Ваготомия

Впервые двустороннюю ваготомию применил Экснер (1911) для лечения язвенной болезни желудка. В последующие годы (1912–1933) двусторонняя ваготомия повторялась различными авторами.

Широкое распространение стволовая ваготомия получила после работ Драгстедта (1943), который обосновал и применил ее в целях снижения кислотности и пептической активности желудочного сока. Однако стволовая ваготомия приводила к парасимпатической денервации органов брюшной полости, расширению желудка, застою в нем пищи, больные нуждались в длительных промываниях желудка. Застой пищи в желудке стимулировал вторую фазу секреции. По указанным причинам сам Драгстедт в 1946 г. наряду с ваготомией предложил проводить гастроэнтеростомию для дренирования желудка.

В 1947 г. Вайнберг предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой. Операция стала популярной и в различных модификациях применяется в настоящее время.

Для устранения неблагоприятных моментов денервации внутренних органов брюшной полости была предложена селективная ваготомия. Впервые ее выполнил Латерже в 1921 г. Широкое распространение она получила после работ Джаксона (1947), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что для предупреждения денервации внутренних органов брюшной полости передний блуждающий нерв необходимо пересекать ниже печеночной ветви, а задний блуждающий нерв – ниже чревной ветви. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Селективную ваготомию также сочетают с пилоропластикой.

Несмотря на достигнутые результаты, частым осложнением при ваготомии в сочетании с пилоропластикой является демпинг-синдром. В связи с этим шли дальнейшие поиски возможности ваготомии без пилоропластики. В 1968 г. Голле предложил проксимальную ваготомию (ваготомия обкладочных клеток, суперселективная ваготомия), при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,– ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует порционное освобождение желудка. Операция сложна в исполнении, требует четких знаний топографии блуждающих нервов и рН-метрического контроля.

Пилоропластика

Как правило, стволовая и селективная ваготомия проводятся в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями.

Способ Гейнеке – Микулича. Способ предложен Гей-неке в 1886 г. и независимо от него Микуличем в 1887 г. Операция впервые выполнена по поводу язвенного стеноза.

Техника операции заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны пилоруса на 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ может применяться при прободных и кровоточащих язвах. При этом язву иссекают и рану ушивают в поперечном направлении.

Способ Финнея (1902). Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом, как при способе Гейнеке – Микулича. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». Можно сначала наложить швы на заднюю губу анастомоза, сделать разрез на необходимую длину и закончить анастомоз обычным способом.

Способ Джаболея (1892). Применяют при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки осуществляют по Кохеру, затем накладывают гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.