Пенициллины

Антибиотики группы пенициллина - возможно, самые известные из всех - включают ряд ценных антибиотиков, которые при надлежащем использовании очень эффективны. Мировой объем продаж пенициллинов в 1988 г. составил 3 миллиарда долларов США [79]. В последние годы популярность набирает амоксициллин, сходный с ампициллином. Продажи ведущего фирменного препарата Амоксила (амоксициллина) выросли с 404 миллионов в 1988 г. до 436 миллионов долларов США в 1990 г.; а продажи Аугментина (комбинации амоксициллина и клавуланата) увеличились с 427 до 793 миллионов долларов США[80].

Как ампициллин, так и амоксициллин широко назначаются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевого тракта (таких как цистит) и других инфекциях. Часто они используются ненадлежащим образом - по неправильным показаниям, в неправильной дозировке и в течение неправильного периода времени. Зачастую они используются для заболеваний, которые лучше лечатся бензилпенициллином или пенициллином V [81].

В рекламном материале о продукте фирмы Smith Kline Эскайциллине (ампициллине), распространявшемся в 1989 г. в Бангладеш, утверждалось, что этот антибиотик действует "чрезвычайно успешно" против широкого круга инфекций. Цитировались исследования, которые, как утверждалось, показали уровень успешного лечения свыше 90% при респираторных инфекциях; 100% при цистите; 88% при брюшном тифе; 95% при гонорее; 86% при бактериальной дизентерии; и 88,4% при бактериальном энтерите. Увы, но цитируемые исследования относились соответственно к 1963, 1964, 1964, 1963, 1963 и 1967 годам - прошло уже от 22 до 25 лет. Это несколько противоречит формулировке в Кодексе фармацевтического маркетинга Международной Федерации ассоциаций фирм-изготовителей фармацевтических препаратов (IFPMA), в которой говорится, что предоставляемая фирмами информация "должна основываться на современной оценке всех имеющихся научных доказательств" [82].

Ни один препарат группы пенициллина не должен приниматься при тривиальных инфекциях или пациентами, у которых ранее была аллергическая реакция. Около 5-15% населения может быть аллергична к пенициллинам или цефалоспоринам [83].

Цефалоспорины

Родственные пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиками широкого спектра. Они произвольно классифицируются на "поколения" - согласно дате их появления, и по спектру их деятельности, особенно против грамотрицательных бактерий. Они похожи друг на друга по своим действиям и "имеются мало абсолютных показаний для их использования" [84].

Scripоценил мировой рынок цефалоспоринов в 1988 г. в 6,8 миллиардов долларов США[85]. Согласно сообщению Фроста и Салливана [Frost & Sullivan], объем европейского рынка цефалоспоринов в 1991 г. был равен 1,2 миллиарда долларов США[86]. Один исследователь утверждает, что в последнее время потребление цефалоспоринов "так резко возросло, что можно сравнить его с первоначальной реакцией на появление пенициллина. Устойчивые в цефалоспорину микроорганизмы, безусловно, будут продолжать процветать[87]."

Поколения цефалоспоринов ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные:цефалотин, цефазолин, цефапринПероральные:цефалексин, цефадроксил, цефрадин ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные:цефамандол, цефоницид, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефметазолПероральные:цефаклор, цефуроксим, аксетил ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные:моксалактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефоперазон, цефтазидимПероральные:цефиксим

Американская медицинская ассоциация [АМА] в 1980 г. заявила, что "очень активное продвижение [цефалоспоринов] и широкое терапевтическое применение непропорционально их значению в противоинфекционной терапии" [88]. Шесть лет спустя АМА высказала мнение, что хотя цефалоспорины в целом эффективны и широко используются, препараты первого и второго поколений обычно "не считаются антибиотиками первого выбора для лечения большинства инфекций, поскольку имеются равноэффективные и менее дорогие альтернативные средства". Что касается цефалоспоринов третьего поколения, "требуются дополнительные клинические исследования, чтобы показать, что они так же надежны, как уже проверенные терапевтические средства"[89]. В одном тщательном анализе делался вывод, что "опубликованные сообщения о клинических испытаниях не показали преимущества пероральных цефалоспоринов над менее дорогими альтернативными средствами в лечении большинства инфекций, при которых они показаны. Рекомендуется резервировать пероральные цефалоспорины, особенно более новые и дорогие, для терапии второй и третьей очереди, в случаях, когда амоксициллин, пенициллин V или TMP/SMX (котримоксазол) неэффективны или вызывают гиперчувствительные реакции[90]."

Большинство независимых рекомендаций сводятся к тому, что цефалоспорины следует использовать "только для строго определенных показаний. Чрезмерное использование способствует появлению резистентных микроорганизмов, и качественные, дорогие лекарства расходуются напрасно [91]." Поэтому "следует хранить ограниченные запасы этих средств, цефалоспоринов третьего поколения, а их использование должно жестко контролироваться, согласно политики в области антибиотиков"[92].

Они широко используются в хирургической практике, особенно для профилактики хирургических инфекций [93]. И это несмотря на мнение о том, что "цефалоспорины играют незначительную роль в качестве первоочередной терапии при хирургических госпитальных инфекциях"[94].

Они "не обязательно являются лекарствами выбора при какой-либо педиатрической инфекции", хотя они обеспечивают полезные альтернативы лечения во многих ситуациях. Общее правило педиатрической практики заключается в том, что "должны использоваться средства более узкого спектра и менее дорогие" [95].

АМА вторит этим словам, говоря об общем использовании цефотаксима (фирменное название - Клафоран), или других цефалоспоринов третьего поколения [96]. Она также подчеркивает, что "необходимы дополнительные клинические исследования, прежде чем можно будет дать конкретные рекомендации по использованию". Фирма Hoechst менее сдержанна в своих рекомендациях врачам в Таиланде использовать Клафоран, "когда вы должны быть правы с самого начала"[97]. Клафоран был ведущим лекарством Hoechst в 1984 г. с объемом продаж в 223 миллиона долларов США, что составляло около 10% общего оборота фирмы от продажи фармацевтических препаратов[98], и остался самым продаваемым лекарством фирмы с уровнем продаж в 400 миллионов долларов США в 1990 г.[99]и 8,5% общего фармацевтического оборота.

Реклама Glaxo в 1990 г. ее продукта Фортум (цефлазидим) в Пакистане была драматичной по своему обращению: "Нет времени для попытки, нет места для ошибки. Не делайте ошибок при серьезных инфекциях... Фортум действует хорошо - с самого начала." На заднем фоне рекламы был повторяющийся список 16 бактерий, в отношении которых лекарство было активно; однако повторяющиеся названия бактерий создавали впечатление, что этот антибиотик имел практически беспредельный спектр действия [100].

Реклама Glaxo Цепорекса (цефалексина) в QIMP, Пакистан, 1988-89 гг.

Другая реклама Glaxo в этом же издании подкрепляет идею о широком охвате и применении ее продукта Цепорекса (антибиотика цефалексина). В этой рекламе показаны соединенные руки младенца и старого человека, а заголовок гласит: "С ранних дней до осенних лет, антибиотик на все времена года - Цепорекс [101]." При таком продвижении неудивительно, что в медицинской литературе появляются заявления о том, что "цефалексин, безусловно, используется чрезмерно"[102].

Идея, которую пытаются донести эти фирмы, заключается в следующем: не ждите результатов лабораторных анализов на чувствительность. Продвижение такого рода поощряет то, что было определено как "закручивающийся в спираль эмпиризм" в медицине. Однако, как указывает врач в медицинском колледже Robert Wood Johnson в Нью-Джерси, США, "если врач не начинает срочную терапию антибиотиками у фебрильного, но устойчивого иммунокомпетентного пациента без опознаваемой инфекции, это почти никогда не является серьезной ошибкой, даже в присутствии скрытой бактериальной инфекции" [103].