейтера. Збудники урогенітальних артритів: chlamydia trachomatis, chlamydia pneumonia, ureoplasma ureolyticum. Основний тригерний фактор – хламідії, грам-негативні бактерії, персистуючі внутрішньоклітинно. Належать до родини Сhlamidiaciae, роду Сhlamydia. Інфікування дітей найчастіше відбувається побутовим шляхом. Хламідії виявляються внутрішньоклітинно в епітелії уретри, кон’юнктиви очей та цитоплазми клітин синовії. Менш частий збудник урогенітальних РеА – ureoplasma ureolyticum. Чіткої сезонності захворювання немає, основний контингент хворих – хлопчики переддошкільного й шкільного віку. У розвитку важливе значення мають імунопатологічні реакції (провідний фактор при хронічних формах). Певну роль відіграє спадкова схильність (маркером її є НLА-B27), яка визначається у 75-95% хворих.
Початок захворювання підгострий або гострий. Як правило, через 2-3 тижні після інфікування підвищується температура тіла до субфебрильних та фебрильних цифр. Лихоманка з високою температурою тіла (39-40°С) трапляється відносно рідко при гострому початку хвороби.
На тлі температурної реакції розвивається клініка уретриту, кон’юнктивіту, надалі – артриту (типова тріада ураження). Така послідовність спостерігається не завжди, можливі різні комбінації симптомів, стертість деяких клінічних проявів. Найбільш постійним є ураження сечостатевих органів з розвитком уретриту, везикуліту, простатиту, циститу. У дівчат уретрит часто поєднується з вульвовагінітом, у хлопчиків – з баланітом. Можуть спостерігатися скороминучі дизуричні розлади, піурія. Через 1-4 тижні слідом за уретритом розвивається ураження очей, як правило, двобічне, частіше за все спостерігається катаральний кон’юнктивіт тривалістю від кількох днів до 1,5-2 тижнів, іноді до 6-7 місяців. Можливий розвиток гострого переднього увеїту (у 5-6% дітей), епісклериту, кератиту, що призводять до зниження гостроти зору.
Провідною ознакою хвороби є ураження суглобів, що розвивається, як правило, через 1-1,5 місяці після уретриту. Характерним є асиметричне ураження здебільшого суглобів нижніх кінцівок (колінних, гомілковостопних, плюсно-фалангових, міжфалангових), поступове втягування їх у патологічний процес один за одним, частіше знизу вгору – «симптом сходів», з одного боку на інший – «симптом спіралі». В одиничних хворих спостерігається одночасне запалення кількох суглобів. Як правило, локальним ознакам запальної реакції протягом кількох днів передують артралгії. Може мати місце як моно-, так і поліартрит. У середньому можуть бути ураженими 4-5 суглобів. Із суглобів верхніх кінцівок – променевозап’ясткові, ліктьові, дрібні суглоби кистей, зрідка грудино-ключичні, плечові, скронево-нижньощелепні. Описані випадки захворювання із запаленням лише суглобів верхніх кінцівок.
При ураженні міжфалангових суглобів стоп розвивається дактиліт – «сосископодібна» дефігурація пальців внаслідок одночасного запалення суглобного та сухожилково-зв'язкового апарату; пальці стоп дифузно припухлі, почервонілі. Характерним є псевдоподагричне ураження великого пальця стопи, Виражена ексудативна реакція запалення (припухлість, випіт у порожнину суглоба). У гострому періоді шкіра над ураженими суглобами звичайно гіперемована, часто з ціанотичним відтінком. Характерне локальне забарвлення шкірних покривів, болючість під час активних і пасивних рухів, яка посилюється вночі та в ранкові години, часто наводить на думку про наявність септичного артриту у хворого. При втягуванні у процес великих суглобів швидко розвивається атрофія регіонарних м’язів, яка цілком зникає при успішній терапії. Важливою діагностичною ознакою урогенітальних артритів є ураження зв’язок і сумок, у патологічний процес залучаються також апоневрози, фасції. Виникають ентезопатії різної локалізації – пальпаторно болючість у місцях прикріплення зв’язок і сухожилок м’язів до кісток (горбкуватості великогомілкових кісток, надколінники, зовнішні та внутрішні кісточки, великий та малий вертелюги, сідничні горби). Одним із варіантів маніфестації хвороби є біль у п'ятці, п'ятковій кістці через запалення підошовного апоневрозу, ахілового сухожилка, розвитку підп'яткового бурситу. Ахілоденія та підп'ятковий бурсит відрізняються торпідністю перебігу, резистентністю до терапії, нерідко залишаються після зникнення всіх ознак захворювання. Через ураження суглобів заплюсни та зв’язкового апарату стоп у хворої дитини може розвинутися плоскостопість. Наявність тенденітів, бурситів, періоститів, п'яткових шпор у підлітків за відсутності інших клінічних виявлень хвороби дозволяє запідозрити уретроокулосиновіальний синдром. У 50% хворих виявляється біль у спині та сідницях, обумовлений сакроілеїтом. Ураження кульшових суглобів визначене як нехарактерне, відмічається рідко. Іноді в клінічній картині хвороби спостерігається ізольоване запалення одного чи двох колінних суглобів. У верифікації діагнозу в даному випадку допомагає передування стійкому синовіту гострого епізоду артриту, поєднаного з неспецифічним уретритом, кон'юнктивітом чи кератодермією, а також наявністю ураження зв'язкового апарата. Рентгенологічне у решти хворих виявляється ранній остеопороз, як правило, асиметричний. Спостерігаються кістоподібні просвітлення, звуження суглобних щілин. У деяких випадках швидко розвиваються ерозії окремих дистальних епіфізів фаланг І пальця стоп. Часто розвивається періостит у місцях прикріплення до кістки зв'язок, капсул і м'язів. Як наслідок, підп'яткових бурситів або ахілобурситів розвиваються пухкі п'яткові шпори. На пізніх етапах захворювання формуються остеофіти в ділянці клубовидних, лонних кісток, сідничних горбів, іноді формуються грубі, асиметричні паравертебральні осифікації. Рентгенологічні знахідки часто стають єдиною ознакою сакроілеїту, як правило, однобічного. При прогресуванні процесу можливе анкілозування крижовоклубових зчленувань. Ураження хребта проявляється осифікацією зв'язкового апарата на обмежених і несиметричних ділянках.
Інші прояви хвороби. Ураження шкіри й слизових оболонок. Спостерігається у 20-30% хворих, у решти дітей домінує в клінічній картині хвороби. На слизовій оболонці порожнини рота з’являється енантема з можливим наступним укриванням виразками. Розвивається стоматит, глосит. Характерною є кератодермія стоп і долонь. Рідше спостерігається висип у вигляді багатоформної еритеми – пустульозні, уртикарні, псоріазоподібні, пухирцеві елементи, що локалізуються на різних ділянках шкірних покривів, вогнищеві або поширені. Можлива поява невеликих червоних папул, іноді еритематозних плям, розвиток пароніхій, що поєднується з оніхогрифозом і піднігтевим гіперкератозом. При тригерній дії Сhl. рneumonia у решти хворих розвивається вузлувата еритема (вузлуватий ангіїт). На ранній стадії захворювання спостерігається збільшення лімфовузлів, системне та регіональне в пахвинній ділянці. У 10-30% хворих визначаються ознаки ураження серця – міокардит, міокардіодистрофія з порушенням ритму або провідності. У хворих з периферичним артритом, спондилітом і сакроілеїтом можливий розвиток аортиту, що призводить до формування недостатності аортального клапану. При високій активності процесу спостерігаються поліневрит, пневмонії, плеврит, ураження нирок – пієлонефрит, гломерулонефрит, тривалий субфебрилітет.
Варіанти перебігу.
Гострий (у 50% хворих) – артрит регресує, проходячи безслідно протягом 3-6 місяців.
Рецидивуючий (у 30% хворих) – повторне запалення суглобів обумовлене як реінфікуванням, так і персистенцією хламідій в організмі людини.
Хронічний (у 20-30% хворих) – за типом серонегативного атипового олігоартриту або спондилоартриту.
Діагностичні ознаки уретроокулосиновіального синдрому (Е.Р.Агабабова, 1997):
1) наявність хронологічного зв’язку між сечостатевою або кишковою інфекцією з розвитком симптомів артриту і/або кон’юнктивіту, а також уражень шкіри та слизових оболонок;
2) вік – молодий;
3) гострий асиметричний артрит переважно суглобів нижніх кінцівок (особливо суглобів пальців стоп) з ентезопатіями та п’ятковими бурситами;
4) симптоми запального процесу в сечостатевому тракті та виявлення хламідій (у 80-90% випадків) у зішкребку епітелію сечовипускального каналу або каналу шийки матки;
5) виявлення НLА-В27 (у 80-90% хворих дітей);
6) виявлення в синовіальній рідині переважно нейтрофілів при помірній загальній кількості клітин, крім того, наявність цитофагоцитуючих макрофагів, хламідійних антигенів і високого рівня загального компліменту.
Терапія урогенітальних артритів є комплексною. До неї входять: медикаментозна терапія (етіотропна, патогенетична, протизапальна, імуномоделююча); фізіотерапія; корекція дисбіозу кишечнику (протеолітичні ферменти, пробіотики).
Показанням до призначення етіотропної антибактеріальної терапії є активна фаза захворювання, персистуюча хламідійна інфекція. При латентних формах хламідіозу вживання антибіотиків не доцільне. До препаратів, які вживаються в педіатричній практиці й мають антихламідійну активність, належать макроліди, для дітей старшого віку – тетрацикліни, фторхінолони.
Тактика вживання макролідів у дітей:
Азитроміцин (сумамед) – серед відомих препаратів має максимальну активність щодо хламідій, здатний накопичуватися в клітині, у вогнищах запалення, не втрачає якостей під впливом лізосом, тобто діє на внутрішньоклітинні РТ, перериваючи таким чином персистування збудника. Азитроміцин має тривалий період напіввиведення. Призначається дітям віком старше 3 років з розрахунку в перший день 10 мг/кг/добу, з 2-го по 7-10 день – 5 мг/кг/добу 1 раз на день. Обов’язкова умова – вживання через 2 години після їжі або за годину до неї. Курс лікування – 5-7-10 днів.
Кларитроміцин (клацид, фромілід) – за хімічною будовою близький до еритроміцину, кислотостійкий. Здатний проникати усередину клітини, відносно сhlamidia trachomatis у 8 разів ефективніший за еритроміцин. Призначається дітям з розрахунку 7,5-10 мг/кг/добу (максимальна добова доза – 500мг) за 2 прийоми. Курс лікування – 10-14 днів.
Спіроміцин (роваміцин) – дітям з масою тіла більш ніж 20 кг – 1,5 млн. ОД на кожні 10 кг маси на добу за 2-3 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів.
Рокситроміцин (рулід) – 5-8 мг/кг/добу за 2 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів. Допустима максимальна добова доза препарату – 300 мг.
Джозаміцин (вільпрофен) – 30-50 мг/кг/добу за 3 прийоми, перорально. Курс лікування – 10-14 днів.
Макроліди мають добру переносимість, мають виражений постантибіотичний ефект, який полягає в подальшому пригніченні росту мікроорганізмів після відміни антибіотиків. Поряд з антибактеріальним макроліди мають імуномодулюючу дію, активуючи фагоцитарно-макрофагальну систему.
Антибіотики тетрациклінового ряду призначаються дітям старше 8 років.
1. Тетрациклін у дозі 20-25 мг/кг/добу за 2-3 прийоми, перорально, протягом 10 днів.
2. Доксициклін у дозі 4 мг/кг/добу в перший день, перорально і 2 мг/кг/добу в наступні 9 днів дітям -12 років і співвідносно 0,2-0,1 г дітям старше 12 років.
Фторхінолони. Високоактивні проти майже всіх грамнегативних збудників, включаючи хламідії. Мають бактерицидний ефект, інгібують реплікацію ДНК та РНК, синтез протеїнів. Препарати резерву, призначаються дітям старшим за 14 років.
Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай) – найбільш активний. Призначається перорально з розрахунку 250мг 2 рази на день протягом 3-14 днів (у залежності від клініки захворювання); в/в 200мг 2 рази на день,
Офлоксацин (таривід) – призначається перорально з розрахунку 200 мг 2 рази на день незалежно від приймання їжі, курсом 7-10 днів.
Пефлоксацин (абактал) – призначається внутрішньо під час їжі по 400 мг 1-2 рази на день протягом 10 днів.
Короткі курси антибіотикотерапії при РеА недоцільні, що обумовлено особливостями циклічного розмноження хламідій. Загальна тривалість лікування макролідами, препаратами тетрациклінового ряду, фторхінолонами повинна складати 1,5-2 місяці. Найбільш ефективним є проведення 2-х та більше курсів лікування по 7-10 днів кожний. Тривалість антибіотикотерапії індивідуальна. При розвитку персистуючих форм інфекції рекомендується комбінаторне призначення макролідів і імуномодулюючих засобів.
Найбільшого поширення для лікування хронічного персистуючого хламідіозу набули препарати інтерферону.
Низькомолекулярний індуктор синтезу інтерферонів в організмі – циклоферон. Призначається по 125 мг (1мл) в/м дітям старшим за 4 роки за схемою: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день.
Віферон – дітям до 3 років призначається віферон-1 (150 000 ОД α2- інтерферону). По 1 свічці 2 рази на день з інтервалом у 12 годин. Дітям від 3 до 6 років – віферон-2 по ½ свічки 2 рази на день; дітям старшим за 6 років – віферон-2 (500 000 ОД α2-інтерферону) по 1 свічці 2 рази на день. Віферон призначається щоденно протягом 10 днів, потім через день протягом 20 днів.
За наявності вульвіту, вульвовагініту, уретриту поряд із традиційними антисептиками призначаються засоби для зовнішнього вживання з антихламідійною активністю, такі, як мірамістин. Для лікування кон'юнктивіту використовуються очні краплі – колбіоцин (Італія), а також мазі – зубетал, 1% еритроміцинова мазь. Курс терапії-2-3 тижні.
Нестероїдна протизапальна терапія має протизапальний, анальгетичний, жарознижуючий ефекти, впливаючи на різні патогенетичні ланки запального процесу.
Похідні фенілоцтової кислоти – диклофенак натрію (диклобрю, ортофен, вольтарен, фелоран, вольтарена ретард). Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу за 2-4 прийоми після їжі, в/м – 75 мг, 1раз на добу.
Похідні індолоцтової кислоти – індометацин (метиндол, індоцид). Один з найбільш активних нестероїдних протизапальних засобів. Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу за 2-4 прийоми.
Похідні фенілпропіонової кислоти – ібупрофен (бруфен). Крім протизапального, анальгетичного, жарознижуючого ефекту стимулює вироблення ендогенного інтерферону, має імуномодулюючу дію. Призначається з розрахунку 5-10 мг/кг/добу з кратністю 3-4 рази на добу.
Селективні інгібітори ЦОГ-2:
Німесулід (Найз) – випускається в таблетках по 50, 100 мг, 1% суспензія – 60 мл, призначається з розрахунку 5 мг/кг/добу за 2-3 прийоми.
Мелоксикам (моваліс) 0,25 мг/кг/добу, одноразово, протягом 4-6 тижнів.
Нестероїдна протизапальна терапія призначається на тривалий термін до повної регресії суглобного синдрому, нормалізації лабораторних показників активності.
Побічна дія НПЗП: диспептичні розлади, головні болі, запаморочення, гепатит, ерозивно-виразкове ураження шлунка, 12-палої кишки, шкірний алергічний висип (рідко), «аспіринова астма».
Протипоказання до призначення НПЗП: гіперчутливість до препарату, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, ниркова, серцева недостатність.
Фізіотерапія (локальна): іонофорез із гідрокортизоном на ділянку уражених суглобів при ексудативно-проліферативних змінах; електрофорез лікувальних засобів з диметилсульфоксидом (димексидом). Курс – 10-12 процедур; аплікації з 50% розчином димексиду, диклак-гелем, долгіт-гелем, індовазином, ревмагелем; при торпідності щодо терапії, яка проводиться, при стійкості ексудативного компонента запалення можлива локальна ін'єкційна терапія глюкокортикостероїдами (дипроспан, кеналог-40, Депо-Медрол).
Постентероколітичні артрити. Причинним фактором інтестинальних реактивних артритів є велика група грамнегативних мікроорганізмів. Бруцела, клебсієла, кишкова паличка, разом з шигелами, сальмонелами, йєрсиніями, кампілобактеріями, беруть участь у патогенезі НLА-В27 асоційованих ревматичних захворювань. Реактивні артрити після ентеральної інфекції зустрічаються приблизно з однаковою частотою у хлопчиків та дівчат. Латентний період триває 10-14 днів, до 21 дня при шигельозній інфекції. Клінічні прояви мають більшу схожість з урогенітальним артритом. Більш ніж 60% постентероколітичних реактивних артритів пов’язані з йєрсиніозною інфекцією.
Йєрсиніозна артропатія. Захворювання сезонне, спостерігається переважно в осінньо-зимовий період. Хвороба може розвиватися в будь-якому віці, але частіше за все захворюють діти до 4-х років, дівчата. Патогенетично відрізняють гостру фазу йєрсиніозної інфекції, яка включає в себе ентеральну фазу (проникання збудника, розвиток гастриту, ентериту, токсичної диспепсії) та фазу регіонарно-вогнищевих та загальних реакцій (розвиток ентероколіту, мезентеріального лімфоаденіту, термінального ілеїту).
Суглобовий синдром при йєрсиніозі розвивається у фазі пізньої імунної відповіді (вторинно-вогнищевих і алергічних проявів). Хвороба характеризується поліморфізмом клінічних прояв при схожості симптомів кишкового йєрсиніозу та псевдотуберкульозу. Інкубаційний період при обох формах складає від 4-5 до 18-19 днів. Клінічні форми йєрсиніозу: кишкова, абдомінальна, септична, суглобова та жовтянична. Основні симптоми хвороби пов’язані з ураженням кишечнику, розвитком гострого ентероколіту. У дітей можлива діарея з домішкою крові й слизу. У деяких хворих спостерігається клініка псевдоапендикулярного синдрому, обумовленого термінальним ілеїтом, запаленням брижових лімфатичних вузлів або невиразного больового синдрому. Поряд з кишковим синдромом характерними е майже постійні болі в м язах, поява поліміозиту, артралгії. Артрит розвивається приблизно у 20% пацієнтів, як правило, через 1-3 тижні після ентероколіту чи абдомінального синдрому, може розвиватися водночас із ентероколітом, передувати йому за 1-2 дні. Має своєрідну клінічну картину. Найбільш характерним є гострий початок і подальший перебіг суглобового синдрому з відносно невеликою тривалістю моноартриту чи асиметричного олігоартриту переважно суглобів нижніх кінцівок, з можливим залученням до патологічного процесу великого пальця стопи, акроміоключичного та грудниноключичного суглобів. Можливе ураження променевозап’ясткового, ліктьових суглобів, дрібних суглобів кистей рук. Найважливішою ознакою ЙА є наявність теносиновітів і тендоперіоститів. Спостерігаються тендовагініти, у тому числі ахілового сухожилка, бурсити. Розвиток артриту супроводжується підвищенням температури тіла до 38°-39°С, уртикарним, макулопапульозним висипом на тулубі, кінцівках, часто в ділянці великих суглобів. У 18-20% хворих діагностується вузлувата еритема з локалізацією в ділянці гомілок, яка характеризується доброякісним перебігом з повним зворотним розвитком протягом 2-3 тижнів. При затяжному перебігу хвороби спостерігаються: ураження п’ястково-фалангового суглобу І пальця кисті, утягнення до патологічного процесу крижовоклубових зчленувань, рідко кульшових суглобів. Рентгенологічні зміни несуттєві – ущільнення навколосуглобових м’яких тканин, помірний остеопороз епіфізів кісток, що складають суглоб. Перебігу ЙА притаманні схильність до зникнення проявів артриту та їхнє поновлення при новому загостренні, швидке з невеликими інтервалами залучення нових суглобів. При хронічних формах йєрсиніозної артропатії поряд з асиметричним олігоартритом зустрічаються й поліартикулярні форми з двобічним ураженням суглобів верхніх і нижніх кінцівок. Ерозивний процес малохарактерний.
Інші прояви йєрсиніозу. Респіраторний синдром є більш характерним для псевдотуберкульозу, але може спостерігатися й при кишковому йєрсиніозі. Клінічними проявами є біль у горлі, гіперемія слизових оболонок м якого піднебіння, дуг і мигдаликів, ознаки вираженого фарингіту. Катаральні прояви можуть бути значними, іноді вони стають єдиним симптомом хвороби. При кишковому йєрсиніозі описана лакунарна ангіна.
У 5-25% хворих уражується серцево-судинна система, розвивається кардит, частіше міокардит, міоперикардит. Можливий одночасний розвиток адгезивного плевриту й перикардиту. Ураження ендокарду, клапанів серця не характерне. У 10-15% хворих спостерігається гепатоспленомегалія, реактивний гепатит. Про залученні нирок до патологічного процесу свідчить поява протеїнурії, мікрогематурії, піурії; гломерулонефрит розвивається у 5-10% хворих. Можливе ураження очей – у вигляді кон’юнктивіту, увеїту, панофтальміту. При йєрсиніозній артропатії описано розвиток синдрому Рейтера – уретроокулосиновіального синдрому. Вісцерити, лімфоаденопатія, поліміозит, полірадикулоневрит є характерними для тяжкого перебігу йєрсиніозу з генералізованими проявами. При септичній формі (у 4% хворих) можливий розвиток гнійного артриту, остеомієліту, геморагічної екзантеми, пневмонії.
Терапія йєрсиніозної артропатії. При псевдотуберкульозі, кишковому йєрсиніозі багато сучасних антибіотиків малоефективні (тетрацикліни) або зовсім неефективні (цефалоспорини). Дія антибіотиків обмежена можливістю внутрішньоклітинного персистування збудника, їхня рання відміна може привести до антибіотикостійкості, формування хронічних форм псевдотуберкульозу. Необхідна тривала цілеспрямована терапія. Препаратами вибору можуть бути:
Аміноглікозиди – гентаміцину сульфат в/м з розрахунку 3-4 мг/кг/добу за 2-3 прийоми. Курс терапії 7-10 днів. Протипоказаний при ураженні нирок. Можна використовувати амікацин, нетилміцин.
Левоміцетини –
а) левоміцетину сукцинат в/м з розрахунку дітям до 1 року – 25мг/кг/добу; старшим за 1 рік – 50мг/кг/добу; максимальна доза – 2г/добу. Вводиться в/м 2 рази на день з інтервалом у 12 годин. Курс 7-10-14 днів;
б) левоміцетин реr os призначається з розрахунку дітям до 3-х років 10-15мг/кг/добу; дітям 3-8 років – 0,15-0,2г разова доза; старшим за 8 років – 0,2-0,Зг разова доза 3-4 рази на день курсом 7-10 днів, при необхідності до двох тижнів.
Препарати резерву з групи хінолонів – офлоксацин (таривід, заноцин) 0,2-0,4г 2 рази на добу, протягом 7-10 днів.
Антибактеріальна терапія проводиться не менше 3 тижнів паралельно з НПВП – диклофенак Na, диклобрю, індометацин, німесулід (найз), яка призначається до повної регресії суглобового синдрому, нормалізації лабораторних показників біологічної активності процесу. Призначення хінолінових похідних (плаквеніл, делагіл), як і при урогенітальних артритах, виправдано лише при хронізації процесу. Показанням для призначення ГКС є системні прояви захворювання, прогресування артриту. Кращим є преднізолон з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу реr os за 2-3 прийоми в ранкові години (7-10 година). Після досягнення клінічного ефекту й купування активності запального процесу проводиться поступова відміна препарату з розрахунку 2,5мг кожні 3-5 днів.
Дизентерійний артрит. Дизентерійний артрит спостерігається рідко – у 1 -2% хворих на дизентерію. Тригерний фактор – Shigella Flexneri. Латентний період – 7-12 днів від початку захворювання. Можливі артралгії, скороминучий артрит під час розпалу клінічних проявів ентероколіту (діарея, лихоманка), які тривають від 48 до 72 годин. Як правило, уражується від 2 до 4 суглобів нижніх кінцівок – колінні, гомілковостопні, плюснофалангові та міжфалангові суглоби стоп. Чітко виражений ексудативний компонент запалення. Артрит не мігруючий, триває від кількох тижнів до 3-4 місяців, можливий розвиток уретроокулосиновіального синдрому. При хронічному перебігу до патологічного процесу залучаються до п’яти та більше суглобів, розвивається поліартрит, подібний до ревматоїдного. Рентгенографічне у решти хворих виявляється сакроілеїт, який перебігає субклінічно. Синовіальна рідина стерильна. Діагноз ґрунтується на хронологічному зв’язку суглобових проявів з кишковою інфекцією, даних серологічного дослідження – визначення антитіл до Shigella Flexneri, серотипи 2 та 2а у синовіальній рідині та крові. Біохімічні показники не специфічні. Ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла не визначаються. Підвищені ШОЕ, білки гострої фази запалення.
Терапія:
1) антибактеріальна спрямованої дії при збереженні клінічних проявів ентероколіту до моменту розвитку артриту;
2) нестероїдна протизапальна, подібна до такої ж при йєрсиніозному артриті.
Кінець артриту – цілковита регресія суглобового синдрому з поновленням функції суглобу незалежно від варіанту перебігу (хронічний перебіг 1-2 роки). Рецидиви не характерні.
Сальмонельозний артрит
Тригерний фактор – Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis. Артрит розвивається у 2-7,5% хворих на сальмонельоз, переважно носіїв антигену НLА-В27 (більше 80%), через 1-2 тижні після затихання клінічних проявів ентероколіту. Запалення суглобів супроводжується підвищенням температури тіла, переважно уражуються суглоби нижніх кінцівок, виражений ексудативний компонент запалення. Тривалість артриту 2-3 тижні, іноді до 3 місяців. Рентгенологічне ознаки кістково-хрящової деструкції не визначаються. У решти хворих розвивається синдром Рейтера. Оскільки сальмонельозна інфекція може бути причиною розвитку остеомієліту і септичного артриту нарівні з реактивним артритом, обов’язковим є дослідження синовіальної рідини на стерильність, особливо при моноартриті. Нестероїдна протизапальна терапія дає швидкий позитивний результат. Артрит не рецидивує.
Артрити після носоглоткової інфекції.
Запалення суглобів на тлі ГРЗ або через 1-2-4 тижні після перенесеного гострого респіраторного захворювання. Тригерні фактори – стрептокок групи А і С – неспецифічна інфекція верхніх дихальних шляхів.
Постстрептококовий реактивний артрит. Постстрептококовий реактивний артрит є відповідним до описаного в 1962 р. А.І.Нестеровим інфекційно-алергічного поліартриту – цілком зворотній поліартрит, який не супроводжується ураженням серця або інших внутрішніх органів; хронологічно пов’язаний з вогнищевою інфекцією (особливо тонзилогенною), підвищенням титрів антистрептолізину-О (ТАСЛ-О).
Відмінності від ревматичної лихоманки в характеристиці артропатії:
відсутність летючості ураження;
утягнення до патологічного процесу дрібних суглобів нарівні з великими (суглоби кисті, колінні, гомілковостоґіні та ін.);
часто моно-, олігоартрити;
можливі поліартрити з утягненням шийного відділу хребта;
тривалість артриту від семи днів до місяця та більше; лабораторні зсуви не виражені;
Т-АСЛ-О підвищений;
хронічні вогнища інфекції в носоглотці (аденоїди, синусит, хронічний тонзиліт);
негативність за НLА-В27;
скупчення ревматичних захворювань у сім’ях хворих на РеА після носоглоткової інфекції пов’язане з НLА-В21.
Рецидивуючий перебіг артриту у близько половини хворих (у 44%). Рецидиви, як правило, одноразові, перебігають легше, ніж артрит на початку захворювання, розвиваються через 6 міс.-1 рік-1,5 року, частіше у дітей з поліартритом у анамнезі й тривалого суглобового синдрому 3-4 тижня.
Терапія.
1) Етіотропна (антибактеріальна).
Феноксиметилпеніцилін (Апофен, Вегацилін) – у суспензії й таблетованій формі. Дітям від 1 року до 6 років – 15-30 мг/кг/добу; 6-12 років – 10-12 мг/кг/добу; старшим за 12 років – 0,5-1,0 на добу; добову дозу дають за 4 прийоми за 30 хв. перед їжею;
феноксиметилпеніцилін-бензотин (Оспен) – призначається у віці від 1 року до 6 років по 2,5 мл; від 6 до 12 років – по 5 мл; дітям старшим за 12 років – 10 мл – 3 рази на день.
Амоксицилін (оспамокс, флемоксин, упсамокс, амоксицилін). Знищується β-лактамазами. Форма випуску – таб. по 0,25; 0,5; 0,75 г; капсули – 0,25; 0,5 г; суспензія – по 0,125; 0,25 г у 5 мл. Дітям призначається в дозі 0,125-0,25 г 3 рази на добу.
Амоксиклав (амоксицилін+клавулонова кислота), Клавоцин, Аугментин. Стійкі до β-лактамазів. Дітям старшим за 14 років – 0,5 3 рази на день. Дітям молодшого віку – суспензія форте (у 5 мл – 0,125 і 0,25 г). Курс терапії 5-7 днів (лише після визначення чутливості до них). За утрудненням диференційної діагностики з ревматичною атакою рекомендоване протягом року застосування біцилінопрофілактики: Ретарпен дітям до 7 років – 600 000 ОД в/м 1 раз у 3 тижні; дітям старшим за 8 років – 1 200 000 ОД в/м 1 раз у 4 тижні.
2) Нестероїдна протизапальна терапія - диклофенак Na, індометацин, ібупрофен, німесулід, апромакс та ін. Курс терапії, як правило, 3-4 тижні, до повної регресії суглобового синдрому, нормалізаціїї лабораторних показників активності процесу.
Транзиторний синовіт при неспецифічній інфекції. З неспецифічною інфекцією верхніх дихальних шляхів є часто взіємопов’язаним скороминучий синовіт кульшового суглобу – ідіопатичне на даний час захворювання. Зустрічається, як правило, у хлопчиків (70%) за віком від 3-х до 10 років, рідше у дівчат. Клінічно проявляється раптово виникненим болем у кульшовому суглобі, що ірадіює в стегно й коліно. Можливе поступове наростання больового синдрому, який почався поволі. Двобічне ураження спостерігається рідко (у 4% хворих). Порушується внутрішня ротація стегна, нога в стані відведення, зігнута в колінному суглобі. На рентгенограмі кульшового суглоба виявляється помірне розширення суглобової щілини, латеральне зміщення головки стегна – за наявності випоту в порожнині суглоба. Дані зміни виявляються й за допомогою ультразвукового дослідження. При виявленні випоту в порожнині суглоба (УЗ-дослідження) необхідна пункція його з аспірацією й дослідження синовіальної рідини з метою виключення бактеріемії, сепсису. При транзиторному артриті синовіальна рідина в нормі, або визначається помірний цитоз, тиск підвищений. Тривалість кокситу 7-10 днів. Провідні ознаки – біль, обмеження функції, фіксована позиція ноги, порушення ходи.
Терапія – медикаментозна нестероїдна протизапальна (диклофенак Na, індометацин, ібупрофен, німесулід та ін.), ліжковий режим протягом 1-2 тижнів з фіксацією ноги під 45°, зігнутій в колінному суглобі з метою зменшення інтракапсулярного тиску.
Кінець артриту: видужання з повним поновленням функції кульшового суглобу в більшості випадків; рецидиви кокситу, що протікає з помірною загальною температурною реакцією; у 1,5% надалі розвивається хвороба Пертеса, остеоартроз, соха magna.
Клінічні прояви хвороби гетерогенні, залежать від тригерного фактору, початкової реактивності організму, а також від генетичної структури системи НLА. Персистування бактеріального збудника в макроорганізмі можливо є однією з причин рецидивування артриту.
В лікуванні реактивних артритів велике значення має своєчасне використання етіотропних (антибактеріальних) та протизапальних (нестероїдних) препаратів.
ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Баранова А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология.-М.: «Медицина».-2002.-336с. -ил.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
Беляява Л.М. Детская кардиология и ревматология: практическое руководство/ под общей редакцией Беляевой Л.М.: М.:ООО «Медицинское информационное агенство»-2011.-584с.:ил
Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія.- Київ.-2009.-192 с.
Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
Мутафьян О.А. Детская кардиология:руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа.-2008.-504с.:ил
Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕДпресс, 2001. - 352 с.
Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Додаткова література
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы).-Элита.:ЗАОР «НПП«Джангар».-2008.-400 с.
Геппе Н.А. руководство по детской ревматологии// Геппе Н.А., Подчерняява Н.С., Лыскина Г.А. М.: «ГЭОТАР-Медиа».-2011.-720с:ил.
Геппе Н.А. Сложный больной в практике педиатра ревматолога//Геппе Н.А., Рябова Т.В. М.: ООО «Медицинское информационное агенство».-2008.-320.-с.:ил
Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.
Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.
Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.
А. ТЕСТИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
1. У дитини 8 років фебрильна лихоманка, яка супроводжується появою мілко плямистої висипки рожевого кольору на тулубі і кінцівках, припуханням міжфалангових суглобів китиць. Крім того, має місце "ранкова скутість", ознаки ексудативного перикардиту, збільшення периферійних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Яке захворювання у дитини необхідно запідозрити?
A. Ювенільний ревматоїдний артрит
B. Ревматизм
C. Остеомієліт, септична форма
D. Системне захворювання сполучної тканини
E. Інфекційно-алергічний поліартрит
2. У дівчинки 3 років з ревматичним захворюванням з’явились ознаки, які свідчать про ураження очей у вигляді увеїту. Для якого захворювання характерний розвиток увеїту?
A. Системний черовний вовчок
B. Ювенільний ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма
C. Ювенільний ревматоїдний артрит, переважно суглобова форма
D. Дерматоміозит
E. Системна склеродермія
3. В клініку поступив хлопчик 10 років з симптомами артриту і міокардиту, якому на підставі клінічного огляду поставлено попередній діагноз: ювенільний ревматоїдний артрит. Який симптом найбільш значний для діагностики цього захворювання?
A. Збільшення розмірів серця
B. Місцева гіперемія суглоба
C. Ураження великих суглобів
D.Ранкова скутість рухів в суглобах
E. Збільшення частоти серцевих скорочень
4. У дівчинки 12 років протягом 2-х місяців відмічається періодичне підвищення температури тіла до 39ºС, веретеноподібна припухлість міжфалангових суглобів та біль у верхній частині грудини і шиї, скутість зранку. Найбільш вірогідний діагноз?
A. Остеоартрит
B. Ревматизм
C. Токсичний сіновіїт
D. Септичний артрит
E. Ювенільний ревматоідний артрит
5. У дитини 10 рокiв скарги на бiль i припухлiсть правого i лiвого колiнних суглобiв, через два днi вiдмiчена бiль i припухлiсть гомiлковоступневих суглобiв, кільцеподібна висипка, пiдвищена температура тiла. Бiль в суглобах виникла одразу пiсля ГРВI. t тiла 38ºС. Обидва колiннi i гомiлковоступневi суглоби набряклi, гiперемованi. Межi серця не розширенi. Серцевий поштовх локалiзований. Тони серця незмiненi, функцiонального характеру систолiчний шум на верхiвцi серця . Поставити попередній дiагноз.
A. Ревматизм, ревматичний мiокардит, полiартрит
B. Постінфекційна артропатія
C. Ювенiльний ревматоiдний артрит
D. Синдром Стіла
E. Хвороба Рейтера
6. Дівчинка 14 років протягом 2 років страждає ревматоїдним артритом. Двічі в періоді загострення одержувала курси нестероїдної протизапальної терапії, які не дали позитивного результату. Вкажіть препарат вибору при лікуванні хворої:
A. Антибіотик
B. Ортофен
C. Вольтарен
D. Преднізолон.
E. Індометацин
7. У 12-річної дівчинки, яка хворіє на ювенільний ревматоїдний артрит з 7 років, хвороба перебігає як олігоартрит І типу. При офтальмологічному обстеженні у дитини виявлений іридоцикліт, в зв`язку з чим призначені місцеві стероїдні препарати. Терапія ними впродовж 3 місяців була неефективною. Яку лікувальну тактику Ви оберете?
A. Призначення хлорохіну чи гідроксихлорохіну
B. Продовжити місцеву стероїдну терапію
C. Призначення аспірину у масимальній дозі
D. Призначення препаратів золота
E. Призначення системних кортикостероїдів
8. У хворого хлопчика 13 років, скарги на біль та набряк гомілковоступневих суглобів, різі та часті сечовиділення, почервоніння кон’юнктиви очей. Ваш попередній діагноз?
A. Хвороба Рейтера.
B. Ювенійльний ревматоїдний артрит.
C. Інфекційно-алергічний поліартрит.
D. Системний черевний вовчок.
E. Ревматизм
9. Дитині 4 роки. Хворіє протягом 3 тижнів. Захворіла гостро з підйому температури до 39ºС. Протягом доби температура змінювалась на 2-2,5ºС, зниження супроводжувалось проливним потом. Періодично з’являвся рожевий висип різної форми та локалізації. Боліли та набрякали суглоби (колінні, гомілковоступні, променевозап’ястні), дитина не спиралась на ноги, не могла брати предмети. Об’єктивно: температура 39ºС, печінка +3см, селезінка +2см, пальпуються всі групи лімфовузлів. Гомілковоступневі суглоби набряклі, болючі, контури їх зглажені. Аналіз крові: Нв 112 г/л, ер. 3,9*1012/л, лейкоцити 12,9*109/л, е6%, п1%, с48%, л35%, м10%. ШОЕ 54 мм/год. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
A. ревматизм
B. системний червоний вовчак
C. реактивний артрит
D. ЮРА
E. сепсис
10. Для синдрому Стілла найбільш характерно:
A. Гострий початок
B. Лихоманка
C. Ранній поліартрит
D. Гепатолієнальний синдром
E. Все вказане вірне
11. Синдром Рейтера включає:
A. Поліартрит, уретрит, ураження очей
B. Уретрит, дерматит, міокардит
C. Системні ураження, увеїт
D. Хорея, артрит, міокардит
E. Гепатит, поліартрит, міокардит
12. Який ступінь активності ювенільного ревматоїдного артриту є абсолютним протипоказом для масажу уражених суглобів і м’язів?
A. Активність І ступеню
B. Активність ІІ ступеню
C. Активність ІІІ ступеню
D. Активність ІV ступеню
E. Активність процесу при ЮРА не є протипоказом до проведення масажу суглобів і м’язів
13. При ЮРА типові усі ураження очей, окрім:
A. Ірит
B. Увеїт
C. Іридоцикліт
D. Катаракта
E. Кон’юнктивіт
14. Дитині 13 років з суглобовою формою ЮРА, мінімальною активністю, показані усі препарати, окрім:
A. Ортофен
B. Місцева терапія (НПЗП на гелевій основі)
C. Делагіл
D. Преднізолон перорально
E. Електрофорез з лідазою
15. Для дебюту алергосептичного варіанту ЮРА типові усі симптоми, окрім:
A. Тривала фебрильна температура
B. Поліартралгії
C. Деформація суглобів
D. Алергічний висип
E. Лімфаденопатія
16. Діагностичними критеріями ЮРА є усі, окрім:
A. Артрит більше 3 тижнів
B. Ранкова скутість суглобів
C. Ураження шийного відділу хребта
D.Остеоліз нігтьових фаланг
E. Остеопороз кісток
17. Вказати основний діагностичний критерій ЮРА:
A. Поліартралгії
B. Артрит тривалістю більше 3 тижнів
C. Тривалий субфебрилітет
D. Прискорена ШОЕ
E. Нейтрофільний лейкоцитоз
18.Препаратами вибору для етіотропної терапії при реактивних артритах, обумовлених хламідіями у дітей молодшого віку є:
A. Група пеніцилінів
B. Аміноглікозиди
C. Меропенеми
D. Макроліди
E. Карбапенеми
19.Препаратами вибору для етіотропної терапії при реактивних артритах, обумовлених хламідіями у дітей старшого віку є:
A. Група пеніцилінів
B. Фторхінолони
C. Меропенеми
D. Карбапенеми
E. Аміноглікозиди
20.Маркером спадкової схильності при реактивних артритах є:
A. HLA-B27
B. HLA B8-DR3
C. HLA-DR5
D. HLA-DRW3
E. HLA-A11
Б. ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
Задача №1
Хлопчик, 5 років, скаржиться на біль в променево-зап’ястковому суглобі, колінних, гомілково-ступневих суглобах. Захворів гостро, 2 роки тому назад: підвищилась температура, з’явився біль і набряк в правому гомілково-ступневому суглобі, через місяць – набряк лівого гомілково-ступневого суглобу, через 3 місяці – обох колінних і променево-зап’ясткових суглобів.
При огляді виявлена атрофія м’язів верхніх та нижніх кінцівок, мікрополіаденія. Уражені суглоби деформовані, рухи обмежені, особливо вранці. Зміни з боку інших органів та систем не виявлені.
Гемограма: ШОЕ 45мм/год, еритроцити 3,2 Т/л, лейкоцити 7,4 Г/л, п1%, с70%, л20%, м9%. СРБ – 2+. Сіалові кислоти – 0,340. Ревматоїдний фактор – негативний. Білкові фракції – альбуміни 50,1%, глобуліни α1 6,3%, α2 9,6%, β 17,3%, γ 24,8%.
Рентгенограма гомілково-ступневих суглобів: звуження суглобової щілини, одиничні узури суглобової поверхні, остеопороз.
Завдання:
Виділити основний клінічний синдром.
Провести диференційну діагностику.
Поставити діагнозю
Скласти план обстеження.
Скласти план лікування.
Задача №2
Дівчинка 8 років, хворіє ЮРА протягом останніх трьох років. Останні 7 місяців лікування несистематичне, порушення графіку прийому призначених препаратів. Скаржиться на обмеження рухів в колінних та ліктьових суглобах, ранкову скутість більше 1 години. Періодично має місце підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
При огляді відмічається відставання в фізичному розвитку, має місце формування контрактур в названих уражених суглобах. Консультативний огляд окуліста – незначно виражені ознаки увеїту.
Гемограма: ШОЕ 35мм/год, еритроцити 3,5 Т/л, лейкоцити 6,2 Г/л, п3%, с67%, л26%, м3%. СРБ – 1+. Сіалові кислоти – 0,380. Ревматоїдний фактор – негативний. Білкові фракції – альбуміни 50,1%, глобуліни α1 5,1%, α2 10,8%, β 17,1%, γ 16,9%.
Рентгенограма уражених суглобів: відмічається звуження суглобових щілин, поширений остеопороз, наявні узури, виражена кістково-хрящова деструкція, системне порушення росту кісток.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №3
У хлопчика 8 років відмічається підвищення температури до фебрильних цифр, поява мілкоплямистого висипу рожевого кольору на тулубі і кінцівках, припуханням міжфалангових суглобів кистей та їх "ранкова скутість". З анамнезу відомо, що протягом 3 тижнів до появи вищезазначених симптомів відмічалась поліартралгія та рецидивував висип. Дитина не обстежувалась і не лікувалась.
При огляді хворого відмічаються ознаки ексудативного перикардиту, збільшення периферійних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Відмічається ураження крупних, середніх та мілких суглобів верхніх та нижніх кінцівок різного ступеня вираженості.
В аналізі крові відмічається анемія, диспротеїнемія, виражені гострофазові показники запалення. Також є позитивним ревматоїдний фактор (титр його високий).
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №4
Хворому 11 років, впродовж 2 років турбують обмеження рухів та “ранкова скутість” в проксимальних міжфалангових суглобах обох китиць та в променево-зап’ястних суглобах. Скарги на відчуття «піску в очах».
Об’єктивно: виражена атрофія периартикулярних м’язів, обмеження амплітуди рухів, конфігурація китиць набуває вигляду “ластів моржа”. При огляді очей посилений судинний малюнок, зміна форми зіниці за рахунок сінехій – погана зінична реакція на світло.
Обстеження: загальний аналiз кровi: Ер. 4,4 Т/л, Hb 110 г/л, КП 1,0, Л. 11,6 Г/л, е4%, п12%, с67%, л13%, м4%. ШОЕ 36 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоїд 0,320 ОД, ТАСЛО 66 МЕ, СРБ ++, РФ +.
Рентгенологічно епіфізарний остеопороз, звуження суглобових щілин, поодинокі кісткові узури суглобових поверхонь.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №5
Хлопчик 9 років, занедужав гостро. Температура тіла підвищилась до 39-39,5°С, на шкірі тулуба з'явився розеольозний висип до 3-5 мм у діаметрі. Пальпуються пахвові, пахвинні, кубітальні, підщелепні групи лімфовузлів – до 1см в діаметрі, щільні. Зів чистий. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, частота – 24 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні.. Частота серцевих скорочень 100 за хвилину. Печінка виступає на 3см з-під правої реберної дуги, селезінка – на 1,5см. Зір та слух без порушень. Неврологічної симптоматики немає. Сечовипускання вільне. Випорожнення без порушень.
При огляді суглоби збільшені в об’ємі, відмічається болючість та обмеження рухів у колінних, ліктьових, променево-зап’ясткових, гомілково-стопних суглобах, шкіра над ними не гіперемована, злегка пігментована. Відзначається болючість при пальпації плеснових та п'ястково-фалангових суглобів.
Гемограма: Нв 105 г/л, Ер. 3,2 Т/л, Л. 9,0 Г/л, п2%, с37%, е1%, м9%, л51%, ШОЕ 60 мм/год.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №6
Хлопчик 14 років, поступив у стаціонар зі скаргами на болі в ділянці колінних, гомілково-стопних, променево-зап’ясткових і кульшових суглобів, порушення рухів у вказаних суглобах, ранкову скутість у першій половині дня, підвищення температури до 38,5ºС.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 4,5 Т/л, Hb 110 г/л, КП 0,9, Л. 14 Г/л, е4%, п18%, с67%, л10%, м2%. ШОЕ 46 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА- ,320 ОД, ДФА 0,280 ОД, серомукоiд 0,420 ОД, ТАСЛО 66 МЕ, СРБ (+++), тест Ваалера-Роузе 1:128.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість сл.мутна, реакція сл.кисла, ПВ 1022, цукор не виявлено, білок 0,66‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 8-10 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 2-3 в п/з, солі відсутні.
Радіоізотопна ренографія: помірне сповільнення екскреції препарату з обох сторін
Рентгенологічно виявлено поширений остеопороз, ущільнення периартукулярних тканан, звуження суглобових щілин, поодинокі кісткові узури суглобових поверхонь.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №7
Хворий В, 15 років, поступив зі скаргами на болі у променево-зап’ясткових та п’ястно-фалангових суглобах, відчуття скутості рухів після нічного сну. З анамнезу відомо, що болі в суглобах виникли 3 місяці тому, після перенесеної правобічної полісегментарної пневмонії. Крім цього, протягом вказаного періоду періодично турбували болі у м’язах верхніх кінцівок, пітливість, відчуття загальної слабкості, немотивоване підвищення температури тіла до субфебрилльний цифр. За медичною допомогою не звертався, лікувався самостійно з застосуванням місцево препарату «Диклак-гель» без особливого ефекту, що і стало причиною звернення.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, бліді. Пальпуються мілкі підщелепні лімфовузли, рухливі, безболісні. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 22 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні. ЧСС 82 за хвилину. Печінка не виступає з-під правої реберної дуги, селезінка не збільшена. При огляді суглоби дещо збільшені в об’ємі, відмічається болючість при рухах у променево-зап’ясткових та п’ястно-фалангових суглобах, шкіра над ними не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 4,2 Т/л, Hb 105 г/л, КП 0,9, Л. 10Г/л, е4%, п10%, с67%, л15%, м8%. ШОЕ 23 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоiд 0,120 ОД, СРБ (+), тест Ваалера-Роузе-негативний.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,033‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Рентгенологічно виявлено епіфізарний остеопороз.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №8
Хлопчик 17 років, хворіє 4 добу. Захворювання розпочалося з підвищення температури тіла до 38,5 С, появи світлобоязні, гнійних виділень з обох очей. Лікувався очними краплями «Офтадек». На наступний день виник біль при сечовипусканні, сеча стала мутною, з’явився набряк лівого колінного суглобу.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра блідо-рожева, чиста. Явища гнійного кон’юктивіту обох очей. Пальпуються задньошийні та підщелепні групи лімфатичних вузлів, розмірами до 1 см, рухливі, безболісні. Перкуторно межі серця не розширені, верхівковий поштовх локалізований. Тони серця чисті, ритмічні, середньої гучності, частота 82 за хвилину. Аускультативно дихання везикулярне, хрипи відсутні. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання болюче. Лівий колінний суглоб збільшений за рахунок набряку періартикулярних тканин, шкіра над ним тепла, не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер. 5,2 Т/л, Hb 135 г/л, КП 0,9, Л. 10 Г/л, е2%, п5%, с62%, л25%, м5% ШОЕ 23 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,066‰, лейкоцити 30-40 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлені.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №9
Дівчинка 16 років, хворіє 5 добу. Скарги на виражені болі у правому гомілково-стопному та плесно-фалангових суглобах, підвищення температури тіла до 38,0ºС, болюче сечовипускання. З анамнезу відомо, що близько тижня тому спостерігались явища гнійного кон’юктивіту, звернулась за допомогою до окуліста за місцем проживання, було призначено очні краплі « Флоксал», після 3 днів лікування явища кон’юктивіту минули, але через 2 доби виникли вищевказані скарги.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра блідо-рожева, чиста. Пальпуються підщелепні лімфатични вузли, розмірами до 1 см, рухливі, безболісні. Перкуторно межі серця не розширені, верхівковий поштовх локалізований. Тони серця чисті, ритмічні, середньої гучності, частота 76 за хвилину. Аускультативно дихання везикулярне, хрипи відсутні. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання болюче. Правий гомілково-стопний та плесно-фалангові суглоби збільшені, відмічається «сосископодібна» припухлість пальців правої стопи, локально температура шкіри підвищена, шкіра помірно гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер.4,2 Т/л, Hb 125 г/л, КП 0,9, Л. 16 Г/л, е2%, п10%, с62%, л20%, м5%. ШОЕ 33 мм/год.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,066‰, лейкоцити покривають все п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
Задача №10
Дівчинка 8 років, поступила зі скаргами на болі у правому колінному суглобі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. З анамнезу відомо, що дитина часто хворіє респіраторними інфекціями, 3 тижні тому перехворіла на правобічну полісегментарну пневмонію.
Об’єктивно: правильної тілобудови. Шкіра та видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожевого кольору. Пальпуються мілкі підщелепні лімфовузли, рухливі, безболісні. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД 26 за хвилину. Тони серця ритмічні, чисті, звучні. ЧСС 92 за хвилину. Печінка не виступає з-під правої реберної дуги, селезінка не збільшена. При огляді правий колінний суглоб дещо збільшений в об’ємі за рахунок набряку периартикулярних тканин, активні та пасивні рухи обмежені за рахунок болючості, шкіра над ним не гіперемована.
Обстеження: Загальний аналiз кровi: Ер.3,6 Т/л, Hb 105 г/л, КП 0,9, Л. 12 Г/л, е1%, п8%, с67%, л16%, м8% ШОЕ 20 мм/год.
Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0,220 ОД, ДФА 0,210 ОД, серомукоїд 0,120 ОД, СРБ (+), тест Ваалера-Роузе-негативний, титр ТАСЛ-О – негативний.
Загальний аналіз сечі: колір с/ж, прозорість повна, реакція сл.кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок 0,033‰, лейкоцити 5-6 п/з, еритроцити 1-2 в п/з, епітелій 1-3 в п/з, циліндри гіалінові 0-1 в п/з., солі не виявлено.
Завдання:
1.Виділити основний клінічний синдром.
2.Провести диференційну діагностику.
3.Поставити діагнозю
4.Скласти план обстеження.
5.Скласти план лікування.
ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Баранова А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология.-М.: «Медицина».-2002.-336с. -ил.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
Беляява Л.М. Детская кардиология и ревматология: практическое руководство/ под общей редакцией Беляевой Л.М.: М.:ООО «Медицинское информационное агенство»-2011.-584с.:ил
Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія.- Київ.-2009.-192 с.
Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
Мутафьян О.А. Детская кардиология:руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа.-2008.-504с.:ил
Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.: МЕДпресс, 2001. - 352 с.
Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Додаткова література
Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
Белозеров Ю.М. Детская кардиология (наследственные синдромы).-Элита.:ЗАОР «НПП«Джангар».-2008.-400 с.
Геппе Н.А. руководство по детской ревматологии// Геппе Н.А., Подчерняява Н.С., Лыскина Г.А. М.: «ГЭОТАР-Медиа».-2011.-720с:ил.
Геппе Н.А. Сложный больной в практике педиатра ревматолога//Геппе Н.А., Рябова Т.В. М.: ООО «Медицинское информационное агенство».-2008.-320.-с.:ил
Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.
Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.
Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Учебное пособие. Спб.: «Элби-Спб», - 2004. – 101 с.